ФАРМАТЕКА » Бисопролол – кардиоселективный бета-блокатор второго поколения в практике лечения артериальной гипертонии

История открытия

В 1948 году R. P. Ahlquist описал два функционально различных типа адренорецепторов – альфа и бета. В течение последующих 10 лет были известны только антагонисты альфа адренорецепторов. В 1958 году открыт дихлоизопреналин, совмещавший свойства агониста и антагониста бета-рецепторов. Он и ряд других последующих препаратов еще не подходили для клинического применения. И только 1962 году был синтезирован пропранолол (индерал), который открыл новую и яркую страницу в лечении сердечно-сосудистых заболеваний.

Нобелевскую премию по медицине в 1988 году получили J. Black, G. Elion, G. Hutchings за разработку новых принципов лекарственной терапии, в частности за обоснование применения бета-адреноблокаторов. Стоит отметить, что бета-адреноблокаторы разрабатывались как антиаритмическая группа препаратов, и их гипотензивный эффект оказался неожиданной клинической находкой.

Какой бета-блокатор лучше?

Все действие бисопролола «покоится на трех китах». Это гипотензивное действие, антиангинальное (противоишемическое) и антиаритмическое действие:

• Гипотензивное действие (понижение давления) связано со снижением сократимости и проводимости мышцы сердца, а также со снижением активности ренин – ангиотензин – альдостероновой системы;
• Антиаритмический эффект связан с угнетением проведения импульса в атриовентрикулярном узле.

Угнетение проведения импульса – это совсем неплохо, например, когда существуют тахиформы мерцательной аритмии. Именно снижение активности проводящих пучков и приводит к восстановлению нормального сердечного ритма.

• Антиангинальное действие заключается в том, что после урежения числа сердечных сокращений, после снижения силы одного выброса, миокард просто нуждается в меньшем количестве кислорода, а это означает, что при наличии ишемии миокарда существует меньшая вероятность развития приступа стенокардии, и тем более – инфаркта на фоне приема бисопролола.

Такая «озабоченность» бисопролола на сердечных эффектах не случайна. Ведь он и является кардиоселективным, а это значит, что на адренергические эффекты, которые находятся вне сердца, он практически никак не влияет. Он не вызывает бронхоспазм, не нарушает обмен сахара, как его более грубые предшественники. От чего помогает бисопролол, если облечь эффекты в конкретные показания?

Применение таблеток бисопролола показано при трех главных заболеваниях сердечно – сосудистой системы:

• Гипертонической болезни (состоянии повышенного давления, при котором исключены все остальные, симптоматические варианты);
• Стенокардии и ишемической болезни сердца (поэтому правильным является утверждение, что прием качественного бисопролола — это профилактика инфаркта);
• Хроническая сердечная недостаточность. Обычно при хсн бисопролол применяется вместе с другими препаратами, например, статинами или ингибиторами апф.

Принимать бисопролол можно только внутрь: препарат выпускается в таблетках. Бета – блокаторы просто не нуждаются в инъекционном выпуске (уколах). Бисопролол начинает оказывать действие через час, и оно продолжается в течение суток после приема одной таблетки.

Поэтому прием препарата должен быть ежедневным, желательно в одно и то же время. Врачи рекомендуют сделать это утром, до или после завтрака — просто, чтобы не забыть о приеме в течение дня. Связи с приемом пищи никакой нет, поскольку метаболизм средства не зависит от поступивших в организм белков, жиров и углеводов.

Выпускается бисопролол (например, оригинальный «Конкор») в следующей дозировке:

• таблетка 5 мг (0,005 г);
• таблетка 10 мг (0,01 г).

Начинать лечение в случае гипертонической болезни стоит с маленькой дозы, принимая раз в день. Максимально увеличить дозу можно в четыре раза, но постепенно. Максимальная суточная дозировка в этом случае (принятая так же, один раз в день) составит 20 мг. Такая же максимальная дозировка указана и для лечения стенокардии.

С назначением препарата при хронической сердечной недостаточности все немного сложнее. Предварительно лечащий врач – кардиолог должен убедиться, что ХСН протекает без ухудшения показателей сократимости миокарда (без прогрессирующих отеков), то есть — при стабильном состоянии.

Учитывая, что бисопролол при ХСН принимается совместно, например, с ингибиторами АПФ, с сартанами, например, «Валзом», или с диуретиками, то назначать его следует в гораздо меньших дозах, чем при лечении повышенного давления и стенокардии.

Если при гипертонии стартовая доза – 5 мг, то на начальном этапе лечения ХСН применяется «четвертушка» от этой таблетки или 1,25 мг ежедневно. И, только при хорошей переносимости препарата начинают повышать дозу ступенчато. Через 15 дней дозу удваивают, еще через 2 недели повышают до 3,75 мг, затем – до 5 мг ежедневно.

Доза 10 мг бисопролола в день является максимально возможной при лечении стабильной хронической сердечной недостаточности, а в практике кардиолога тщательно подобранную дозу приходится иногда снижать (например, при замене другого препарата в составе комплексной терапии).

• Бисопролол предназначен для длительной терапии, и не стоит верить тем «специалистам», которые советуют «попить недельку».

Замечание: пациенту с хронической сердечной недостаточностью, сразу же нужно определиться — какой из препаратов он будет принимать. Все дело в том, что аналоги оригинального бисопролола, особенно самые дешевые, имеют совсем разное действие.

Разные упаковки, принадлежащие к разным партиям, могут требовать повторного титрования дозы, а это нелегкий труд. Поэтому сразу рекомендовано остановиться на высококачественном оригинальном препарате. Менять один аналог на другой вообще не рекомендуется, но, если это необходимо — стоит этого всячески избегать именно при лечении бисопрололом хронической сердечной недостаточности.

Теперь вы точно знаете, какое действие оказывает бисопролол, и от чего эти таблетки. Но противопоказания обязательно нужно учитывать перед началом лечения. К ним относятся:

• аллергия на действующее вещество;
• острые состояния – острая сердечно – сосудистая недостаточность, протекающая с пониженным давлением, или декомпенсированная форма ХСН, когда вначале нужно добиться стабилизации путем применения диуретиков и сердечных гликозидов;
• кардиогенный шок;
• все виды блокад, протекающие с брадикардией и гипотензией;
• гипотония;
• тяжелая астма;
• выраженные расстройства периферического кровообращения (синдром и болезнь Рейно);
• высокий уровень адреналина (феохромоцитома);
• одновременный прием препаратов МАО (антидепрессанты, изониазид);
• возраст до 18 лет.

Есть целый ряд состояний, при которых препарат можно принимать, но с осторожностью – например, при псориазе, диабете, миастении и других заболеваниях, о которых обязательно нужно сообщить врачу.

При беременности принимать препарат можно в случае крайней необходимости, поскольку бета – блокаторы снижают плацентарный кровоток, и могут привести к внутриутробной гипоксии плода даже при кратковременном приеме.

Что касается побочного действия, то чаще всего эффекты возникают также «сердечные»: брадикардия, снижение давления, головокружение, наличие бронхоспазма у аллергиков и астматиков, тошнота. Чем выше дозировка, тем чаще возникает риск появления дозозависимых побочных эффектов.

Передозировка может привести к опасному коллаптоидному состоянию, которое характеризуется брадикардией, гипотонией, обморочным состоянием и падением уровня сахара крови.

Внимание!!! Особенно важно! Нельзя резко прерывать лечение, и отменять прием препарата. В этом случае, может развиться криз на отмену бисопролола, как на «Клофелин».

Бисопролол («Конкор») – один из самых широко копируемых и популярных препаратов. Так, аналоги бисопролола 5 мг можно найти в препаратах «Арител», «Бидоп», «Бипрол», «Бисомор», «Бисогамма», «Нипертен», «Корбис», общим числом более 20 препаратов.

Как известно, полная доказательная база и все необходимые исследования существует (для любых препаратов) в наилучшем виде для оригинального средства.

На сайте доказательного Общества по фармакотерапии представлено много испытаний и материалов, и, по данным председателя секции Российского общества кардиологов, проф. С. Марцевича, из 24 дженериков бисопролола, только 9 показали полную эквивалентность на практике. Остальные пользовались не терапевтической эквивалентностью, а биоэквивалентностью, которая и позволяет многим препаратам быть очень дешевыми и малоэффективными.

• При этом при рекламе и маркетинговых акциях применяются данные, взятые с оригинального препарата.

Поэтому, если вы держите в руках инструкцию по применению к двум разным дженерикам бисопролола, сравниваете цену, отзывы и выбираете, какой аналог предпочесть – подумайте о качестве, и возьмите оригинальный «Конкор». Стоимость оригинальной упаковки «Мерк» для «Никомед», Германия, в 30 таблеток (по 10 мг), то есть в средней терапевтической дозировке, составляет 300 рублей. Сумма в 10 рублей в день не такая высокая, если вести речь о здоровье.

Метки:давление препараты сердце

Механизм действия препаратов этой группы обусловлен их способностью блокировать бета-адренорецепторы сердечной мышцы и других тканей, вызывая ряд эффектов, являющихся составляющими механизма гипотензивного действия этих препаратов.

• Снижение сердечного выброса, частоты и силы сердечных сокращений, в результате чего уменьшается потребность миокарда в кислороде, увеличивается количество коллатералей и перераспределяется миокардиальный кровоток.
• Урежение сердечных сокращений. В связи с этим диастолы оптимизируют суммарный коронарный кровоток и поддерживают метаболизм поврежденного миокарда. Бета-адреноблокаторы, «защищая» миокард, способны уменьшать зону инфарктцирования и частоту осложнений инфаркта миокарда.
• Уменьшение общего периферического сопротивления путем снижения выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.
• Снижение высвобождения норадреналина из постганглионарных симпатических нервных волокон.
• Повышение выработки сосудорасширяющих факторов (простациклина, простагландина е2, оксид азота (II)).
• Снижение обратного всасывания ионов натрия в почках и чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного (сонного) синуса.
• Мембраностабилизирующее действие – уменьшение проницаемости мембран для ионов натрия и калия.

Наряду с гипотензивным бета-блокаторы обладают следующими действиями.

• Антиаритмическая активность, которая обусловлена угнетением ими действия катехоламинов, замедлением синусового ритма и снижением скорости проведения импульсов в предсердно-желудочковой перегородке.
• Антиангинальная активность – конкурентное блокирование бета-1 адренергических рецепторов миокарда и сосудов, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, артериального давления, а также к увеличению продолжительности диастолы, улучшению коронарного кровотока. В целом – к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде, как результат повышается толерантность к физическим нагрузкам, сокращаются периоды ишемии, снижается частота ангинозных приступов у больных со стенокардией напряжения и постинфакрктной стенокардии.
• Антиагрегантная способность – замедляют агрегацию тромбоцитов и стимулируют синтез простациклина в эндотелии сосудистой стенки, уменьшают вязкость крови.
• Антиоксидантная активность, которая проявляется ингибированием свободных жирных кислот из жировой ткани, вызванными катехоламинами. Уменьшается потребность в кислороде для дальнейшего метаболизма.
• Уменьшение венозного притока крови к сердцу и объема циркулирующей плазмы.
• Снижают секрецию инсулина путем угнетения гликогенолиза в печени.
• Оказывают седативное действие и увеличивают сократительную способность матки в период беременности.

Бета-блокаторы: противопоказания

• эссенциальная артериальная гипертензия;
• вторичная артериальная гипертензия;
• признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический тип гемодинамики);
• сопутствующая ИБС – стенокардия напряжения (курящим селективные бета-адреноблокаторы, некурящим – неселективные);
• перенесенный инфаркт вне зависимости от наличия стенокардии;
• нарушение ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия, тахикардия);
• субкомпенсированная сердечная недостаточность;
• гипертрофическая кардиомиопатия, субаортальный стеноз;
• пролапс митрального клапана;
• риск фибрилляции желудочка и внезапной смерти;
• артериальная гипертензия в предоперационный и послеоперационной период;
• бета-адреноблокаторы также назначаются при мигрени, гипертиреозе, алкогольной и наркоманической абстиненции.

Со стороны сердечнососудистой системы:

• брадикардия;
• атриовентрикулярная блокада 2-3 степени;
• артериальная гипотензия;
• острая сердечная недостаточность;
• кардиогенный шок;
• вазоспастическая стенокардия.

Со стороны других органов и систем:

• бронхиальная астма;
• хроническое обструктивное заболевание легких;
• стенозирующее заболевание периферических сосудов с ишемией конечностей в состоянии покоя.

Бета-блокаторы: побочные эффекты

• снижение частоты сердечных сокращений;
• замедление атриовентрикулярной проводимости;
• значительное снижение артериального давления;
• снижение фракции выброса.

• нарушения со стороны дыхательной системы (бронхоспазм, нарушение бронхиальной проходимости, обострение хронических заболеваний легких);
• периферическое сужение сосудов (синдром Рейно, холодные конечности, перемежающееся хромота);
• психоэмоциональные расстройства (слабость, сонливость, ухудшение памяти, эмоциональная лабильность, депрессия, острые психозы, нарушение сна, галлюцинации);
• гастроинтестинальные нарушения (тошнота, понос, боль в животе, запор, обострение язвенной болезни, колит);
• синдром отмены;
• нарушение углеводного и липидного обмена;
• мышечная слабость, непереносимость физических нагрузок;
• импотенция и снижение либидо;
• снижение функции почек за счет снижения перфузии;
• снижение продукции слезной жидкости, конъюнктивит;
• нарушения со стороны кожи (дерматит, экзантема, обострение псориаза);
• гипотрофия плода.

Синдром отмены бета-блокаторов

Внезапная отмена блокаторов бета-адренорецепторов после их продолжительного применения, особенно в высоких дозах, может вызвать явления, характерные для клинической картины нестабильной стенокардии, желудочковой тахикардии, инфаркта миокарда, а иногда и привести к внезапной смерти. Синдром отмены начинает проявляться через несколько дней (реже — через 2 нед.) после прекращения приема блокаторов бета-адренорецепторов.

Для предупреждения тяжелых последствий отмены этих препаратов необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• прекращать применение блокаторов бета-адренорецепторов постепенно, в течение 2 нед., по такой схеме: на 1-й день суточную дозу пропранолола снижают не более чем на 80 мг, на 5-й — на 40 мг, на 9-й — на 20 мг и на 13-й — на 10 мг;
• пациентам с ИБС во время и после отмены блокаторов бета-адренорецепторов следует ограничить физическую активность и при необходимости повысить дозу нитратов;
• лицам с ИБС, у которых планируется аортокоронарное шунтирование, блокаторы бета-адренорецепторов не отменяют до операции, за 2 ч до хирургического вмешательства назначают 1/2 суточной дозы, во время операции бета-адреноблокаторы не вводят, но в течение 2 сут. после нее назначают внутривенно.

---