21.10.2019     0
 

Ишемия по савельеву классификация


Симптомы

Выделяют
3 основные стадии заболевания:

  • ангиоспастическую
    (кратковременные спазмы сосудов концевых
    фаланг 2-5 пальцев кисти или 1-3 пальцев
    стопы; спазм быстро сменяется расширением
    сосудов с покраснением кожи, потеплением
    пальцев);

  • ангиопаралитическую
    (кисть и пальцы приобретают цианотичную
    окраску, отечность и пастозность
    пальцев);

  • трофопаралитическую
    (склонность к развитию панарициев и
    язв, очаги поверхностного некроза
    мягких тканей концевых фаланг, после
    отторжения — длительно незаживающие
    язвы).

Дифференциальный
диагноз проводится с облитерирующим
эндартериитом и
нарушениями кровообращения в конечности,
обусловленными сдавлением подключичной
артерии; в качестве заболеваний для
дифференциальной диагностики также
рассматриваются другие вазоспастические
патологии.

Диагностика острой ишемии при осмотре сосудистым хирургом

Классическая  картина острой ишемии определяется шестью симптомами:

  • Внезапная боль в ноге
  • Бледность кожных покровов
  • Отсутствие или дефицит движений в пораженной конечности
  • Отсутствие пульса на пораженной конечности
  • Снижение кожной чувствительности
  • Снижение кожной температуры

Боль может быть постоянной или при пассивных движениях пораженной конечности. При эмболической закупорке боль, как правило, бывает внезапной и очень интенсивной. При тромбозе интенсивность боли значительно меньше, иногда происходит прогрессирующее усиление перемежающейся хромоты.

1. Внезапная боль в ноге, ее похолодание, сокращение дистанции ходьбы. Если коллатеральные сосуды хорошие, ишемия может остановиться на этой стадии с развитием перемежающейся хромоты или критической ишемии. Чаще всего эта стадия наблюдается при тромбозе измененных артерий, если ранее просвет их был сужен и развилось коллатеральное кровообращение.

2. К вышеописанным симптомов присоединяется слабость в ноге, постепенно усугубляющаяся до паралича. Однако пассивные движения в пальцах и других суставах возможны.  Такие явления связаны с отмиранием нервных окончаний и блокадой проведения нервного импульса по нервам. Эта стадия ишемии является абсолютным показанием к экстренной операции, так как самостоятельное восстановление кровотока невозможно, а отсрочка с вмешательством приведет к гангрене.

3. Начинается гибель мышц, сначала возникают очаги мышечных некрозов, боль в мышцах, плотный отек голени. Затем наступает окоченение пальцев, голеностопного сустава, коленного сустава (мышечная контрактура). Мышцы гибнут полностью. При частичной гибели мышц после восстановления кровотока и длительного послеоперационного периода возможно сохранение ноги, но функция ходьбы будет затруднена.

Лечение болезни

Методы
лечения болезни Рейно можно разделить
на две группы — консервативные и
хирургические.

Острая ишемия левой ноги

Консервативные
методы включают применение сосудорасширяющих
лекарственных средств (например,
фентоламин). Лекарственная терапия при
болезни Рейно продолжается в течение
жизни больного. Следует отметить, что
при длительном приеме данных препаратов
неизбежно происходит развитие осложнений.

Хирургическим
методом лечения является симпатэктомия.
Суть лечения заключается в «выключении»
нервных волокон, по которым идут
патологические импульсы, заставляющие
кровеносные сосуды спазмироваться.
Существуют несколько видов симпатэктомии.
Наименее травматичной является
эндоскопическая симпатэктомия.

Синдром
Лериша – это достаточно распространенная
болезнь кровеносной системы, которая
выражается в закупорке артерий
аорто-подвздошного отдела. Это заболевание
детально описал хирург и научный деятель
Рене Лериш еще в начале двадцатого века,
так как уже в то время данная патология
была очень распространена.

Чаще всего
синдром Лериша встречается у людей
после сорока лет, в большинстве случаев
от этого недуга страдают представители
сильного пола. Конкретных данных о том,
насколько часто встречается в популяции
эта патология, нет, но о том, что болезнь 
распространена, можно судить по огромному
числу восстановительных операций,
проводимых на брюшном отделе аорты.

Только в Америке каждый год подобных
оперативных вмешательств производится
более тридцати семи тысяч. Синдром
Лериша причины Синдром Лериша по своей
природе является полиэтиологическим
состоянием. Спровоцировать развитие
данной патологии могут такие заболевания,
как атеросклеротические изменения в
сосудах, неспецифический аортоартериит,
закупорка кровеносного сосуда эмболами,
тромбоз из-за травмы, врожденные
патологические изменения аорты (гипо-
и аплазии), дисплазия фиброзно-мышечных
слоев сосудов.

Большинство зарегистрированных
случаев синдрома Лериша вызвано
патологическими дефектами кровеносных
сосудов, связанных с атеросклеротическими
изменениями. Этот этиологический фактор
занимает первое место по той причине,
что частота новых случаев атеросклероза
в последние десятилетия очень быстро
увеличивается.

Предлагаем ознакомиться:  Ишемия повреждение некроз на экг

Причины банальные и
простые: неправильный распорядок дня
с большим дефицитом сна, нарушение
питания (употребление продуктов из
фаст-фудов, в которых много холестерина
и других веществ, вредящих сосудам,
много жирной пищи в рационе). Особенно
вредны такие жиры людям зрелого и
преклонного возрастов, так как обмен
веществ у них существенно замедляется,
а не утилизированные организмом вредные
жиры, содержащиеся в такой еде, непременно
осядут на стенках сосудов и позднее
приведут к атеросклерозу.

Людям с
нарушенными процессами обмена и
эндокринными болезнями также следует
опасаться развития атеросклероза, так
как риск возникновения этого заболевания
у них возрастает в несколько раз.
Неспециический аортоартериит (второе
название – синдром Такаясу) стоит на
втором месте среди этиологических
причин возникновения синдрома Лериша.

Этиология развития этой болезни до сих
пор окончательно не установлена. По
своей природе синдром Такаясу имеет
воспалительный характер. В воспалительный
процесс при данной патологии вовлекаются
средние, а также крупные сосуды. Нелеченная
болезнь в большинстве случаев приводит
к стенозированию пораженных сосудов.

На все остальные причины, способные
вызвать развитие синдрома Лериша,
отводится всего один процент. Степень
нарушения гемодинамики в поврежденной
артерии при синдроме Лериша определяется
протяженностью закупоренного участка
сосуда, на котором существенно уменьшается
объем поступления крови к органам,
расположенным в тазу, а также к ногам.

Именно по этой причине вначале развития
синдрома Лериша явления ишемизации
появляются только при физических
нагрузках, а по мере прогрессирования
заболевания начинают все чаще беспокоить
больного и в спокойном состоянии. Главное
проявление синдрома Лериша – стремительное
снижение давления в дистально расположенных
сосудах и грубое нарушение микроциркуляции,
а потом ухудшение процессов обмена в
тканях, которые снабжают кровью
патологически измененные артерии.

Синдром Лериша симптомы Если синдром
Лериша вызвал атеросклероз, основные
изменения начинают происходить в месте
раздвоения брюшной аорты и там, где
внутренняя подвздошная артерия от нее
ответвляется. В измененном сосуде при
синдроме Лериша часто можно обнаружить
кальцинозы и пристеночные тромбы.

Если
причиной развития этой болезни послужил
синдром Такаясу, стенка аорты при
исследовании будет значительно утолщенной
из-за того, что воспаление распространяется
на все три оболочки сосуда. В большинстве
случаев также обнаруживается и наличие
кальциноза. Клинические проявления
синдрома Лериша прямо пропорциональны
протяженности поврежденного участка
артерии.

Выраженность симптомов зависит
и от того, насколько хорошо развились
коллатерали в области поражения. Самым
первым признаком развития синдрома
Лериша, на который важно обратить
внимание, является болезненность
икроножных мышц во время передвижения.
Иногда боли становятся настолько
интенсивными, что человек начинает
невольно хромать на пораженную конечность.

В девяти из десяти случаев синдрома
Лериша больные идут к доктору именно
из-за перемежающейся хромоты. Чем выше
расположен патологический очаг по
отношению к нижним конечностям (например,
в артериях брыжейки), чем меньше изменений
претерпел дистальный кровоток, тем
лучше и интенсивнее работают компенсаторные
механизмы.

Если окклюзия произошла на
средних или же высоких уровнях, болезненные
ощущения будут локализироваться в
ягодичных мышцах, в области поясницы и
наружных поверхностях бедер. Такое
явление называется «высокая перемежающаяся
хромота». Кроме неприятных болевых
ощущений люди, страдающие синдромом
Лериша, будут жаловаться на то, что ноги
постоянно холодные, часто бывает
онемение.

Практически половина больных
мужчин по мере прогрессирования болезни
будет страдать эректильной дисфункцией,
а в последствии – импотенцией. Течение
синдрома Лериша склонно к постоянному
и неуклонному прогрессированию. Это
заболевание имеет одну интересную
особенность: у мужчин в возрасте
сорока-пятидесяти лет оно развивается
намного быстрее, чем у представителей
мужского пола после шестидесяти лет.

Ишемия по савельеву классификация

При тщательном осмотре, выслушивании,
пальпации и проведении инстументальных
диагностических исследований, можно
обнаружить целый ряд характерных
исключительно для синдрома Лериша
различных симптомов и признаков. На
осмотре можно увидеть, что окраска
пораженных ног значительно отличается
от цвета здоровой кожи, заметно уменьшение
мышечной массы, температура больной
конечности существенно ниже температуры
тела.

Если заболевание было изначально
запущено и верифицировано уже на самой
последней стадии, на коже будут видны
язвы и некротизированные участки,
особенно в области пальцев, стоп. При
ощупывании можно обнаружить, что
бедренная артерия совершенно не
пульсирует. Если окклюзии подвергся
участок брюшного отдела аорты, пульсовые
толчки в пупочной области будут
отсутствовать.

Предлагаем ознакомиться:  Как влияет метаболизм миокарда на функции сердца?

реовазографию, сфигмографию, ультразвуковую
флуометрию и плетизмографию. С помощью
этих методов диагност оценит уровень
патологических нарушений в магистральном
кровотоке. Определение кровотока с
помощью клиренса 133Хе даст информацию
о его значительном снижении, особенно
если перед тестом больному была дана
физическая нагрузка.

Ультразвуковое
исследование с применением допплера
даст возможность подробно рассмотреть
и оценить нарушения кровообращения в
артериях ног. Очень важным пунктом в
постановке диагноза «синдром Лериша»
является определение специального
параметра, который носит название
«лодыжечный индекс». Он определяется
путем измерения давления в артериях
стоп и на лучевой артерии.

Соотношение
этих показателей должно приблизительно
равняться 1,1-1,2. Если этот индекс равняется
0,8, у больного возникают первые проявления
хромоты, а если параметр 0,3 и меньше –
начинают формироваться разнообразные
язвенно-некротические изменения на
коже. Подробную топическую картину
можно получить при проведении ангиографии.

Этот метод является достаточно
информативным при синдроме Лериша. Если
врачу необходимо найти точное место
поражения и протяженность поврежденной
артерии, применяют аортографию.
Дифференциальную диагностику синдрома
Лериша необходимо провести с радикулитом
пояснично-крестцовой области, а также
с облитерирующим эндартериитом.

Важным
признаком того, что данная патология –
не синдром Лериша, а облитерирующий
эндартериит, является наличие пульсовых
толчков на бедренной артерии и полное
отсутствие посторонних шумов во время
выслушивания. Еще одна особенность –
возраст: эндартериитом страдают
преимущественно молодые люди (до
тридцати), а синдромом Лериша – после
сорока.

Радикулит пояснично-крестцовой
области тоже имеет ряд важных отличий
от синдрома Лериша: болевые ощущения
при этом радикулите не имеют никакого
отношения к ходьбе – они являются
постоянными. Также важно знать, что при
данной патологии пульсация сосудов
сохраняется, а шумы совершенно отсутствуют.

Синдром Лериша лечение Медикаментозная
терапия синдрома Лериша возможна лишь
в том случае, если степень ишемии
небольшая. При степенях ишемии 1 и 2А
больному назначают ганглиоблокаторы,
сосудорасширяюшие лекарства и
холинолитики. Среди ганглиоблокаторов,
применяющихся в терапии синдрома Лериша,
хорошо зарекомендовали себя и дали
удовлетворительные результаты Васкулат,
Мидокалм и Булатол.

этот препарат нельзя назначать
больным диабетом. Суточная дозировка
Мидокалма колеблется от 150 до 450 миллиграмм.
Она напрямую зависит от тяжести течения
синдрома Лериша. Обычно препарат начинают
давать с пятидесяти миллиграмм на одно
внутримышечное или внутривенное
введение. Количество инъекций в сутки
– три.

Если эффект недостаточный – дозу
увеличивают. Делать это необходимо
постепенно. Обычно максимальная доза
для введения в ягодичную мышцу составляет
сто миллиграмм, кратность инъекций в
сутки – два. Внутривенно Мидокалм вводят
один раз в сутки в дозе сто миллиграмм.
В вену это лекарство необходимо вводить
очень медленно и следить за самочувствием
больного.

Лечение Мидокалмом недопустимо
в том случае, если у человека была
аллергия на Лидокаин или в анамнезе
есть миастения. Среди средств, расширяющих
сосуды, при синдроме Лериша используют
Но-шпу и Папаверин. Но-шпу при данном
заболевании применяют как перорально,
так и внутривенно и внутриартериально.

Таблетки принимают в количестве
одной-двух на один прием, количество
приемов в сутки – два-три. В вену вводят
двухпроцентный раствор до четырех
миллилитров. Введение этого лекарственного
средства в вену или артерию осуществляется
медленно. Препарат не применяется при
таких сопутствующих патологиях, как
глаукома и гипертрофия простаты.

Папаверин принимают per os по сорок-восемьдесят
миллиграмм раз в восемь-двенадцать
часов. Двухпроцентный раствор для
инъекций можно вводить под кожу или в
мышцу. Количество препарата на одно
введение – один-два миллилитра. Для
введения в вену Папаверин следует
развести в десяти кубиках изотонического
хлорида натрия.

Если у больного есть
нарушения сердечного ритма, необходимо
предупредить об этом врача, так как
применение Папаверина при нарушениях
проводимости в сердце нежелательно.
Среди холинолитиков широкое применение
при синдроме Лериша получили следующие
препараты: Депо-Падутин, Андекалин.
Депо-Падутин назначают по сорок единиц
действия на одну инъекцию.

Внутримышечно
препарат вводят или ежедневно, или через
день. На курс лечения синдрома Лериша,
который длится пять-семь недель, назначают
пятнадцать-двадцать введений препарата.
Если заболевание протекает тяжело,
длительность терапии Депо-Падутином
может составить три-четыре месяца. В
зависимости от тяжести течения синдрома
Лериша Андекалин вводят по десять-сорок
единиц действия.

Длительность терапии
средством – две-четыре недели. Каждые
три месяца лечение нужно проводить
заново. Таблетки Андекалин употребляют
по две штуки перед едой каждые восемь
часов. Постепенно количество таблеток
в день можно увеличить до двенадцати,
но лишь в том случае, если начальная
доза не дала требуемого результата.

Предлагаем ознакомиться:  Современное лечение легочной гипертензии - Все про гипертонию

Принимают препарат четыре недели, после
перерыва на два месяца курс повторяют.
Если ишемия уже перешла в стадию 3Б и 4,
необходимо лечение хирургическим путем.
Операции при синдроме Лериша делают
двумя способами: удаление участка сосуда
и замена его протезом или шунтирование.
Резекцию участка сосуда выполняют в
том случае, если верифицирована закупорка
и стенозирование. Операция посредством
шунтирования выполняется в тех случаях,
если проходимость артерии (хотя бы
минимальная) сохранена.

Ультразвуковое дуплексное сканирование

Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет определить проходимость артерий, локализовать место закупорки сосуда и состояние кровотока ниже места окклюзии. Нередко при острой ишемии этой диагностики бывает достаточно, чтобы определить лечебную тактику и отправить пациента на операционный стол. При эмболии или разрыве артерии ниже места закупорки обычно пустые или тромбированные, кровоток в них не определяется.

I. Клиническая классификация. (с)

  • C0: Отсутствие симптомов болезни вен при
    осмотре и пальпации.

  • C1: Телеангиоэктазии / ретикулярные
    вены.

  • C2: Варикозно
    расширенные вены

  • C3: Отёк.

  • C4a: Пигментация и/или
    венозная экзема

  • C4b: Липодерматосклероз

  • C5: Кожные
    изменения, указанные выше и зажившая язва.

  • C6: Кожные
    изменения, указанные выше и активная язва.

  • A: Без симптомов

  • S: С субъективными симптомами (тяжесть,
    чувство распирание, судороги и
    др.).

Ангиография

Для решения вопроса хирургической тактике необходима информация о проходимости артерий пораженной конечности. Выбор методики восстановления кровообращения зависит от состояния путей притока к пораженной конечности и сосудистого русла ниже места закупорки. Кроме того, при ангиографии можно отличить эмболию от тромбоза на фоне атеросклеротических сужений.

Эмболия артерий – острая закупорка сосуда тромбом или другим объектом принесенным из других участков сосудистого русла. Наиболее часто сосудистые хирурги имеют дело с тромбоэмболией из полости сердца при инфаркте или мерцательной аритмии, из полости аневризмы вышележащего к закупоренной артерии сосуда.

Последствия острого прекращения кровотока

Внезапное прекращение кровотока приводит к феномену острой ишемии. Органам и тканям, которые снабжаются этой артерией, не хватает питания и кислорода, поэтому они начинают медленно гибнуть. Вначале страдают наиболее специализированные ткани – нервная, мышечная и наконец кожа. Организм пытается восстановить кровообращение, раскрывая дополнительные обходные пути кровотока, поэтому иногда гибель тканей останавливается.

III. Анатомическая классификация (a)

  • АS: Поверхностные
    вены

  • 1. Телеангиоэктазии и ретикулярные
    вены.

  • 2.
    Большая подкожная вена выше колена

  • 3.
    Большая подкожная вена ниже колена

  • 4.
    Малая подкожная вена

  • 5.
    Изменение вен вне бассейна БПВ или МПВ

  • AD: Глубокие
    вены

  • 6. Нижняя
    полая вена.

  • 7. Общая
    подвздошная вена

  • 8. Внутренняя
    подвздошная вена

  • 9. Наружная
    подвздошная вена

  • 10. Тазовые —
    гонадная, широкой связки матки и
    др.

  • 11. Общая
    бедренная вена

  • 12. Глубокая
    бедренная вена

  • 13. Поверхностная
    бедренная вена

  • 14. Подколенная
    вена

  • 15.
    Вены голени — передняя и задняя
    большеберцовые, малоберцовая (все
    парные).

  • 16.
    Мышечные — икроножные, камбаловидные
    и др.

  • АР: Перфорантные
    вены

  • 17. Бедра

  • 18. Голени.

  • An: Нет
    изменений в венозной системе.

Диагностика тромбоза или эмболии

Помимо клинической картины, для диагностики необходимо использовать специальные методы исследования.

Ультразвуковая диагностика позволяет уточнить характер окклюзии, выявить атеросклеротические бляшки при тромбозах. Тромбоз отличается от эмболии исходным поражением артерий, при эмболии артерии чаще всего не пораженные.

Ангиография проводится на операционном столе для уточнения воспринимающего сосудистого русла и позволяет определить характер хирургического вмешательства

Мультиспиральная компьютерная томография проводится при наличии времени для детальной диагностики и позволяет очень точно выявить характер поражений и определить лечебную тактику.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector