История болезни нестабильная стенокардия гипертоническая болезнь

Паспортная часть

1. ФИО. Пол мужской

3. Год рождения 1962, возраст 50 лет

4. Постоянное место жительства г. Москва

5. Профессия: водитель

6. Дата поступления 8.04.2012

Жалобы при поступлении

На «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, возникающие при физической нагрузке (прохождение 500 метров или подъем на второй этаж) а также после курения, продолжающиеся не более 15 минут и купирующиеся самостоятельно во время отдыха, на головокружение, головные боли.

1. ФИО. Пол мужской

Обоснование диагноза

Основной диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения III функционального класса. Атеросклероз В/А, АКШ в 2001г. Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г. НК IIБ ст. ХСН IV à III. Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4. Гипертрофия концентрическая ЛЖ. Нарушение диастолической функции. Дислипидемия IIb.

-жалоб

-перенесенных аортокоронарного шунтирования и протезирования аортального клапана в 2001 году.

Возраст

Повышенный уровень ЛПНП, ХС, триглицеридов

Дислипидемия

-жалоб (боль за грудиной, купирующаяся нитроглицерином, и одышка, возникающие при минимальной физической нагрузке вставании с кровати, несколько шагов по коридору);

-повышенное АД, тахикардия;

-ЭКГ от 17.11.10 (отрицательный зубец Т в I, II, III, aVF; V2-V6)

-ЭхоКГ 15.11.10 (ТМЖП-1,3; ТЗСЛЖ-1,2; ФВ-39%)

Диагноз «атеросклероз венечных артерий, АКШ в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.

Диагноз «Атеросклеротический аортальный порок. Протезирование АК в 2001г» поставлен на основании истории настоящего заболевания.

– Одышки, возникающей при физической нагрузке;

– умеренного акроцианоза;

– отеков лодыжек и стоп;

– влажных хрипов при аускультации грудной клетки;

– тахикардии, экстрасистолии.

– одышки, возникающей при минимальной физической нагрузке;

– влажных хрипов в легких;

– быстрой утомляемости;

– отеков на лодыжках.

Диагноз «гипертоническая болезнь III ст., риск 4» поставлен

1) на основании повышения систолического АД более 140 мм рт.ст.

-ренопаренхиматозной (отсутствие гипернатриемии, протеинурии, цилиндрурии, высокой концентрации креатинина в крови, УЗИ-признаков поражения почек),

-вазоренальной (отсутствие гипокалиемии, ретинопатии, симметричность почек на УЗИ),

-эндокринных (отсутствие патологий надпочечников: гипокалиемии; щитовидной железы: ЧСС=74),

-лекарственных (пациент не принимает α-адреномиметики, карбеноксолол, трициклические антидепрессанты, глюкокортикоиды).

-гипертрофия ЛЖ (ЭхоКГ от 15.11.10);

Риск 4 (группа очень высокого риска), т.к. АГ ассоциирована стенокардией, атеросклерозом в/а, АКШ(2001г.), атеросклеротическим аортальным пороком, протезированием АК (2001г), дислипидемией IIb.

Нарушение азотовыделительной функции. СКФ=53, что соответствует ХБП III ст. по NKF.

Х. Лечение и его обоснование

· ограничение потребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1 – 2 г/сут во избежание компенсаторной активации РАС),

· ограничение углеводов и жиров,

· умеренная двигательная активность (30 – 50 минут ходьбы или плавания в день).

-Corvedilol 12,5мг 2 р/д

Карведилол- α-β-адреноблокатор. Снижает сердечный выброс (блок β-адренорецепторов) и тонус периферических сосудов (блок α1-адренорецепторов).

-Verospironi 25мг 2 р/д

Верошпирон – калий сберегающий диуретик. Блокируя альдостероновый рецептор, снижает синтез белков натриевых каналов и Na,K-АТФазы, поэтому снижает реабсорбцию натрия и секрецию К. В связи с чем снижает объем циркулирующей крови и нагрузку на сердце.

-Моночинкве 40мг 2 р/д

Моночинкве – изосорбита мононитрат. Снижая содержание кальция в цитоплазме гладких мышц сосудов, расширяет сосуды, снижает давление.

– Metоprololi 25 мг 2 р/д

Метопролол – кардиоселективный β-адреноблокатор. Ослабляя и урежая сокращения сердца, снижает потребность сердца в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, метопролол, являясь β-адреноблокатором, даёт антиаритмический эффект.

– Enalaprili 5,0 мг 2 р/д.

Эналаприл – ингибитор АПФ, гипотензивное средство, уменьшает нагрузку на сердце. Блокриует превращение ангиотензина I в ангиотензин II, что приводит к ослаблению его сосудосуживающего действия, угнетению секреции альдостерона, торможению инактивации брадикинина, вазодилатирующих простагландинов. В результате происходит уменьшение тонуса сосудов, снижение АД.

Блокируя образование ангиотензина II, расширяет артериальные и венозные сосуды, снижает артериальное и венозное давление (уменьшает пост- и преднагрузку на сердце). Уменьшается стимулирующее влияние ангиотензина II на симпатическую нервную систему и продукцию альдостерона. Снижение чрезмерной нагрузки на сердце способствует повышению сократимости сердца и уменьшению сердечной недостаточности.

1. Жалоб на «щемящие боли» в прекардиальной области с иррадиацией в нижнюю челюсть, левое плечо, на головокружение, головные боли, возникающие после ходьбы на 300 метров или подъеме на 2 этаж. Данные жалобы пациент отмечает в течение последнего месяца.

2. Больной отмечает ухудшение своего состояния в последний месяц. До настоящей госпитализации к врачам по поводу своего состояния не обращался.

3. Наличия факторов риска: дислипидемия, гипертоническая болезнь 3 ст, риска 4, пожилой возраст (50 лет), малоподвижный образ жизни.

4. Данных объективного обследования — верхушечный толчок усилен, смещен в VI межреберье по среднеключичной линии, смещение левой границы сердца влево, аускультативная картина приглушенность I и II тонов сердца, ослабленности I тона.

1. жалоб больного на головные боли, повышенную утомляемость, головокружение.

2. наличия, со слов пациента, повышенного артериального давления до 190/110 мм рт. ст. на протяжении года и отсутствием признаков за вторичную артериальную гипертензию.

3. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ: уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов, концентрическая гипертрофия левого желудочка.

4. III стадия гипертонической болезни присвоена в связи с наличием артериальной гипертензии, сочетающейся с ассоциированными клиническими состояниями (ХСН, нестабильная стенокардия)

5. Риск 4 присвоен в связи с наличием ассоциированных клинических состояний (ХСН, нестабильная стенокардия)

1. жалоб больного на одышку при физической нагрузке, купирующуюся в покое;

2. данных объективного обследования;

3. анамнеза основного заболевания;

4. данных инструментального обследования: на Эхо-КГ фракция выброса составляет 60%;

5. стадия I по Стражеско-Василенко присвоена на основании появления изменений гемодинамики в большом круге кровообращения, дезадаптивного ремоделирования сердца и сосудов

6. ФК II по NYHA присвоен на основании жалоб пациента на незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой.

1. данных биохимических анализов крови ЛПВП понижены, холестерин, триглицериды, индекс атерогенности высокие.

Дифференциальный диагноз

1) Инфарктом миокарда.

А) Клиническая картина на характерна для инфаркта, т.к. боли умеренной интенсивности, имеют характер «жжения», продолжительность не более 15 минут, купируются самостоятельно в покое.

Б) Отсутствует значимое повышение КФК, МВ-КФК, тропонина в крови.

В) На экг нет характерных для инфаркта миокарда изменений.

Д) На ЭХО-КГ не получено данных за наличие инфаркта.

2) Стабильной стенокардией напряжения.

А) Пациент ранее не обращался к врачу по поводу своего заболевания, но по данным расспроса известно, что за последний месяц отмечается ухудшение состояния больного, появление загрудинных болей с иррадиацией в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли, особенно сильные после курения.

Б) Изменение клинической картины и динамики течения заболевания не характерно для стабильной стенокардии напряжения.

1) Вторичной гипертензией.

Данных за вторичную гипертензию в процессе обследования не получено – патологии со стороны почек не выявлено (скорость фильтрации в пределах нормы, воспалительных заболеваний почек не выявлено), оснований предполагать наличие гормонально-активных опухолей (феохромоцитома, болезнь или синдром Иценко-Кушинга) нет, т.к.

Проводимое лечение

Рекомендации: ограничение физической нагрузки, отказ от курения.

1. Нитроглицерин 5 мкг/мин в/в для купирования болевого синдрома. После купирования переход на пероральные нитраты – изосорбид динитрат.

2. Конкор (Bisoprolol) – селективный бета-1-блокатор, таблетки покрытые оболочкой, внутрь утром натощак по 5мг.

3. Престариум (Perindopril) – ингибитор АПФ, таблетки, утром перед едой по 4мг.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровнеуд/мин.

4. Клопидогрел 75 мг/сутки – антиагрегантная терапия.

5. Аспирин 100 мг/сутки – НПВС, антиагрегантное действие.

6. Аторвастатин 40 мг/сутки. Гиполипидемическое средство из группы статинов. Ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы.

7. Дальтепарин натрий в/в струйно 30 МЕ/кг. Прямой антикоагулянт, содержит низкомолекулярный гепарин.

Проведено титрование дозы ингибитора АПФ и бета-блокаторов. На фоне терапии состояние больной улучшилось, АД стабилизировалось на уровне 120/80 мм рт. ст. ЧСС стабилизировалась на уровне 60-64 уд/мин.

Ишемическая болезнь сердца. Нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения — история болезни

Развитие атеросклероза крупных магистральных сосудов, которые поставляют кровь с питательными веществами от сердца ко всем клеткам организма, может впервые проявляться стенокардическими признаками. Если у человека возникают характерные клинические симптомы, то своевременное лечение позволит предотвратить развитие инфаркта, инсульта и даже преждевременную смерть.

В первую очередь в анамнезе болезни пациента должны быть включены паспортные данные или сведения, содержащие информацию о дате рождения человека, его половой принадлежности, возрасте, профессии, семейном положении, дате поступления в больницу.

После этого пациента расспрашивают о его жалобах на момент поступления в поликлинику или стационарное отделение. Обычно при стенокардии напряжения больные страдают от таких симптомов:

• Ноющие боли за грудиной, которые имеют склонность к переходу в более интенсивные болевые ощущения сдавливающего или сжимающего характера;
• Как правило, они возникают волнообразно и не распространяются на другие органы или системы;
• Недомогания могут появляться без каких-либо предшествующих физических нагрузок или эмоциональных переживаний;
• У пациента возникает одышка, общая слабость.

В анамнез болезни должны быть включены данные о первых проявлениях стенокардии напряжения. В каком возрасте начали беспокоить симптомы недомогания, как часто возникали приступы и после каких лекарств они купировались. На первых этапах устранить болезненные ощущения после физических перегрузок удается с помощью Нитроглицерина.

Когда заболевание прогрессирует, то боли становятся более интенсивными и одна таблетка уже не помогает купировать приступ. Со временем болевые ощущения могут появляться в результате волнений или стрессовых ситуаций, не дают возможности выполнять обычные физические задачи (например, поднятие по лестнице, прогулки на длинные дистанции).

В медицинской карте больного указывают, в каком году был поставлен точный диагноз заболевания. История болезни: стенокардия напряжения постепенно прогрессирует с 1 функционального класса к 4-му. Если ее не лечить, то патологические изменения сосудистой сетки вызывают нарушения кровообращения, требующие приема серьезных лекарственных средств, например, Нитросорбида. Нередко это заболевание приводит к развитию инфаркта миокарда. Во время внезапного сердечного приступа больные могут принимать:

• Нитросорбид;
• Изокет;
• Спазмалитики;
• Анальгетики не наркотического происхождения (анальгин, димедрол);
• Внутримышечные инъекции Морфина (вводится врачами скорой помощи).

Если лекарственные средства не помогают купировать приступ, больного госпитализируют в кардиоблок.

В плане обследования пациента описывают предполагаемые лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для постановки точного диагноза болезни:

• Анализ крови (общий, на сахар, белковые фракции, креатин, мочевина, активность амилазы и трансминазы);
• ЭКГ в состоянии покоя;
• Велоэргометрия;
• Сцинтиграфия миокарда;
• ЭХОКГ;
• Проба с эргометрином;
• Коронарная ангиография;
• Рентгенограмма грудной клетки.

После сбора данных проведенных исследований устанавливается дифференциальный диагноз стенокардии напряжения и других патологий сердечно-сосудистой системы. Как правило, у пациентов с развитием атеросклероза развивается ишемическая болезнь сердца, гипертрофическая кардиомиопатия, аорталгия, миокардит, перикардит и др.

После точной диагностики врач ведет дневник лечения пациента, в который включает все ежедневные исследования организма, назначения и результаты приема препаратов. В плане терапии указываются различные мероприятия, которые требуют изменения образа жизни, рацион питания, использование лекарств, предотвращающих повторный приступ стенокардии напряжения. Если необходимо, то пациенту делают операцию по проведению аорто-коронарного шунтирования.

Медикаментозная терапия обязательно включает антиангинальные препараты:

• Нитраты (Нитроглицерин, Сустак, Нитросорбид);
• Бета-адреноблокаторы (Пропранолол);
• Антагонисты кальция (Нифедипин).

Лечение стенокардии напряжения всегда проводят несколькими лекарственными средствами, поскольку применение одного препарата не оказывает положительного эффекта. Нередко к трем группам антиангиальных веществ назначают метаболитики и психофармокологические медикаменты.

Эпикриз заболевания содержит данные о поступлении пациента в больницу, методах его лечения и рекомендации на дальнейшие терапевтические назначения.

Министерство Здравоохранения Российской Федерации

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра клинической фармакологии

Зав. Кафедрой: д.м.н. профессор Н.Б. Сидоренкова

Преподаватель: ассистент к.м.н., З.А. Титова

Клинический диагноз: И.Б.С. Нестабильная прогрессирующая стенокардия напряжения. ПИКС (2005 г.)

студент 5 курса

ГОД РОЖДЕНИЯ: 1926, 10 октября.

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г. Барнаул

ВРЕМЯ ПОСТУПЛЕНИЯ В КЛИНИКУ: 12.10.06

МЕСТО РАБОТЫ: инвалид 1 гр.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ИБС, нестабильная прогрессирующая стенокардия, ПИКС(2005 г.).

На момент поступления основные жалобы на: давящие боли сжимающего характера, локализующиеся за грудиной и в области сердца. Тошнота, холодный пот, общая слабость и чувство страха, головокружение. Одышка смешанного характера при незначительной физической нагрузке (ходьба менее 100метров).

12 октября 2006 года в 9.00 утра появились те же интенсивные боли сжимающего характера, иррадиирущие в нижнюю челюсть, шею, левую руку и лопатку, а также имеющие опоясывающий характер по уровню желудка, локализующиеся за грудиной и в области сердца, продолжающиеся более 4,5 часов, и самостоятельно не проходили.

В течение последнего месяца отмечает ухудшение состояния, появились боли в области сердца, за грудинной при незначительной физизической нагрузке (ходьба менее 100 метров) и в покое, боли купируются приемом нитроглицерина. В течении 3 лет отмечает повышение АД до 180/100мм.рт.ст. Постоянно в течении 3 лет принимает индапамид, предуктал,коринфар,нитросорбид.

13.09.2006 г обратилась в поликлинику№2 с выше указанными жалобами, после чего была направлена в кардиологическое отделение ГБ№1 для прохождения планового лечения и постановки диагноза.

Родилась в Алтайском крае, в селе Залесово в1927 году в семье рабочего. Росла и развивалась нормально. В физическом и психическом развитии не отставала от сверстников. В школу пошла в 7 лет. Училась удовлетворительно. По окончании школы обучалась в техникуме по специальности строитель.

В настоящее время находится на пенсии по возрасту и выработанному трудовому стажу.

Лекарственной непереносимости не отмечается. Туберкулез, психические и венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Любит острую, соленую, жирную пищу.

Алкоголь не употребляет.

В детстве ангиной, корью не болела, из детских инфекций отмечает свинку.

Наследственность по роду заболевания не отягощена. Имеет двух детей.

Костно-мышечная система без изменений.

Число дыханий 17 в минуту.

Дыхание нормальное, ритмичное, тип дыхания смешанный, одышки нет.

Носовое дыхание свободное, форма наружного носа не изменена.

Пальпация и перкуссия придаточных пазух носа безболезненна. Гортань не деформирована, отклонения её хода от срединной линии не выявлено. Голос не изменен.

Грудная клетка правильной нормостенической формы.

Грудной отдел позвоночника не изменен. Межреберные промежутки не изменены, при пальпации безболезненны, лопатки плотно прилежат к грудной клетке, ключицы расположены симметрично, над — и подключичные ямки умеренно выражены.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания.

При пальпации грудная клетка резистентна, эластична, безболезненна. Ребра в боковых отделах имеют косое направление, грудина без изменений.

Голосовое дрожание в симметричных участках ощущается одинаково.

Перкуторный звук в симметричных точках на передней, боковых и задней поверхностях грудной клетки ясный легочный.

Высота стояния верхушек легких над ключицами спереди — 4 см,

Сзади — на уровне остистого отростка 3 шейного позвонка.

Ширина полей Кренига — 5 см.

Подвижность нижнего края легких

Lin. Axillaris media

Lin. Axillaris posterior

Lin. Axillaris anterior

На уровне остистого отростка XII

Во всех девяти парных точках выслушивается везикулярное дыхание; хрипов, крепитации, шума трения плевры нет.

Система органов кровообращения.

При осмотре: грудная клетка не изменена, патологической и атипической пульсации в области сердца нет. Сердечный толчок не пальпируется. Пульсации в эпигастральной области и в яремной ямке нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье по срединноключичной линии, обычной силы, резистентный, размером 2х2 см. систолического и диастолического дрожания в области верхушки и на основании сердца не выявлено.

Правая — в 4 межреберье на 1.5 см см кнаружи от правого края грудины

Верхняя — в 3 межреберье слева

Левая — 5 межреберье на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник относительной тупости сердца 12 см.

Ширина сосудистого пучка на уровне 2 межреберья 5 см.

Правая — по левому краю грудины в 4 межреберье

Левая — 5 межреберье слева на 2.5 см кнутри от срединноключичной линии

Верхняя — 4 межреберье на 1 см кнаружи от левого края грудины.

По точкам выслушивания: верхушка, 2-е межреберье справа у края грудины, 2 межреберье слева у грудины, нижняя часть грудины, точка Боткина-Эрба (3 межреберье слева у края грудины) слышны основные 1 и 2 приглушенные тоны сердца, нормальной высоты, ясные, расщеплений и раздвоений тонов нет. Число сердечных сокращений 76 в мин, ритм правильный.

Вены и артерии в области сердца в удовлетворительном состоянии, патологической пульсации нет. Видимой на глаз пульсации сонных артерий нет. Периферические артерии (лучевые, бедренные, подколенные, тыла стоп) в местах доступных пальпации не изменены, сосудистая стенка эластична и гладкая. Аорта в яремной ямке не пальпируется.

---