Описание экг при наджелудочковой тахикардии

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия: причины, симптомы, помощь при пароксизме, диагностика, лечение

Сердце здорового человека генерирует собственный ритм сокращений, наиболее адекватно соответствующий потребностям всего организма в кровоснабжении.

Частота сокращений сердечной мышцы при этом составляет отдо 80 в минуту. Такая частота определяется регулярным возникновением электрического возбуждения в клетках синусового узла, которое затем постепенно охватывает ткань предсердий и желудочков и способствует поочередным их сокращениям. В том случае, если в сердце присутствуют какие-либо патологические изменения, способные помешать проведению возбуждения, нормальная работа сердца изменяется, и возникают различные нарушения ритма и проводимости.

сокращение сердца в норме

Так, в частности, при наличии в миокарде поствоспалительных или постинфарктных изменений формируются очажки рубцовой ткани, которая не способна к проведению импульса. Импульс к этому очагу поступает, но не может пройти дальше и возвращается обратно. В связи с тем, что такие импульсы поступают довольно часто, возникает патологический очаг циркуляции импульса — подобный механизм называется re-entry, или повторным входом волны возбуждения.

сокращение сердца в норме и по механизму re-entry

Вследствие описанного механизма обычно развивается пароксизмальная тахикардия, которая может быть наджелудочковой (суправентрикулярной), и желудочковой (вентрикулярной, интравентрикулярной).

В случае наджелудочковой тахикардии изменения мышечной ткани локализованы в миокарде предсердий или атриовентрикулярного узла, а во втором — в ткани желудочков.

Аритмия в виде пароксизмальной наджелудочковой тахикардии представляется менее опасной для пациента, нежели желудочковой, в плане возникновения жизнеугрожающих последствий и внезапной сердечной смерти, однако, риск развития подобных состояний все таки остается.

Распространенность наджелудочковой тахикардии среди населения составляет около 0.3%. У лиц женского пола пароксизмы встречаются чаще, чем у лиц мужского, в отличие от желудочковой тахикардии. Относительно структуры заболеваемости можно отметить, что чистая предсердная форма встречается приблизительно в 15% случаев, а предсердно-желудочковая — в 85% случаев. Чаще подвержены развитию наджелудочковой тахикардии лица старше 60 лет, но в молодом возрасте данное заболевание также может встречаться.

Наджелудочковая тахикардия (суправентрикулярная — от англ. «ventricle» — желудочек (сердца) и «supra» — над, выше, ранее) может быть обусловлена не только механическим препятствием на пути проведения возбуждения и формированием повторного входа возбуждения, но и повышенным автоматизмом клеток в проводящей системе сердца. Исходя из этих механизмов, выделяют следующие заболевания и состояния, приводящие к пароксизму тахикардии:

• Функциональные нарушения сердечной деятельности, а также нарушения нейро-гуморальной регуляции деятельности сердца. К этой группе причин относится вегето-сосудистая, или нейроциркуляторная дистония (ВСД, НЦД). Многими авторами доказано, что повышенная активность симпато-адреналовой системы вкупе с повышенным автоматизмом проводящей системы сердца может вызывать развитие пароксизма наджелудочковой тахикардии.
• Болезни эндокринных органов — тиреотоксикоз и феохромоцитома. Гормоны, продуцируемые щитовидной железой и надпочечниками, при избыточном их поступлении в кровь оказывают стимулирующее воздействие на сердечную мышцу, что также создает предрасположенность для возникновения пароксизма тахикардии.
• Нарушения обменных процессов в организме.Анемия тяжелой степени или длительно существующая, заболевания печени и почек с формированием тяжелой печеночной и почечной недостаточности, диеты и нарушения питания с белковой недостаточностью приводят к миокардиодистрофии, при которой происходит истощение мышечной ткани сердца.
• Органические заболевания сердца. К этой группе относятся любые заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся нормальным строением миокарда или нарушением нормальной архитектоники сердца. Так, пороки сердца приводят к развитию гипертрофической или дилатационной кардиомиопатии, острый инфаркт миокарда — к некрозу (гибели) кардиомиоцитов, хроническая ишемия миокарда — к постепенному замещению нормальных кардиомиоцитов рубцовой тканью, миокардит и поствоспалительные изменения — к рубцовому перерождению тканей сердца.
• МАРС, или малые аномалии развития сердца. В эту группу входят пролапс митрального клапана, дополнительная хорда в полости левого желудочка и некоторые другие аномалии, которые могут оказаться аритмогенными и приводить к развитию аритмий в детском или во взрослом возрасте.
• Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, или ВПВ-синдром. Развитие данного синдрома является генетически детерминированным — в процессе внутриутробного развития сердца плода между предсердиями и желудочками формируется дополнительный пучок, по которому проводятся импульсы. Импульсы могут проводиться как от предсердий к желудочкам, так и наоборот. ВПВ-синдром является субстратом для пароксизмов как наджелудочковой, так и желудочковой тахикардии.
• Идиопатическая форма наджелудочковой тахикардии устанавливается, когда у пациента не обнаружено ни одного из вышеперечисленных заболеваний.

Пусковые факторы, способные вызвать пароксизм наджелудочковой тахикардии при имеющемся причинном заболевании — переедание, стрессовые ситуации, интенсивные физические нагрузки и занятия спортом, употребление спиртных напитков, крепкого чая, кофе или энергетических коктейлей, а также курение.

Если говорить о причинах, способных спровоцировать развитие данного заболевания, то их делят на две основные группы: сердечные и внесердечные. Что касается сердечных причин, то это болезни сердца, на фоне которых наблюдается нарушение его ритмов и ЧС.

К подобным болезням можно отнести:

• врожденные отклонения в строении проводящей системы органа;
• ишемическая болезнь;
• пороки сердца;
• миокардит;
• сердечная недостаточность.

Если говорить про внесердечные причины желудочковой пароксизмальной тахикардии, то здесь можно выделить следующие:

1. болезни щитовидной железы, вызывающие ее дисфункцию;
2. злоупотребление спиртными напитками;
3. образование тромба в легочной артерии;
4. нарушения в работе вегетативной нервной системы;
5. серьезные болезни органов дыхания, например, пневмония;
6. курение;
7. постоянные стрессы;
8. частое употребление кофе;
9. чрезмерные физические нагрузки.

Что касается особенностей проявления, то болезнь способна проявлять себя следующими признаками:

• учащение сердцебиения, которое может также резко исчезать, как и появилось;
• дискомфортные ощущения в области сердца;
• учащенное мочеиспускание;
• одышка даже при отсутствии сильных физических нагрузок;
• головокружение, способное переходить в обморочное состояние.

Если обнаружены такие симптомы, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Кардиолог обязательно назначит полное обследование, на основании полученных в ходе его проведения данных сможет порекомендовать лечение.

Как проводят ЭКГ

Основным методом подтверждения или опровержения диагноза считается ЭКГ – электрокардиография. Она проводится при помощи специального оборудования – электрокардиографа. Данные исследования отображаются на мониторе или бумажной ленте, зависимо от модели аппарата. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия на ЭКГ проявляет себя достаточно явно, поэтому диагностика сложностей не вызовет. Главное в этом случае – чтобы тахикардия правильно была диагностирована, ЭКГ признаки нужно учитывать в полном объеме:

• ЧСС –ударов в минуту;
• деформация зубца Р;
• вероятность наслоения зубца Р на Т;
• QRS – без кардинальных изменений.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия на ЭКГ

В дополнение к электрокардиографии обязательно будут применяться и другие методы обследования, которые помогут доктору составить более полную картину болезни:

1. сбор анамнеза. Обязательно производится фиксация жалоб пациента;
2. анализ состояния здоровья родственников по отношению к сердечно-сосудистой системе;
3. анализ мочи. Безоговорочно назначается общий анализ крови. При наличии показаний могут провести и биохимический ее анализ;
4. суточное мониторирование ЭКГ;
5. эхокардиография;
6. УЗИ сердца.

После того, как исследована пароксизмальная желудочковая тахикардия, лечение можно назначить с особой легкостью, ведь на руках у врача имеются все данные о протекании заболевания, его особенностях.

Ведущими этиологическими факторами патологии выступают органические повреждения миокарда. К ним относятся различные склеротические, воспалительные и дистрофические изменения ткани. Данные состояния чаще возникают при хронической ишемической болезни сердца (ИБС), некоторых пороках и иных кардиопатиях.

Развитие суправентрикулярной тахикардии возможно при наличии аномальных путей проведения нервного сигнала к желудочкам от предсердий (к примеру, WPW-синдром).

По всей вероятности, несмотря на отрицания многих авторов, существуют нейрогенные формы пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Такая форма нарушения ритма может возникнуть при повышенной активации симпатической нервной системы во время избыточной психоэмоциональной нагрузки.

Механические воздействия на сердечную мышцу в некоторых случаях также являются виновниками возникновения тахиаритмий. Это встречается при наличии в полостях сердца спаек или дополнительных хорд.

В молодом возрасте часто невозможно определение причины наджелудочковых пароксизмов. Вероятно, это связано с изменениями в сердечной мышце, которые не изучены, либо не определены инструментальными методами исследования. Однако, такие случаи расцениваются как идиопатические (эссенциальные) тахикардии.

В редких случаях основной причиной наджелудочковой тахикардии является тиреотоксикоз (реакция организма на повышенный уровень гормонов щитовидной железы). Ввиду того, что это заболевание может создать некоторые препятствия в назначении противоаритмического лечения, анализ на гормоны необходимо выполнить в любом случае.

Медикаментозного лечения бессимптомной наджелудочковой или суправентрикулярной экстрасистолии обычно не требуется, разве что назначаются успокоительные средства. Кроме этого необходим отказ от курения, кофе, чая и энергетически напитков.

Классификация

Наджелудочковая тахикардия в зависимости от источника ритма делится на предсердную и предсердно-желудочковую (атриовентрикулярную) формы. Во втором случае регулярные нервные импульсы, распространяющиеся по всему сердцу, генерируются в предсердно-желудочковом узле.

Согласно международной классификации выделяют тахикардии с узким комплексом QRS и широким QRS. Наджелудочковые формы делятся на 2 вида по такому же принципу.

Узкий QRS-комплекс на ЭКГ формируется при нормальном прохождении нервного импульса от предсердия к желудочкам через атриовентрикулярный (АВ) узел. Все тахикардии с широким QRS подразумевают возникновение и функционирование патологического предсердно-желудочкового очага проведения. Нервный сигнал проходит минуя АВ-соединение.

Как проявляется наджелудочковая тахикардия?

В связи с тем, что данный вид аритмии в подавляющем большинстве случаев протекает в виде пароксизмальной формы, картина пароксизма суправентрикулярной тахикардии обычно проявляется очень бурно.

Приступ учащенного сердцебиения (150 и более в минуту) начинается внезапно, из предвестников можно выделить лишь незначительные перебои в работе сердца по типу экстрасистолии. Продолжительность приступа сильно варьирует — от нескольких минут до часов и даже дней. Приступ может самопроизвольно прекратиться, даже без введения медикаментозных препаратов.

Кроме учащенного сердцебиения, многие пациенты отмечают вегетативные симптомы — озноб, дрожь, потливость, чувство нехватки воздуха, покраснение или побледнение кожи лица. У пациентов с тяжелыми пороками или с острым инфарктом миокарда могут быть потеря сознания, резкое снижение артериального давления вплоть до развития аритмогенного шока.

У пациентов с функциональными нарушениями, без грубой кардиологической патологии, особенно у лиц молодого возраста пароксизмы наджелудочковой тахикардии могут проявляться незначительными перебоями в работе сердца с головокружением и с общей слабостью.

Диагностирование патологии

Согласно мировым наблюдениям, наджелудочковая тахикардия встречается у 0,2-0,3 % населения. Женщины в два раза чаще страдают этой патологией.

В 80 % случаев пароксизмы возникают у людей старшелет. У 20 человек из ста заболевших диагностируются предсердные формы. Остальные 80 % страдают предсердно-желудочковыми пароксизмальными тахикардиями.

В 80 % случаев пароксизмы возникают у людей старше 60-65 лет. У 20 человек из ста заболевших диагностируются предсердные формы. Остальные 80 % страдают предсердно-желудочковыми пароксизмальными тахикардиями.

Симптомы, которые возникают при тахикардии, весьма разнообразны и чаще всего определяются частотой сердцебиения и состоянием всего организма больного. Людям с сердечными заболеваниями симптомы тахикардии доставляют массу дискомфортных ощущений и вызывают развитие множества осложнений. Однако, встречаются больные, у которых заболевание протекает без каких-либо признаков патологии.

Симптомы при таком заболевании могут, как внезапно появляться, так неожиданно и исчезать, при этом их длительность может быть различной. При возникновении эпизода наджелудочковой тахикардии наблюдается учащение сердцебиения и результатом этого становится не такое эффективное прокачивание крови.

Это патологическое состояние организма приводит к тому, что отмечается недостаточное поступление крови в различные органы, что не позволяет им нормально работать. При учащении сердцебиения развиваются следующие симптомы:

• появление ощущения сильного стука сердца в груди;
• сильное головокружение либо обморочное состояние;
• периодическая одышка;
• состояние повышенной тревожности;
• возникновение болевых ощущений либо чувства сдавленности в груди;

При появлении приступов резкого учащения сердцебиения, специалистом назначается обследование, направленное на постановку точного диагноза.

Методы диагностики

Пароксимы, возникающие при наджелудочковой тахикардии, могут быть определены различными диагностическими исследованиями:

• Изучение анамнеза заболевания и жалоб пациента на свое состояние.
• Тщательный анамнез жизненных условий больного и его окружения.
• физикальный осмотр, в ходе которого обращается внимание на лишние килограммы на теле, состояние кожи, определяется артериальное давление, а прослушивание сердца сопровождается появлением частых ритмичных тонов сердца.
• Проведение общего исследования крови и мочи позволяет выявить наличие в организме сопутствующие заболевания.
• Биохимическое исследование крови
• Электрокардиография (ЭКГ) является основным методом диагностического исследования, в ходе которого удается выявить нарушения, свойственные именно для наджелудочковой пароксизмальной тахикардии.
• Проведение суточного мониторинга ЭКГ, которое дает возможность определить пароксизм, возникающий именно при прогрессировании в организме наджелудочковой тахикардии. Такие приступы человек чаще всего не ощущает, поэтому этот метод исследования дает возможность зафиксировать начало приступа и его конец, а также определить наличие аритмии;
• Черезпищеводная стимуляции сердца уточняет механизм развития заболевания, а также позволяет диагностировать патологию у больных с редкими приступами, которые не всегда удается зафиксировать на ЭКГ.
• Проведение электрофизиологического исследования сердца.

Проведение ЭКГ

Наиболее достоверным и информативным диагностическим методом тахикардии является ЭКГ, которое является способом не инвазивного исследования и проводится совершенно безболезненно и быстро. Главное назначение этого метода исследования — проверка электрической проводимости сердца.

При проведении ЭКГ по всему телу пациента располагается 12 электродов, работа которых дает возможность получить информацию и схематическое изображение активной работы сердца на разных участках. ЭКГ позволяет установить пароксизмальную наджелудочковую тахикардию и выявить причины ее развития.

ЭКГ позволяет увидеть яркую картину заболевания, поэтому выявление тахикардии таким методом сложностей не вызывает. Важным условием, которое позволяет правильно диагностировать пароксизмальную тахикардию на ЭКГ, является полный учет всех признаков заболевания:

• Сокращения сердца происходят с частотой 160-190 ударов в минуту;
• имеется деформация зубца Р;
• высокая вероятность наслоения зубца Р на Т;
• не наблюдается кардинальных изменений QRS.

Получить более точную картину состояния больного позволит проведение ЭКГ параллельно с другими методами диагностики.

Диагностика наджелудочковой тахикардии

Диагноз наджелудочковой тахикардии устанавливается исходя из критериев ЭКГ-диагностики. В том случае, если пароксизм не купирован самопроизвольно, и у пациента на момент осмотра врачом сохраняются жалобы на учащенное сердцебиение, на ЭКГ наблюдаются следующие признаки:

• Правильный синусовый ритм с частотой более 150 ударов в минуту.
• Наличие неизмененных, не уширенных желудочковых комплексов QRST.
• Наличие зубца Р перед желудочковым комплексом, во время него или после. Практически это выглядит так, что зубец Р как бы наслаивается на комплекс QRST или на зубец Т («Р на Т»).
• При тахикардии из АВ-соединения зубец Р отрицательный (инверсия зубца Р).

стойкая наджелудочковая тахикардия

эпизод «пробежки» наджелудочковой тахикардии

Зачастую пароксизм наджелудочковой тахикардии бывает сложно отличить от пароксизма мерцания-трепетания предсердий, но именно от ритмированной формы последнего.

Так, при мерцательной аритмии обычно расстояния между желудочковыми комплексами разные, а при ритмированной форме, также как и при наджелудочковой тахикардии – одинаковые. Отличием здесь будет являться наличие зубца Р – при мерцании зубец отсутствует, а при наджелудочковой тахикардии он имеется и связан с каждым комплексом QRST.

В любом случае, все тонкости кардиограммы описываются врачами-функционалистами, специализирующимися на ЭКГ, а задача терапевтов и кардиологов заключается в диагностике пароксизма и оказании неотложной помощи, тем более, что используемые препараты при мерцании и наджелудочковой тахикардии аналогичны.

Кроме ЭКГ, пациентам с диагностированной наджелудочковой тахикардией показано проведение эхокардиоскопии (УЗИ сердца), суточного мониторирования АД и ЭКГ, а в ряде случаев оправдано проведение проб с физической нагрузкой или электрофизиологического исследования (чреспищеводного ЭФИ или внутрисердечного ЭФИ).

Заподозрить у себя такое заболевание должен человек, у которого без особых на то причин резко начинается и точно так же резко заканчивается либо ощущение учащенного сердцебиения, либо приступы головокружения или одышки. Для подтверждения диагноза достаточно изучить жалобы пациента, выслушать работу сердца и снять ЭКГ.

При выслушивании работы сердца обычным фонендоскопом можно определить ритмичное учащенное сердцебиение. При ЧСС, превышающей 150 ударов в минуту, сразу же исключается вариант синусовой тахикардии. Если же частота сокращений сердца более 200 ударов, то и желудочковая тахикардия также маловероятна. Но таких данных недостаточно, т.к. в вышеописанный диапазон ЧСС может входить и трепетание предсердий, и правильная форма мерцательной аритмии.

Косвенными признаками наджелудочковой тахикардии являются:

• частый слабый пульс, неподдающийся точному подсчету;
• снижение артериального давления;
• затрудненное дыхание.

Основу диагностики всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий составляет ЭКГ-исследование и Холтеровское мониторирование. Иногда приходится прибегать к таким методам, как ЧПСС (чреспищеводная стимуляция сердца) и нагрузочные ЭКГ-пробы. Реже, при крайней необходимости, проводят ЭФИ (внутрисердечное электрофизиологическое исследование).

Результаты ЭКГ исследования при разных видах наджелудочковой тахикардии Основными признаками наджелудочковой тахикардии на ЭКГ является повышение ЧСС больше нормы с отсутствием зубцов P. Иногда зубцы могут быть двухфазными или деформированными, однако, из-за частых желудочковых QRS-комплексов их обнаружить не удается.

Существует 3 основные патологии, с которыми важно провести дифференциальную диагностику классической наджелудочковой аритмии:

• Синдром слабости синусового узла (СССУ). В случае не обнаружения существующего заболевания купирование и дальнейшее лечение пароксизмальной тахикардии может быть опасным.
• Желудочковая тахикардия (при ней желудочковые комплексы очень похожи на таковые при QRS-расширенной наджелудочковой тахикардии).
• Синдромы предвозбуждения желудочков. (в т.ч. WPW-синдром).

Механизмы аберрантного проведения при наджелудочковой тахикардии: блокада ножек пучка Гиса и, намного реже, синдром ВПУ .

При сочетании любой из рассмотренных ранее наджелудочковых тахикардии с блокадой ножек пучка Гиса на электрокардиограмме видны широкие комплексы QRS . как при ЖТ. Например, у больного с синусовой тахикардией. ФП или ТП, пароксизмальной наджелудочковой тахикардией и сопутствующей блокадой ПНПГ или ЛНПГ наблюдают тахикардию с широкими комплексами QRS .

На рис. 20-9, А представлена ФП с быстрым ритмом желудочков в сочетании с блокадой ЛНПГ. На рис. 20-9, Б – пример ЖТ. Эти аритмии трудно различить. Основной признак – нерегулярность ФП в отличие от регулярного ритма при ЖТ. Однако ЖТ также может быть нерегулярной.

Следует помнить. что при наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением блокада ножек пучка Гиса иногда может существовать только во время эпизодов тахикардии. Такую блокаду, связанную с частотой ритма, называют ритмзависимой .

Рис. 20-9. Фибрилляция предсердий с формой комплекса QRS как при блокаде левой ножки пучка Гиса (А). Желудочковая тахикардия (Б). Дифференциальная диагностика наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением и желудочковой тахикардии по электрокардиограмме сложна, а иногда невозможна.

Другой механизм развития тахикардии с широкими комплексами QRS – наджелудочковая тахикардия с синдромом ВПУ. У больных с этим синдромом существует ДПП, соединяющий предсердия и желудочки в обход АВ-узла. У них нередко возникает пароксизмальная наджелудочковая тахикардия с узкими (нормальными ) комплексами QRS.

Рис. 20-10. Фибрилляция предсердий на фоне синдрома ВПУ. А – ФП на фоне синдрома ВПУ может вызвать очень быструю тахикардию с широкими комплексами QRS; часть интервалов R-R короче 0,20 с, они нерегулярные из-за ФП; Б – восстановлен нормальный синусовый ритм, видны классические признаки синдрома ВПУ:

Синдром ВПУ с ФП следует заподозрить при тахикардии с широкими комплексами QRS с нерегулярностью ритма и очень высокой частотой (короткие интервалы R-R ). Продолжительность интервала R-R не более 0,20 с редко бывает при обычной ФП, при этом ритм очень быстрой ЖТ обычно регулярный. Возникновение коротких интервалов R-R связано со способностью ДПП (в отличие от АВ-узла) проводить импульсы чрезвычайно быстро (рис. 20-10, А).

Диагностика синдрома ВПУ с ФП чрезвычайно важна, так как приём сердечных гликозидов может, как ни странно, повысить проводимость по ДПП. В результате возможно увеличение частоты сокращений желудочков с развитием ишемии миокарда. иногда ФЖ. Подобное опасное осложнение также может возникнуть при внутривенном введении верапамила.

Отличить желудочковую тахикардию от наджелудочковой с аберрантным проведением бывает очень сложно .

Рис. 20-11. Мономорфная ЖТ с АВ-диссоциацией; ритм предсердий (частота 75 в минуту) и ритм желудочков (частота 140 в минуту) не связаны друг с другом; синусовые зубцы Р отмечены знаком •, а скрытые зубцы Р — знаком °.

Основными признаками наджелудочковой тахикардии на ЭКГ является повышение ЧСС больше нормы с отсутствием зубцов P. Иногда зубцы могут быть двухфазными или деформированными, однако, из-за частых желудочковых QRS-комплексов их обнаружить не удается.

Купирование пароксизма наджелудочковой тахикардии

Электрокардиографические признаки Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) имеет следующие электрофизиологические характеристики: внезапное начало и окончание приступа; обычно регулярный ритм с небольшими колебаниями частоты; частота сокращений сердца от 100 до 250 ударов в минуту, обычно 140-220 ударов в минуту – см. Рис. 3;

частота сокращений желудочков соответствует частоте сокращений предсердий, или меньше – при наличии АВ- блокады; комплексы QRS, как правило, узкие, но при абберантном проведении могут расширяться. Лечение пароксизмов тахикардии Экстренная электрическая кардиоверсия показана, если во время пароксизма возникает стенокардия, артериальная гипотония, одышка или сердечная недостаточность.

Энергия разряда – 50-100 Дж вне зависимости от формы импульса; В более легких случаях пароксизмы предсердной тахикардии могут быть устранены чреспищеводной стимуляцией предсердий; Вагусная стимуляция. Наиболее часто используют пробу Вальсальвы (натуживание после вдоха) и массаж каротидного синуса, форсированный кашель. Кроме этих приемов можно ис-

пользовать так называемый рефлекс ныряния – погружение лица в холодную воду, зимой – в снег. Эффективность вагусных воздействий при купировании НЖТ достигает 50% (есть сообщения о более высокой эффективности рефлекса ныряния – до 90%).

Внимание. Проведение вагусных проб противопоказано при наличии острого коронарного синдрома. Медикаментозное лечение При отсутствии эффекта от вагусных приемов назначают антиаритмические препараты. Лечение начинают с в/в введения АТФ (натрия аденозинтрифосфат). АТФ вызывает кратковременную полную АВ блокаду и нередко преходящую остановку синусового узла.

Препарат вводят быстро (за 1-5 сек) в периферическую вену в дозе 10-20 мг (при введении в центральную вену дозу уменьшают). Действие АТФ начинается через 15-30 с и продолжается несколько секунд. У большинства больных возникают приливы или ощущение давления в грудной клетке, продолжающиеся менее 1 мин;

Верапамил также удлиняет рефракторный период АВ узла и прерывает реципрокную АВ узловую и ортодромную («узкую») НЖТ. Верапамил может увеличить степень АВ блокады и замедлить ритм желудочков при автоматических НЖТ или НЖТ, вызванных «механизмом re-entry» в предсердиях. Препарат в дозе 5-10 мг вводят в/в в течение 2-3 мин.

У людей пожилого возраста применять с особой осторожностью. Верапамил противопоказан при артериальной гипотонии или АВ блокаде высокой степени. С целью предотвращения пароксизмов назначают верапамил 120-240 мг в сутки, либо метопролол 50-200 мг в сутки. При нестабильной гемодинамике – амиодарон (кордарон) (после насыщающей дозы 600-800 мг), по 100-200 мг/сут.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия представляет собой одну из разновидностей аритмии. При ней наблюдается внезапное учащение сердечных сокращений на короткий или длительный период времени, превышающее 140 ударов в минуту, с сохранением правильного сердечного ритма. Характерно, что приступы в течение суток могут несколько раз повторяться.

Способствуют патологическому процессу активация в миокарде электрических импульсов, которые происходят из гетеротопных центров, замещающих нормальный синусовый ритм. При желудочковой тахикардии импульсные центры приходятся на область желудочков, т.е. находятся за пределами синусового узла.

Любое нарушение в функционировании сердечной мышцы представляет потенциальную опасность работе всего организма и жизнедеятельности человека, поэтому развитие наджелудочковой пароксизмальной тахикардии требует специального лечения.

Существует несколько классификаций данной патологии. По характеру протекания выделяют три формы:

• острую;
• хроническую;
• рецидивирующую (она протекает в течение нескольких лет).

На основании механизма развития, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия разделяется на:

• эктопическую (очаговую);
• многофокусную (многоочаговую);
• реципрокную (т.е. ту, что связана с механизмом re-entry в синоатриальном узле (он же #8212; синусовый)).

Внимание! Независимо от того, к какому виду относится патология, появлению тахикардии пароксизмальной наджелудочкового типа предшествует экстрасистолия.

По месту локализации патологической зоны можно выполнить разделение на предсердно-желудочковую и предсердную форму, причем первая встречается у 85% пациентов. На практике эти две разновидности объединяют в одну #8212; наджелудочковую (или суправентрикулярную) пароксизмальную тахикардию.

Причины появления тахикардии

Патология может коснуться людей разных возрастных групп (и детей, и взрослых), но у пациентов, перешагнувших 65-летний рубеж, её диагностируют в пять раз чаще. Интересно также, что женщин с недугом в два раза больше, чем мужчин.

В группу риска входят те пациенты, у которых обнаружены патологии и аномалии сердечно-сосудистой системы (строения, развития, функционирования), а также заболевания, являющиеся следствием нарушения кровоснабжения миокарда (например, инфаркт), воспалительные процессы в органе, склеротические поражения.

Медики выделяют и внесердечные причины, приводящие к появлению наджелудочковой пароксизмальной тахикардии: заболевания, связанные со щитовидной железой, стрессы и несбалансированность работы нервной системы. Случаи тахикардии встречаются и у здоровых людей ввиду влияния патогенных факторов: алкоголя, курения, наркотических веществ, кофе. Провокаторами могут выступить чрезмерные физические нагрузки.

Самый первый признак патологического приступа #8212; появление учащенного сердцебиения, пульс превышает 140 ударов в минуту. В части общих клинических проявлений можно также отметить следующие:

• нехватку воздуха;
• слабость;
• одышку;
• чувство беспокойства;
• дискомфорт, ощущение тяжести в груди;
• шум в голове;
• обморок;
• головокружение.

Признаки тахикардии на ЭКГ

В диагностике и назначении адекватной терапии патологии особенное значение имеют признаки на ЭКГ пароксизмальной наджелудочковой тахикардии. Сегодня электрокардиограмма считается наиболее информативным способом выявления данного отклонения в работе сердечной мышцы (посредством мониторинга её электрической проводимости).

Рассматривая, как показана на ЭКГ пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, можно отметить несколько характерных особенностей:

• приступ имеет четко выраженное начало и конец;
• ЧСС превышает 140 уд/мин.;
• регулярность сердечного ритма не нарушена;
• длительность и форма QRS в норме;
• зубец Т в норме;
• изменяется полярность зубца Р: при предсердно-желудочковой форме он отрицательный (расположен после комплекса QRS, иногда наслаивается на него), тогда как при желудочковой #8212; зубец Р предшествует QRS.

Внимание! При коротких приступах существенных изменений в гемодинамике зачастую не наблюдается, поэтому для получения более информативной картины пациенту проводится суточный ЭКГ-мониторинг. При нём фиксируются все короткие эпизоды, которые пациент субъективно не ощущает.

Программа лечения пароксизмальной (суправентрикулярной) наджелудочковой тахикардии составляется на основании проведённой диагностики, состоящей из физикального осмотра (включающего вагусные пробы), снятия ЭКГ (в обычном состоянии и в виде нагрузочных тестов, с проведением при необходимости суточного мониторинга), Эхо-КГ, чреспищеводной стимуляции, лабораторных исследований крови.

Терапия патологии включает:

• назначение комплекса лекарственных препаратов: в него входят антиаритмические средства (Верампил и другие), β-адреноблокаторы (Атенолол), наперстянка (Изоптин);
• курс физиотерапевтических процедур: лечебные ванны, гидромассаж, циркулярный душ;
• корректировку режима дня и питания (увеличение продуктов, содержащих К, Mg, Омега 3 и 6).

Важно! Даже появление кратковременного лёгкого приступа требует изменения образа жизни, отказа от вредных привычек, употребления кофе.

При неэффективности консервативного лечения пациенту проводится при наджелудочковой пароксизмальной (суправентрикулярной) тахикардии операция. Она может быть в виде:

• классического хирургического вмешательства (полостная операция, проводимая на открытом сердце);
• малоинвазивных манипуляций (деструкция проводящих путей, радиочастотная абляция или проведение имплантации кардиостимулятора).

Своевременное выявление, адекватная терапия и ответственный подход к профилактике #8212; всё это способно остановить ход течения недуга и не допустить развития опасных для жизни последствий.

При данном варианте тахикардии достаточно эффективны вагусные пробы:

• проба Вальсальвы — натуживание с одновременной задержкой дыхания (самая эффективная);
• проба Ашнера – надавливание на глазные яблоки в течение короткого промежутка времени, не превышающего 5-10 секунд;
• массаж каротидного синуса (область сонной артерии на шее);
• опускание лица в холодную воду;
• глубокое дыхание;
• приседание на корточки.

Эти способы купирования приступа нужно применять с осторожностью, т.к. при перенесенном инсульте, тяжелой форме сердечной недостаточности, глаукоме или СССУ данные манипуляции могут нанести вред здоровью.

Часто вышеописанные действия неэффективны, поэтому приходиться прибегать к восстановлению нормального сердцебиения при помощи лекарственных препаратов, электроимпульсной терапии (ЭИТ) или чреспищеводной стимуляции сердца. Последний вариант применяют при непереносимости антиаритмических препаратов или при тахикардии с водителем ритма из АВ-соединения.

Для правильного выбора способа лечения желательно определить конкретную форму наджелудочковой тахикардии. В связи с тем, что на практике довольно часто существует экстренная необходимость в купировании приступа «сию минуту» и нет времени для дифдиагностики, ритм восстанавливается согласно алгоритмам, разработанным Министерством Здравоохранения.

Для предупреждения рецидивов пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии применяют сердечные гликозиды и антиаритмические препараты. Дозировку подбирают индивидуально. Нередко в качестве противорецидивного препарата применяют то же лекарственное вещество, которым удачно купировался пароксизм.

Основу лечения составляют бета-блокаторы. К ним относятся: анаприлин, метопролол, бисопролол, атенолол. Для лучшего эффекта и с целью снижения дозировки эти лекарственные вещества используют совместно с антиаритмическими препаратами. Исключение составляет верапамил (данный препарат высокоэффективен для купирования пароксизмов, однако, его необоснованное сочетание с вышеописанными препаратами крайне опасно).

Оглавление:

• проба Вальсальвы — натуживание с одновременной задержкой дыхания (самая эффективная);
• проба Ашнера – надавливание на глазные яблоки в течение короткого промежутка времени, не превышающего 5-10 секунд;
• массаж каротидного синуса (область сонной артерии на шее);
• опускание лица в холодную воду;
• глубокое дыхание;
• приседание на корточки.

Механизм возникновения тахикардий

В основе патогенеза наджелудочковой тахикардии лежит изменение структурных элементов миокарда и активация пусковых факторов. К последним относятся нарушения электролитного состава, изменение растяжимости миокарда, ишемия и действие некоторых лекарственных препаратов.

Ведущие механизмы развития пароксизмальных наджелудочковых тахикардий:

1. Повышение автоматизма отдельных клеток, расположенных на всем пути проводящей системы сердца с триггерным механизмом. Такой вариант патогенеза встречается редко.
2. Механизм re-entry. В этом случае происходит круговое распространение волны возбуждения с повторным входом (основной механизм развития наджелудочковой тахикардии).

Два вышеописанных механизма могут существовать при нарушении электрической однородности (гомогенности) мышечных клеток сердца и клеток проводящей системы. В подавляющем большинстве случаев межпредсердный пучок Бахмана и элементы АВ-узла способствуют возникновению аномального проведения нервного импульса. Гетерогенность вышеописанных клеток обусловлена генетически и объясняется различием работы ионных каналов.

Лечение заболевания

Для профилактики повторных пароксизмов наджелудочковой тахикардии у пациентов применяются таблетированные формы препаратов. В основном используются бета-блокаторы (эгилок, конкор, коронал, анаприлин, метопролол, бисопролол и др), антагонисты кальциевых каналов (верапамил) и антиаритмики (соталол, пропанорм, аллапинин и др).

При невозможности постоянного приема антиаритмических препаратов может быть использовано кардиохирургическое лечение, например, разрушение дополнительных проводящих пучков с помощью электромеханического или лазерного воздействия (при ВПВ-синдроме), или имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС).

Причины

При активном физическом труде, в жаркий день сердце сокращается чаще. Так проявляется адаптивная реакция организма. Но иногда изменение ЧСС свидетельствует о заболевании. В целом частота сердечных сокращений определяется 3 основными факторами:

• Влиянием вегетативных центров нервной системы.
• Гуморальной регуляцией (гормонами надпочечников и щитовидной железы).
• Состоянием сердечной мышцы.

Нарушение ритма происходит при врождённом наличии дополнительных проводниковых пучков или когда в месте передачи импульса возникает препятствие. При этом развивается эктопический очаг.

Рассмотрим основные причины пароксизмальной тахикардии.

1. Активация симпатической нервной системы. Увеличение в крови адреналина, норадреналина способствуют возникновению пароксизмов.
2. Наличие пучков Кента, волокон Махейма. Возникает патологическая циркуляция импульсов.
3. Органические поражения сердечной мышцы воспалительного, некротического, дистрофического, склеротического характера.
4. Явление продольной диссоциации. Участки генерации импульсов функционируют неслаженно. Одна часть работает в нормальном режиме, другая – проводит импульс в ретроградном направлении.
5. Приём сердечных гликозидов.

Также выделяют форму идиопатической тахикардии, этиологические факторы развития которой точно установить не удалось. Заболевание чаще проявляется в детском возрасте.

Спровоцировать развитие приступа пароксизмальной тахикардии может психо-эмоциональное напряжение, быстрая ходьба, вредные привычки, физическая активность и даже вдыхание прохладного воздуха.

Классификация

В зависимости от места нарушения проводящей системы различают следующие виды пароксизмальной тахикардии.

1. Предсердная.
   • Фокальная. Очаг возбуждения может находиться в лёгких. Наблюдается у пациентов с органическими изменениями миокарда, при наличии патологии сердечно-лёгочной системы. Провоцирует приступ снижение уровня ионов калия в крови, гипоксия, передозировка сердечными гликозидами.
   • Многофокусная. На ЭКГ отличительной чертой является наличие нескольких зубцов P, которые разнятся между собой. Причины те же, что и при фокальной тахикардии.
2. Атриовентрикулярная. Встречается чаще, чем предсердная. Болеют преимущественно женщины в возрасте после 30 лет. Возникает как на фоне сердечной патологии, так и у людей, не имеющих проблем с сердечно-сосудистой системой.
3. Желудочковая. Является наиболее опасной, так как может привести к фибрилляции желудочков. По данным статистики встречается чаще у мужчин. Возникает на фоне воспалительных, дистрофических изменений сердца. Пациенты, у которых выявлен пролапс митрального клапана, также в группе риска.

Часто в медицинской литературе можно встретить термин «наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия». Он объединяет предсердную и атриовентрикулярную тахикардии.

Также выделяют синусовую спонтанную и узловую реципрокную тахикардии. Рассмотрим их более детально.

• Синусовая спонтанная тахикардия возникает вследствие усиленного автоматизма синусового узла, при нарушении нейрогуморального равновесия. На ЭКГ кроме высоких показателей ЧСС изменений может и не быть. Больные жалуются на боль за грудиной, ощущение нехватки воздуха, слабость, головокружение. Но иногда жалобы отсутствуют.
• Синусовая узловая (реципрокная) тахикардия развивается на фоне сердечной патологии. Характеризуется увеличением ритма отуд/мин. Так как показатели ЧСС не столь высокие и приступ длится короткий промежуток времени, симптоматика не выражена. Также важно отметить, что возникает данный вид тахикардии у больных с синусовой брадикардией.

Симптомы

Приступ пароксизмальной тахикардии характеризуется резким началом и окончанием. Длится от минут до нескольких дней. В зависимости от вида тахикардии, продолжительности пароксизмов, наличия сопутствующего заболевания признаки болезни могут немного отличаться.

Зачастую больные жалуются на:

• Учащённое сердцебиение.
• Ощущение удушья.
• Боль в области грудины.
• Потемнение в глазах.
• Головокружение.
• При длительных приступах падает артериальное давление. Вследствие гипотонии возникает слабость, возможна потеря сознания.
• Для наджелудочковой тахикардии характерно нарастание симптомов вегетативной дисфункции, таких как тошнота, метеоризм, повышенное потоотделение, субфебрильная температура.

Пациенты в период между пароксизмами чувствуют себя удовлетворительно, в это время проявляются признаки вегето-сосудистой дистонии. Также часто наблюдается полиурия.

Больные с кардиомиопатией должны чётко выполнять все рекомендации врачей, так как высок риск развития опасного осложнения – мерцания желудочков.

Диагностика

Для подтверждения диагноза «пароксизмальная тахикардия» назначают ЭКТ. В связи с тем, что локализация эктопического очага может быть разной, характерные признаки на ЭКГ также могут отличаться. Рассмотрим, какие изменения помогут кардиологу выявить заболевание.

Итак, при предсердной пароксизмальной тахикардии расшифровка ЭКГ содержит следующие показатели:

• Ритм синусовый.
• ЧССуд/мин.
• Зубец P может быть деформированный, двухфазный, отрицательный, со сниженной амплитудой.
• Комплекс QRS без изменений.

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия:

• Зубец P может отсутствовать или быть отрицательным.
• Зубец Р находится после QRS.
• Комплекс QRS в норме.

Желудочковая пароксизмальная тахикардия:

• Зубец P сложно выявить.
• Комплекс QRS деформирован, расширен.
• Характерно развитие диссоциации – желудочки и предсердья сокращаются не синхронно, а каждый в своём режиме.

Часто с целью дополнительной диагностики назначают УЗИ, коронарографию. При суточном мониторинге у 20 % обследуемых удалось выявить заболевание.

Лечение

Основные задачи терапии пароксизмальной тахикардии сводятся к предупреждению возникновения приступов, купированию их, лечению фонового заболевания. Желудочковая тахикардия требует немедленной госпитализации, чтобы предотвратить развитие опасных для жизни осложнений.

Пациентам часто назначают ежедневный приём медикаментов. Но при бессимптомной форме суправентрикулярной тахикардии необходимости в этом нет.

Терапия пароксизмальной тахикардии включает использование антиаритмических препаратов, бета-адреноблокаторов, антагонистов кальция.

Так как причиной заболевания могут быть ИБС, кардиомиопатии, врождённые пороки сердца, болезни щитовидной железы, нарушения в работе ЖКТ, необходимо провести тщательную диагностику с привлечением эндокринолога, кардиолога, гастроэнтеролога.

Патологическому сердечному состоянию предшествует экстрасистолия, которую надо лечить, чтобы избежать осложнений.

Классификация

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия представляет собой внезапное увеличение ЧСС. Оно носит приступообразный характер, способно продолжаться от нескольких минут до нескольких дней, иногда проходит самостоятельно, не требуя приема медикаментов. ЧСС в данном случае превышает 100 уд/мин. Что характерно для заболевания – оно встречается в основном у молодых людей, поэтому и требует к себе повышенного внимания.

Учитывая всю серьезность такого заболевания, лечение его должно производиться с максимально высокой ответственностью. Первым делом пациент получает рекомендации касаемо немедикаментозных способов, которые помогут снизить частоту СС. Это такие меры как:

• запрокидывание головы;
• опускание лица в воду температурой 2 градуса. Время процедуры –секунд;
• надавливание на глаза;
• напряжение брюшного пресса. Оно производится с остановкой дыхания примерно насек.;
• прикладывание к шее ледяного воротника.

Что касается медикаментозного лечения, то главной группой лекарственных препаратов, которые назначаются пациенту, являются антиаритмические препараты. Они способны восстанавливать и поддерживать нормальный сердечный ритм, нормализуя ЧСС. Для профилактики человеку назначаются лекарства в виде таблеток, если речь идет о прекращении уже начавшегося приступа, то медикаменты вводятся внутривенно.

Если говорить об антиаритмической терапии, которая назначается пациенту с целью профилактики приступов тахикардии, то начинают ее обычно с бета-адреноблокаторов.

Интересно! Чаще всего наиболее высокой эффективностью обладают неселективные бета-блокаторы. Именно поэтому, если нет никаких противопоказаний, нет необходимости в использовании высокоселективных бета-блокаторов, то пациенту назначают именно такое лечение. Среди наиболее распространенных медикаментов: атенолол, метопролол, бетаксолол.

Если медикаментозное лечение не дало эффекта и продолжает диагностироваться пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, операция будет неизбежной. Достаточно часто применяется электроимпульсная терапия. При помощи специального катетера прямо к сердцу проводят электрод, позволяющий оказывать непосредственное воздействие на конкретный его участок, разрушая патологические проводящие пути. Но, оперативное вмешательство – это последний вариант, который рассматривается в самых крайних случаях. Обычно удается обойтись без него.

Наши менеджеры в течение 24 часов ответят на Ваш вопрос.

Получайте новости медицины и полезные советы первыми

Лечение полностью зависит от формы тахикардии, длительности приступов, их частоты, осложнений заболевания и сопутствующей патологии. Наджелудочковый пароксизм должен быть купирован на месте. Для этого обязателен вызов скорой медицинской помощи. При отсутствии эффекта или развитии осложнений в виде сердечно-сосудистой недостаточности или острого нарушения сердечного кровообращения показана срочная госпитализация.

Как предотвратить развитие осложнений?

Основными осложнениями пароксизма наджелудочковой тахикардии являются тромбоэмболические (тромбоэмболия легочной артерии, или ТЭЛА, ишемический инсульт), внезапная сердечная смерть, острая сердечно-сосудистая недостаточность с отеком легких и аритмогенный шок.

Осложненный пароксизм суправентрикулярной тахикардии всегда требует экстренной госпитализации больного в кардиореанимационное отделение. Профилактикой осложнений является своевременное обращение к врачу в момент возникновения приступа, а также регулярный прием всех препаратов, назначенных доктором.

Субъективные ощущения человека с наджелудочковой тахикардией весьма разнообразны и зависят от степени выраженности заболевания. При частоте сердечных сокращений до ударов в минуту и короткой продолжительности приступа пациенты могут вообще не ощущать никаких нарушений и не знать о пароксизме. Если ЧСС достигаетударов в минуту, больные в основном жалуются на тошноту, головокружение или общую слабость. В отличие от синусовой тахикардии, при данной патологии вегетативные симптомы в виде озноба или потливости выражены в меньшей степени.

Все клинические проявления напрямую зависят от вида суправентрикулярной тахикардии, реакции организма на нее и сопутствующих заболеваний (особенно болезни сердца). Однако, общим симптомом практически всех пароксизмальных наджелудочковых тахикардий является ощущение учащенного или усиленного сердцебиения.

Возможные клинические проявления у больных с поражением сердечно-сосудистой системы:

• обмороки (примерно в 15 % случаев);
• боли в области сердца (чаще у больных с ИБС);
• одышка и острая недостаточность кровообращения со всевозможными осложнениями;
• сердечно сосудистая недостаточность (при длительном течении приступа);
• кардиогенный шок (в случае возникновения пароксизма на фоне инфаркта миокарда или застойной кардиомиопатии).

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия может проявляться абсолютно по-разному даже у людей одного и того же возраста, пола и состояния здоровья организма. У одного больного кратковременные приступы случаются ежемесячно/ежегодно. Другой же пациент может лишь единожды в жизни перенести длительный пароксизмальный приступ без вреда для здоровья. Существует много промежуточных вариантов заболевания относительно вышеописанных примеров.

Субъективные ощущения человека с наджелудочковой тахикардией весьма разнообразны и зависят от степени выраженности заболевания. При частоте сердечных сокращений до 130 — 140 ударов в минуту и короткой продолжительности приступа пациенты могут вообще не ощущать никаких нарушений и не знать о пароксизме.

Как проводят ЭКГ

Прогноз

Прогноз при наджелудочковой тахикардии, несомненно, более благоприятный, чем при желудочковой, но все таки риск фатальных осложнений тоже имеется. Так, внезапная сердечная смерть может развиться у 2-5% пациентов с суправентрикулярной тахикардией. Прогноз при данной аритмии тем благоприятнее, чем меньше степень тяжести основного заболевания, приведшего к ней.

При эссенциальной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии прогноз чаще благоприятный, хотя полное излечение случается довольно редко. Суправентрикулярные тахикардии, возникающие на фоне сердечной патологии, более опасны для организма. При правильном лечении высока вероятность его эффективности. Полное излечение также невозможно.

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия сама по себе является одной из наиболее благоприятных видов тахикардии, так как приступы кратковременны и обычно мало болезненны для пациента, и при этом имеет место сохранение ритма, что существенно улучшает прогноз заболевания.

Симптомы и лечение наджелудочковой тахикардии строго индивидуальны. Однако пациентам с таким диагнозом следует наблюдаться у кардиолога по месту жительства, регулярно контролировать пульс, систематически делать ЭКГ, постоянно принимать назначенные препараты кардиологического профиля, лечить сопутствующую патологию, чтобы избежать осложнений и перехода данного состояния в более опасное.

Гипертония и скачки давления, вызываемые ею — в 89% случаев убивают больного при инфаркте или инсульте! Как справиться с давлением и спасти свою жизнь — интервью с главой Института Кардиологии Красного Креста России.

Симптомы пароксизмов наджелудочковой тахикардии, их ЭКГ-признаки и лечение

Наджелудочковая тахикардия на ЭКГ имеет ряд особых признаков:

1. Предсердная тахикардия:
   • наличие перед каждым желудочковым комплексом видоизмененного зубца Р, либо вовсе отрицательного, что указывает на сохранение синусового ритма при данном виде тахикардии;
   • нет никакого изменения желудочковых комплексов, ни по размерам, ни по форме, что указывает на их незаинтересованность при пароксизме предсердий;
   • может иметь место удлинение интервала PQ больше, чем 0,2 сек. Следует иметь ввиду, что при предсердной тахикардии частота сердечных сокращений обычно не более 135. Кроме того, если ЭКГ-признаки при большем числе данного показателя указывают на предсердную тахикардию, следует ее рассматривать как многофокусную.
2. Атриовентрикулярная тахикардия:
   • ЭКГ-признаки наджелудочковой тахикардии характеризуются тем, что зубец Р отрицательный, происходит его слияние с желудочковым комплексом, или предсердные зубцы вовсе идут за ним, либо наслаиваются на сегмент ST;
   • желудочковые комплексы интактны, на что указывает то, что их размеры и амплитуда в пределах нормы;
   • пароксизму атриовентрикулярной тахикардии предшествует наджелудочковая экствасистола, имеющая так называемый критический интервал сцепления, а после отраженного параксизма наджелудочковой тахикардии возникает в качестве компенсации пауза;
   • обычно частота сердечных сокращений при наджелудочковой атриовентрикулярной тахикардии составляет околоударов в минуту, однако, может достигать иударов.

Пароксизмальная тахикардия

Классификация

1. Пациенту предлагают задержать дыхание на протяжениисекунд, при этом он как бы натуживается.
2. При неэффективности приема с первой попытки, его рекомендуют повторить до 5 раз, до нормализации состояния, исчезновения ЭКГ-признаков наджелудочковой тахикардии или субъективной симптоматики человека в виде сердцебиения, ангинозной боли, головокружения, выраженной слабости.

Самой простой для выполнения, особенно при присутствии медицинского работника или родственника является проба Ашнера, при которой производится неинтенсивное, но достаточно ощутимое для достижения эффекта надавливание на глазные яблоки пациента с помощью пальцев рук постороннего человека, длительность кратковременна, около 3-5 секунд, однако, должна использоваться с осторожностью, чтобы не повредить анатомические структуры глаза человека.

При удовлетворительном физическом состоянии, отсутствии проблем у пациента с коленными и тазобедренными суставами, используют пробу с приседанием на корточки, присед глубокий и повтор несколько раз.

В домашних условиях имеет право на жизнь прием осуществляемый с помощью опускания лица в таз с холодной водой, происходит задерживание дыхания насекунд по возможности, такая проба требует удовлетворительного общего состояния и обязательного наблюдения за пациентом, так как при наджелудочковой тахикардии имеется склонность к синкопальным состояниям.

Простота и доступность, а также довольно высокая эффективность вагусных проб делает их незаменимыми в качестве первого этапа помощи при наджелудочковой тахикардии, но имеется ряд противопоказаний, при которых использовать их не рекомендуется:

• синдром слабости синусового узла;
• инфаркт головного мозга в анамнезе;
• выраженные явления сердечной недостаточности;
• глаукома;
• варианты заболеваний сердца при которых имеют место нарушения проведения импульса по проводящей системе сердца;
• дисциркуляторная энцефалопатия любого генеза и т.д.

Если выше перечисленные приемы не дают эффекта либо из осуществление затруднено или противопоказано, то для дальнейшего оказания помощи используют медикаментозные средства:

• 10 мл 10% раствора прокаинамида внутривенно на физиологическом растворе, введение осуществляется под строгим контролем пульса и артериального давления,
• при отсутствии эффекта используется кардиоверсия с предварительной седацией диаземапом.

Наджелудочковая (суправентрикулярная) тахикардия: причины, симптомы, помощь при пароксизме, диагностика, лечение

Как правило, если во время ЭКГ зарегистрирована тахикардия с широкими комплексами QRS и они не похожи на аберрантные комплексы, наиболее вероятно, что это ЖТ (рис. 1). Нижеперечисленные критерии позволяют отличить ЖТ от НЖТ с аберрацией.

Рис. 1. Критерии дифференциальной диагностики тахикардии с широкими комплексами QRS: ЖТ по сравнению с НЖТ по типу БНПГ (левой или правой).

– Морфология комплекса QRS в отведениях V1 и V6 (см. рис. 1). Дифференциальная диагностика НЖТ и ЖТ. Комплекс QRS по типу БПНПГ, монофазный, широкий зубец R (более 30 мс) или QR в отведении V1 с большой вероятностью указывает на ЖТ, в то время как трехфазный комплекс QRS типа RSR предполагает НЖТ. Монофазный зубец R или S больший, чем R в V6, также указывает на ЖТ, как и комплекс QRS по типу БЛНПГ, широкий зубец R (обычно более 30 мс) и (или) медленное снижение его амплитуды до зубца S в V1, а также зубец Q в V6.

– АВ-диссоциация. Один из наиболее важных критериев отличия ЖТ от НЖТ. АВ-диссоциацию обнаруживают в 20-50% случаев ЖТ и почти никогда при НЖТ. Ее диагностируют по изменению пульсового давления, присутствию нерегулярных высоких А-волн в яремных венах и вариабельному I тону сердца. Указанные изменения достаточно сложно определить, особенно при быстрой тахикардии. Требуется длительная запись и тщательный анализ ЭКГ в 12 отведениях. Более того, около 30% ЖТ имеют ретроградное проведение 1:1.

– Ширина комплекса QRS. ЖТ – наиболее вероятный диагноз, при котором ширина комплекса QRS по типу БПНПГ превышает 140 мс, а по типу БЛНПГ составляет не менее 160 мс. В то же время при НЖТ ширина комплекса QRS превышает 140 мс (БПНПГ) или 160 мс (БЛНПГ) в следующих ситуациях (необходимо помнить, что ширину комплекса QRS ниже указанных значений можно зарегистрировать при ЖТ, эктопический очаг которой расположен в области МЖП или в системе ветвей пучка Гиса):

• при БНПГ у пожилых пациентов, вызванной фиброзом проводящей системы последних и миокарда желудочков;
• в случае если во время НЖТ АВ-проведение осуществляется по дополнительному пути;
• когда для купирования тахикардии применяют антиаритмические препараты класса IС, особенно флекаинид (рис. 2).

Рис. 2. Трепетание предсердий с проведением 2:1 (длина цикла тахикардии – 400 мс) у пациента с пароксизмальной формой ФП: для купирования пароксизмов рецидивирующей ФП, сопровождающихся клиническими симптомами, пациенту рекомендовано принимать флекаинид в дозе 200 мг в комбинации с β-адреноблокаторами в качестве терапии таблетка в кармане , но он принял флекаинид в дозе 400 мг. Продолжительность комплекса QRS по типу БЛНПГ превышает 0,22 с.

– Электрическая ось сердца (ЭОС). При любой БНПГ ЭОС не может располагаться между -90 и 180 °, поэтому этот факт указывает на ЖТ. Таким образом, обнаружение преимущественно отрицательных комплексов QRS в отведениях I, II и III – полезный критерий диагностики ЖТ (рис. 3). Отклонение ЭОС влево (более -30 °) указывает на ЖТ, но этот признак неинформативен при комплексе QRS по типу БЛНПГ, НЖТ с проведением через правосторонний или заднесептальный дополнительный путь или НЖТ во время приема антиаритмических препаратов класса IС. При форме комплекса QRS по типу БЛНПГ отклонение ЭОС вправо (более 90 °) предполагает наличие ЖТ.

Рис. 3. ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардии – 320 мс) у мужчины в возрасте 73 лет, перенесшего нижний ИМ: монофазный широкий зубец R в V1 и зубец S больше зубца R в V6 указывают на ЖТ.

– Конкордантные ЭКГ-признаки в прекардиальных отведениях. Если комплексы QRS во всех прекардиальных отведениях преимущественно отрицательны, наиболее вероятный диагноз – ЖТ (рис. 4); если положительны – необходимо проводить дифференциальную диагностику между антидромной тахикардией по левостороннему дополнительному пути и ЖТ.

Начальная положительная волна зубца R в отведении aVR исключает WPW-синдром, так как при проведении импульса от основания к верхушке сердца по дополнительному пути на ЭКГ в отведении aVR регистрируют отрицательный комплекс QRS. Это служит дополнительным полезным маркером ЖТ (см. рис. 3 и 4), но комплекс QRS может быть отрицательным при ЖТ на фоне переднеперегородочного ИМ, при рубцовых изменениях в зоне поздней активации желудочков, фасцикулярной ЖТ и в случае, когда зона выхода ЖТ расположена близко к системе Гиса-Пуркинье.

Рис. 4. ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардии – 400 мс) у женщины в возрасте 60 лет с перенесенным передним ИМ.

Комплексы QR (но не QS) при тахикардии с широкими комплексами QRS указывают на рубцовые, как правило, постинфарктные изменения миокарда (рис. 5). Комплекс QR при ЖТ регистрируют приблизительно в 40% случаев ЖТ после ИМ.

Рис. 5. ЭКГ в 12 отведениях при медленной ЖТ (длина цикла тахикардии – 460 мс) у мужчины в возрасте 83 лет с перенесенным передним ИМ и большой переднеперегородочной аневризмой: вследствие медленной частоты ЖТ каждый второй комплекс с захватом или сливной (*). Следует обратить внимание на глубокий зубец Q в правых прекардиальных отведениях.

– Захват или сливные комплексы – результат АВ-проведения отдельных предсердных комплексов во время ЖТ (см. рис. 5), который можно обнаружить у пациентов с медленными ЖТ (например, при использовании амиодарона). Указанные признаки специфичны для ЖТ, но их обнаруживают только у небольшого числа пациентов.

Lars Eckardt, Günter Breithardt и Stefan Hohnloser

Желудочковая тахикардия и внезапная сердечная смерть

Эхокардиография в кардиологии

Ультразвук представляет собой распространение продольно-волновых колебаний в упругой среде с частотой 20 000 колебаний в секунду. УЗ-волна — это сочетание последовательных сжатий и разрежений, а полный цикл волны представляет собой компрессию и одно разрежение.

Электрокардиография — метод графической регистрации изменений разности потенциалов сердца, возникающих в течение процессов возбуждения миокарда.

Обычно это бета-адреноблокаторы, они наиболее универсальны и эффективны, однако при брадикардии или низком артериальном давлении противопоказаны. Существует еще одно универсальное средство – Кордарон, и хотя побочных эффектов на сердце у него не много, зато про другие органы этого не скажешь.

Как средства резерва используют такие препараты как пропафенон, новокинамид. Но при использовании этих препаратов необходим строгий контроль ЭКГ, так как они сами могут провоцировать некоторые опасные аритмии.

Кроме этого, успешно применяются опускание лица в холодную воду, покашливание и положение сидя на корточках. Механизм этих приемов основан на возбуждении вагуса (блуждающего нерва), что приводит к урежению частоты сердечных сокращений.

— Морфология комплекса QRS в отведениях V1 и V6 (см. рис. 1). Дифференциальная диагностика НЖТ и ЖТ. Комплекс QRS по типу БПНПГ, монофазный, широкий зубец R (более 30 мс) или QR в отведении V1 с большой вероятностью указывает на ЖТ, в то время как трехфазный комплекс QRS типа RSR предполагает НЖТ. Монофазный зубец R или S больший, чем R в V6, также указывает на ЖТ, как и комплекс QRS по типу БЛНПГ, широкий зубец R (обычно более 30 мс) и (или) медленное снижение его амплитуды до зубца S в V1, а также зубец Q в V6.

— АВ-диссоциация. Один из наиболее важных критериев отличия ЖТ от НЖТ. АВ-диссоциацию обнаруживают в 20-50% случаев ЖТ и почти никогда при НЖТ. Ее диагностируют по изменению пульсового давления, присутствию нерегулярных высоких А-волн в яремных венах и вариабельному I тону сердца. Указанные изменения достаточно сложно определить, особенно при быстрой тахикардии. Требуется длительная запись и тщательный анализ ЭКГ в 12 отведениях. Более того, около 30% ЖТ имеют ретроградное проведение 1:1.

Рис. 2. Трепетание предсердий с проведением 2:1 (длина цикла тахикардиимс) у пациента с пароксизмальной формой ФП: для купирования пароксизмов рецидивирующей ФП, сопровождающихся клиническими симптомами, пациенту рекомендовано принимать флекаинид в дозе 200 мг в комбинации с β-адреноблокаторами в качестве терапии таблетка в кармане , но он принял флекаинид в дозе 400 мг. Продолжительность комплекса QRS по типу БЛНПГ превышает 0,22 с.

— Электрическая ось сердца (ЭОС). При любой БНПГ ЭОС не может располагаться между -90 и 180 °, поэтому этот факт указывает на ЖТ. Таким образом, обнаружение преимущественно отрицательных комплексов QRS в отведениях I, II и III — полезный критерий диагностики ЖТ (рис. 3). Отклонение ЭОС влево (более -30 °) указывает на ЖТ, но этот признак неинформативен при комплексе QRS по типу БЛНПГ, НЖТ с проведением через правосторонний или заднесептальный дополнительный путь или НЖТ во время приема антиаритмических препаратов класса IС. При форме комплекса QRS по типу БЛНПГ отклонение ЭОС вправо (более 90 °) предполагает наличие ЖТ.

Рис. 3. ЭКГ в 12 отведениях при ЖТ (длина цикла тахикардиимс) у мужчины в возрасте 73 лет, перенесшего нижний ИМ: монофазный широкий зубец R в V1 и зубец S больше зубца R в V6 указывают на ЖТ.

— Конкордантные ЭКГ-признаки в прекардиальных отведениях. Если комплексы QRS во всех прекардиальных отведениях преимущественно отрицательны, наиболее вероятный диагноз — ЖТ (рис. 4); если положительны — необходимо проводить дифференциальную диагностику между антидромной тахикардией по левостороннему дополнительному пути и ЖТ.

Начальная положительная волна зубца R в отведении aVR исключает WPW-синдром, так как при проведении импульса от основания к верхушке сердца по дополнительному пути на ЭКГ в отведении aVR регистрируют отрицательный комплекс QRS. Это служит дополнительным полезным маркером ЖТ (см. рис. 3 и 4), но комплекс QRS может быть отрицательным при ЖТ на фоне переднеперегородочного ИМ, при рубцовых изменениях в зоне поздней активации желудочков, фасцикулярной ЖТ и в случае, когда зона выхода ЖТ расположена близко к системе Гиса-Пуркинье.

Оглавление:

• соталол,
• пропафенон,
• этацизин,
• дизопирамид,
• хинидин,
• амиодарон,
• новокаинамид.

1. Разрушение дополнительных проводящих путей химическим, электрическим, лазерным или другим способом.
2. Имплантация кардиостимуляторов или мини-дефибрилляторов.

---