Ишемическое заболевание сердца и диагностирование ишемии на ЭКГ

Субэндокардиальная ишемия

Субэндокардинальный (внутренний) слой особенно уязвим. Это связано с его удаленностью от коронарных артерий. Субэндокардинальный слой плохо снабжается кровью, в то время как эпикардинальный (внешний) слой, напротив, имеет хорошее кровоснабжение.

Субэндокардинальную ишемию показывает ЭКГ:

• электрокардиограмма отражает депрессивное состояние сегмента ST, который указывает на начало процесса реполяризации желудочков;
• депрессия может распространяться на передние или нижние отведения или на те, и другие одновременно;
• депрессия сегмента ST по форме близка к горизонтальной;
• значительный подъем наблюдается в отведении AVR.

Что происходит в сердце при ишемии?

Пациенты пожилого возраста – основной контингент кардиологических отделений. Это не случайно, ведь с возрастом происходят дистрофические процессы в сосудах, усугубляются обменные нарушения, присоединяется сопутствующая патология. Стоит отметить, что последнее в время ишемия проявляет явные признаки «омоложения», особенно, у жителей больших городов.

Женщины в силу гормональных особенностей менее подвержены ишемии сердца, так как эстрогены оказывают своего рода защитное влияние, однако примерно к 70 годам, когда наступает стойкая менопауза, показатели заболеваемости у них приравниваются к таковым у мужчин. Отсутствие эстрогенов предопределяет более раннее развитие атеросклероза и, соответственно, ишемического повреждения сердца у мужчин.

Нарушение жирового обмена вызывает отложение на стенках артерий липидных образований, затрудняющих кровоток и приводящих к кислородному голоданию тканей сердца. Эти явления значительно усугубляются при общем ожирении и сахарном диабете. Гипертония с кризами способствует повреждению внутренней выстилки артерий и циркулярному отложению в них жиров, что вызывает значительный дефицит кровотока.

Разновидности ишемии миокарда согласно Международной классификации болезней таковы:

1. Стенокардия.
2. Инфаркт миокарда.
3. Нарушения ритма сердца.
4. Внезапная коронарная смерть.
5. Кардиосклероз вследствие перенесенного ранее инфаркта сердца.
6. Сердечная недостаточность.

Стенокардия – наиболее частая форма ишемии сердца, которая диагностируется у большинства пожилых людей, даже не предъявляющих жалоб (бессимптомная форма). Отсутствие боли не должно успокаивать, особенно, у лиц, имеющих предрасполагающие к атеросклерозу сопутствующие заболевания и подверженных факторам риска.

Инфаркт – это некроз миокарда, когда острая нехватка кислорода приводит к гибели кардиомиоцитов, нарушению сердечной деятельности с высоким риском смертельного исхода. Инфаркт – одно из наиболее тяжелых и необратимых проявлений ишемии. После заживления очага некроза в месте повреждения остается плотный рубец (постинфарктный кардиосклероз).

При значительном объеме некротизирования говорят о крупноочаговом инфаркте, часто он проникает на всю толщину мышцы сердца (трансмуральный инфаркт). Небольшие очаги некроза могут находиться под оболочками сердца. Субэпикардиальная ишемия возникает под внешней оболочкой (эпикардом), субэндокардиальная – кнутри, под эндокардом.

Особую форму заболевания составляет так называемая транзиторная, или безболевая, немая, ишемия сердечной мышцы. Она встречается примерно у половины пациентов с ИБС, не дает никаких симптомов, однако изменения в клетках миокарда все-таки происходят и выявить их можно, к примеру, при помощи ЭКГ.

Преходящая ишемия сердца достоверно чаще встречается среди гипертоников, курильщиков, больных с застойной недостаточностью сердца. У всех без исключения пациентов с немой формой патологии отмечается поражение магистральных сосудов сердца, множественный тяжелый атеросклероз, большая протяженность участков сужения.

Основным признаком ИБС считается болевой синдром, который возникает как при хроническом течении болезни, так и при острых ее формах. В основе появления боли лежит раздражение нервных рецепторов продуктами метаболизма, которые образуются в условиях гипоксии. Сердце непрерывно работает, перекачивая колоссальные объемы крови, поэтому затраты кислорода и питательных веществ очень высоки.

Кровь к сердечной мышце поступает по коронарным сосудам, а коллатеральный кровоток в сердце ограничен, поэтому при поражении артерий всегда страдает миокард. Атеросклеротическая бляшка, тромб, внезапный спазм сосудов создают препятствие для кровотока, вследствие чего мышечные клетки недополучают положенную им кровь, появляется боль и характерные структурные изменения миокарда.

В случаях хронической ишемии миокарда, обычно при атеросклерозе, мышца сердца «голодает» постоянно, на этом фоне происходит стимуляция клеток фибробластов, образующих соединительнотканные волокна, и развивается кардиосклероз. Вовлечение проводящих нервных пучков способствует аритмии.

Сосудистые катастрофы при тромбозе, разрыве бляшки, спазме сопровождаются полным и внезапным прекращением кровотока по сосудам, кровь не доходит до сердечной мышцы, и острая ишемия миокарда «выливается» в инфаркт – некроз мышцы сердца. Нередко на фоне длительно существующей хронической ишемии возникают острые формы заболевания.

https://www.youtube.com/watch?v=BlMr1WTbyZ4

Ишемические изменения обычно регистрируются в левой половине сердца, так как она испытывает значительно большую нагрузку, нежели правые отделы. Толщина миокарда здесь больше, и для его обеспечения кислородом нужен хороший кровоток. Ишемия стенки левого желудочка обычно составляет основу ИБС, здесь же «разворачиваются» основные события при некрозе сердечной мышцы.

Стресс индуцированная ишемия

Ритм жизни ускоряется, стрессы окружают нас со всех сторон. Их последствия дают о себе знать. Страдает не только нервная система, но и главный орган человека — сердце. Многие, услышав диагноз, интересуются, стресс индуцированная ишемия миокарда — что это такое? Такой тип ишемии характеризуется нарушением метаболизма и активности мышцы сердца в результате стрессов. Из-за дисбаланса миокард не получает необходимый кислород, потому что кровоток не в состоянии обеспечить его потребности в нем.

Таким образом, высокая стрессовая нагрузка способна вызвать проблемы с сердцем.

Ишемия миокарда у новорожденных

Современные исследования говорят о том, что ишемия миокарда у новорожденных — редкое явление. Ее причиной, как правило, является перинатальная гипоксия. В большинстве случаев течение болезни проходит почти бессимптомно. Ишемия у младенцев может сопровождаться сердечной недостаточностью. У новорожденных диагностируется глухие тоны сердца, бледность кожи, выслушиваются влажные хрипы в легких. Обычно эти симптомы наблюдаются у малышей в течение недели после рождения, а иногда и весь неонатальный период.

Проявления ишемии миокарда

Клинические признаки ишемии сердца зависят от степени поражения артерий и варианта течения патологии. Наиболее распространенный тип ишемии – стенокардия напряжения, когда боли появляются в момент физических усилий. К примеру, больной поднялся по лестнице, пробежался, а результат – боль в груди.

Симптомами стенокардии считают:

• Боль в области сердца, за грудиной, распространяющуюся в левую руку, межлопаточную область, усиливающуюся или появляющуюся при физическом напряжении;
• Одышку при быстрой ходьбе, эмоциональных перегрузках.

Если эти симптомы длятся до получаса, снимаются приемом нитроглицерина, возникают при нагрузках, то говорят о стенокардиинапряжения. При появлении жалоб спонтанно, в покое речь идет о стенокардии покоя. Усугубление болей, снижение устойчивости к нагрузке, плохой эффект от принимаемых препаратов могут быть признаком прогрессирующей стенокардии.

Инфаркт миокарда – очень тяжелая форма ишемии, которая проявляется жгучими, сильнейшими загрудинными болями вследствие некроза кардиомиоцитов. Пациент беспокоен, появляется страх смерти, возможно психомоторное возбуждение, одышка, синюшность кожи, вероятны перебои ритма сердечных сокращений. В части случаев некроз протекает не совсем типично – с болью в животе, совсем без болевого синдрома.

Другим проявлением ишемии сердца может стать аритмия – мерцательная, нарушения внутрисердечной проводимости в виде блокад, тахикардия. В этом случае пациенты ощущают перебои в деятельности сердца, сильное сердцебиение или чувство замирания.

Опаснейшим вариантом ишемической болезни сердца считается внезапная сердечная смерть, которая может наступить на фоне приступа стенокардии, некроза, аритмии. Пациент теряет сознание, останавливается сердце и дыхание. Это состояние требует незамедлительных реанимационных мероприятий.

В далеко зашедших стадиях ишемии сердца нарастают признаки его недостаточности, появляется синюшность кожи и слизистых оболочек, отеки сначала на конечностях, затем жидкость накапливается в полостях тела (грудной, брюшной, перикардиальной). Пациент жалуется на слабость, сильную одышку, вынужден принимать полусидячее или сидячее положение.

Ишемия миокарда на ЭКГ

Электрокардиография или ЭКГ при ишемии миокарда — исследование, позволяющее регистрировать электрические импульсы, которые образуются при работе сердца. Аппарат для ЭКГ был изобретен в начале прошлого века голландским физиологом В. Эйнтховеном и стал прорывом в диагностике кардиологических заболеваний.

Главные признаки определения заболевания на ЭКГ — изменение формы зубца Т и его полярности. Повышение зубца Т в области грудных отведений говорит об субэндокардиальном типе заболевания и наличии его в передней стенке. Или это может быть субэпикардиальная ишемия левого желудочка (его задней стенки). Понижение зубца Т может сигнализировать о субэпикардиальной ишемии левого желудочка (его передней стенки). Отклонение сегмента ST от изолинии также говорит о первых признаках заболевания.

Диагностика и лечение ишемии миокарда

Диагностика ишемической болезни сердца строится на выяснении жалоб, особенностей течения заболевания, связи симптомов с нагрузкой. Врач производит выслушивание легких, где нередко появляются хрипы из-за застойных явлений, пальпация печени может показать ее увеличение при хронической сердечной недостаточности. Аускультация сердца дает возможность диагностировать наличие дополнительных шумов, нарушений ритма.

Достоверных признаков, позволяющих при осмотре поставить диагноз, нет, поэтому дополнительно проводятся лабораторные и инструментальные тесты. Пациенту назначают биохимический анализ крови с исследованием липидного спектра, обязательным является проведение ЭКГ, в том числе – с нагрузкой (велоэргометрия, тредмил). Большой объем информации можно получить при холтеровском мониторировании.

В целях лабораторного подтверждения инфаркта сердца проводят ряд исследований. Так, общий анализ крови покажет увеличение СОЭ, лейкоцитоз, которые говорят о воспалительном ответе на некроз. Анализ белковыхфракций позволяет установить увеличение некоторых из них (АЛТ, АСТ, КФК, тропонины, миоглобин и др.).

Для уточнения состояния коронарных артерий проводят коронароангиографию, КТ с контрастированием, МСКТ, сцинтиграфию, особенно необходимые при безболевой ишемии.

Лечение ишемии сердца зависит от формы заболевания, состояния пациента, сопутствующей патологии. При разных видах ИБС оно отличается, но принципы его все равно остаются неизменными.

Основные направления терапии ишемии сердца:

• Ограничение физических и эмоциональных нагрузок с сохранением достаточной физической активности (ходьба пешком, посильная гимнастика);
• Диета, направленная на нормализацию жирового и углеводного обмена (такая же, как при атеросклерозе – ограничение животных жиров, углеводов, преобладание в рационе фруктов, овощей, молочных продуктов, рыбы); снижение массы тела при ожирении за счет уменьшения калорийности пищи и ее объема;
• Медикаментозная терапия, включающая диуретики, бета-блокаторы, антагонисты кальция, нитраты при болевых приступах, антиагреганты.

Медикаментозная терапия – важнейший и обязательный компонент лечения ишемии миокарда. Перечень лекарственных средств подбирается индивидуально, и пациент должен неукоснительно соблюдать все рекомендации кардиолога.

Антиагреганты принимают все больные ишемической болезнью сердца. Доказана высокая эффективность ацетилсалициловой кислоты в небольших дозах, на основе которой созданы безопасные для длительного приема препараты (тромбо асс, аспирин кардио, кардиомагнил). В некоторых случаях назначают антикоагулянты (варфарин), при инфаркте миокарда вводится гепарин.

Бета-адреноблокаторы также считают основной группой средств при лечении ишемии миокарда. Они позволяют уменьшить частоту сокращений сердца и его потребность в кислороде, продлевают пациентам жизнь. Наиболее распространенные – метопролол, бисопролол, карведилол.

Учитывая нарушение липидного спектра, назначаются статины и фибраты, которые снижают количество атерогенных фракций холестерина (ЛПНП, ЛПОНП) и увеличивают антиатерогенные (ЛПВП). Используются ловастатин, симвастатин, клофибрат, фенофибрат.

Нитраты (нитроглицерин) эффективны для снятия болевого приступа. Их применяют в таблетированных или инъекционных формах. Побочным эффектом является снижение артериального давления, головокружение и обмороки, поэтому гипотоникам стоит быть предельно осторожными.

Диуретики необходимы для выведения жидкости, создающей излишнюю нагрузку на миокард. Используются петлевые (фуросемид), тиазидные (индапамид) мочегонные средства.

Ингибиторы АПФ входят в большинство схем лечения ишемии миокарда, поскольку они не только поддерживают артериальное давление на нормальных значениях, но и снимают спазм артериальных сосудов. Назначаются лизиноприл, капроприл, энап.

При аритмии показаны антиаритмические препараты. В случаях тахикардии эффективны будут бета-блокаторы, при других формах – амиодарон, кордарон.

Прогноз при ишемии сердца всегда серьезный, большая часть больных становятся инвалидами, по-прежнему высок риск осложнений и смертельного исхода. Учитывая широкую распространенность и самой ишемии, и факторов, приводящих к ее появлению, а также высокий уровень инвалидности среди пациентов, проблема не теряет актуальности, а внимание специалистов сконцентрировано на поиске новых эффективных способов лечения и профилактики коварного заболевания.

Когда поставлен диагноз ишемия миокарда, лечение нужно начинать незамедлительно. Основой лечения должно стать устранение факторов риска, приведших к этой болезни:

1. Нужно отказаться от вредных привычек.
2. Перестать потреблять в пищу высокохолестериновые продукты.
3. Научиться управлять своим поведением, избегать стрессовых ситуаций.
4. Рекомендуются умеренные физические нагрузки: нужно делать ежедневную зарядку, совершать прогулки, дышать свежим воздухом.

Назначаются и лекарственные средства. Для снятия приступов в качестве скорой помощи подойдет Нитроглицерин. Доза приема рассчитывается индивидуально. Препарат Атенолол улучшает кровоток в сосудах сердца, его также принимают для профилактики. Аспириносодержащие лекарства принимают для уменьшения вероятности появления тромбоза. К ним относится, например, Кардиомагнил.

Последствия

Медицинские исследования позволили выделить последствия острой ишемии миокарда. Ими являются:

1. Внезапная коронарная смерть. Этот риск находится на одном из первых мест в ряду сердечно-сосудистых заболеваний.
2. Структурные повреждения миокарда. Выявлено, что ишемия течением до 20 минут вызывает обратимые повреждения, более длительный процесс ведет к необратимым изменениям (инфаркту).
3. Нарушение метаболизма. Нехватка кислорода вызывает уменьшение количества жирных кислот и глюкозы в клетке, сердечная мышца начинает слабеть, терять эластичность и тонус.
4. Появление аритмии — нарушение ритма и частоты сердечных сокращений.

Заключение

1. Ишемия миокарда — это наиболее распространенная болезнь среди сердечных заболеваний. Статистика говорит о том, что ей страдает почти половина мужчин в пожилом возрасте и треть женщин.
2. Доля заболевания в общей смертности — около 30%.
3. Ишемия миокарда сердца распространена как в развитых странах, так и в бедных, болезнь не знает границ. Тем более, ее бессимптомность иногда не позволяет поставить верный диагноз вовремя.
4. К сожалению, велик риск серьезных осложнений и смертельного исхода. Поэтому диспансеризация и своевременная информированность позволят понять, что такое ишемия миокарда и избежать рисков.

---