Оглавление
Причины стенокардии
За небольшим исключением, заболевание развивается вследствие атеросклероза сосудов сердца. Холестерин, накапливаясь в стенке сосудов и формируя атеросклеротическую бляшку, сужает их просвет, вызывая местное нарушение кровотока миокарда. При повышении нагрузки на сердечную мышцу во время физического либо эмоционального напряжения, происходит нарушение соотношения между доставкой кислорода к сердцу и его потребностью.
Но так происходит не всегда. В 1957 г. при динамическом ЭКГ-исследовании группы пациентов впервые были выявлены кратковременные эпизоды ишемии миокарда без субъективных проявлений. Инструментально выявляемые признаки нарушения метаболизма сердечной мышцы, ее сократимости, электрической активности не влекли за собой развития приступов стенокардии.
Такая форма ишемии была названа безболевой. Она является прогностически неблагоприятной в плане высокого риска внезапной смерти или развития инфаркта миокарда без предшествующих болей в анамнезе. Механизм развития безболевой ишемии до конца не выяснен. На основании ряда работ, как вариант, было выдвинуто предположение, что для развития болевых ощущений ишемический фактор должен быть определенной силы и продолжительности воздействия, превышающей определенную пороговую величину.
Стабильная стенокардия (напряжения)
- Стабильная стенокардия, включающая в себя 4 функциональных класса в зависимости от переносимой нагрузки.
- Нестабильная стенокардия, стабильность или нестабильнось стенокардии определяется наличием или отсутствием связи между нагрузкой и проявлением стенокардии
- Прогрессирующая стенокардия. Приступы принимают нарастающий характер.
Стенокардия покоя.
- Вариантная стенокардия, или стенокардия Принцметалла. Еще этот вид стенокардии называют вазоспастической.Это спазм сосудов, возникающий у больного, у которого нет поражения коронарных артерий, может быть 1 пораженная артерия.
Так как в основе лежит спазм, то приступы не зависят от физической нагрузки, возникают чаще ночью (n.vagus). Больные просыпаются, может быть серия приступов каждые 5-10-15 минут. В межприступный период больной чувствует себя нормально.
ЭКГ вне приступа – нормальное. Во время приступа картина Острого Инфаркта Миокарда. Любой из этих приступов может привести к инфаркту миокарда. - Х – форма Стенокардии. Развивается у людей в результате спазма капилляров, мелких артериол. Редко приводит к инфаркту, разивается у невротиков (больше у женщин).
Считают, что для возникновения стенокардии артерии сердца должны быть сужены из-за атеросклероза на 50 – 75%. Если лечение не проводится, то атеросклероз прогрессирует, бляшки на стенках артерий повреждаются. На них образуются тромбы, просвет сосуда еще больше суживается, кровоток замедляется, и приступы стенокардии учащаются и возникают при легкой физической нагрузке и даже в покое.
Стабильная стенокардия (напряжения) в зависимости от тяжести принято делить на Функциональные Классы:
- I функциональный класс – приступы загрудинных болей возникают достаточно редко. Боли возникают при необычно большой, быстро выполняемой нагрузкеЮ
- II функциональный класс – приступы развиваются при быстром подъеме по лестнице, быстрой ходьбе, особенно в морозную погоду, на холодном ветру, иногда после еды.
- III функциональный класс – выраженное ограничение физической активности, приступы появляются при обычной ходьбе до 100 метров, иногда сразу при выходе на улицу в холодную погоду, при подъеме на первый этаж, могут провоцироваться волнениями.
- VI функциональный класс – происходит резкое ограничение физической активности, пациент становится неспособным выполнять любую физическую работу без проявления приступов стенокардии; характерно, что могут развиваться приступы стенокардии покоя – без предшествующей физической и эмоциональной нагрузки.
Выделение функциональных классов позволяет лечащему врачу правильно подобрать лекарства и объем физических нагрузок в каждом конкретном случае.
Если привычная стенокардия меняет свое поведение, она называется нестабильной или прединфарктным состоянием. Под нестабильной стенокардией понимают следующие состояния:Впервые возникшая в жизни стенокардия давностью не более одного месяца;
- Прогрессирующая стенокардия, когда происходит внезапное увеличение частоты, тяжести или продолжительности приступов, появление ночных приступов;
- Стенокардия покоя – появление приступов стенокардии в покое;
- Постинфарктная стенокардия – появление стенокардии покоя в раннем постинфарктном периоде (через 10-14 дней после возникновения инфаркта миокарда).
В любом случае нестабильная стенокардия является абсолютным показанием для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В зависимости от порога физической нагрузки, при котором возникает болевой синдром, выделяют четыре функциональных класса (ФК) стабильной стенокардии.
| Функциональный класс | Характеристика |
| ФК-I | приступы возникают редко, при значительной, чрезмерной нагрузке |
| ФК-II | болевые приступы отмечаются при быстрой ходьбе на расстояние более 300 м или при подъеме более чем на один этаж по лестнице. Провоцирующими факторами являются: холодная ветреная погода, стресс, курение. Неблагоприятными являются первые часы бодрствования, когда отмечается физиологическое повышение частоты сердечных сокращений, уровня артериального давления, активация тромбоцитов, снижение антифибринолитической способности (циркадианный ритм стенокардии) |
| ФК-III | боли при ходьбе на расстояние 150-300 м или при подъеме на один этаж лестницы обычным шагом. |
| ФК-IV | боль возникает при минимальных физических нагрузках, а также в покое. |
Факторы риска
| Высокий риск | Средний риск | Низкий риск |
| Хотя бы один из следующих признаков | Несоответствие критериям высокого риска хотя бы один из следующих признаков | Несоответствие критериям высокого и среднего риска |
| Длительный приступ стенокардии ({amp}gt; 20 мин), продолжающийся по настоящее время | Длительный ({amp}gt; 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии | Учащение или утяжеление стенокардии |
| Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда | Стенокардия покоя ({amp}gt; 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык) | Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию |
| Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST {amp}gt; 1 мм | Ночные приступы стенокардии | Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес) |
| Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации | Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т | Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ |
| Стенокардия с артериальной гипотонией | Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед | |
| Повышение уровня маркеров некроза миокарда | Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST нескольких отведений в покое | |
| Возраст старше 65 лет |
На высокий риск при нестабильной стенокардии указывают приступы стенокардии без провоцирующей нагрузки (дольше 20 мин), сердечная недостаточность (III тон сердца, застой в малом круге кровообращения, влажные хрипы в легких), систолическая дисфункция левого желудочка, артериальная гипотония, впервые выявленный или усилившийся шум митральной недостаточности, подъем или депрессия сегмента ST на 0,5-1 мм и более в нескольких отведениях повышение уровня маркеров некроза миокарда.
Нестабильная стенокардия – это преходящее клиническое состояние, при котором болевые приступы отмечаются большей интенсивности, продолжительности, меньшим эффектом от приема нитратов. Возможны два пути развития этого состояния: регресс симптоматики с возможным повышением функционального класса или развитие острого инфаркта миокарда.
Выделяют впервые возникшую, прогрессирующую, постинфарктную и вазоспатическую форму (Принцметала) стенокардии:
- Впервые возникшая – 1-2 месяца после первого болевого приступа.
- Прогрессирующая – утяжеление болевого синдрома у пациентов со стабильной стенокардией напряжения, часто с повышением ФК.
- Ранняя постинфарктная стенокардия – появление ангинозных (болевых) приступов в сроки от 24 часов до двух недель после перенесенного инфаркта миокарда (критерии NYHA). В отечественной кардиологии традиционно используется более продолжительный временной интервал – от 3-х суток (через 72 часа) до 4-х недель (по 28-ой день включительно) от начала инфаркта.
- Вазоспастическая (Принцметала, вариантная) – боли возникают вне связи с нагрузкой, часто во время сна, без каких-либо видимых провоцирующих факторов. В отличие от других форм, стенокардия Принцметала развивается при интактных сосудах сердца, не пораженных атеросклерозом, и связана с внезапным спазмом коронарных (питающих сердечную мышцу) сосудов.
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду оценивает риск возникновения острого инфаркта миокарда на основании характеристики ангинозного приступа и причин его возникновения.
| Класс | Характеристики |
| I | Стенокардия напряжения |
| Впервые возникшая, тяжелая или прогрессирующая стенокардия напряжения в течение последних 2 мес | |
| Учащение приступов стенокардии | |
| Снижение уровня нагрузки, при которой возникает стенокардия | |
| Отсутствие стенокардии покоя в течение последних 2 мес | |
| II | Стенокардия покоя, подострая |
| Стенокардия покоя в течение последнего месяца, но не последних 48 ч | |
| III | Стенокардия покоя, острая |
| Стенокардия покоя в течение последних 48 ч | |
| Обстоятельства возникновения | |
| А | Вторичная – спровоцированная некоронарной патологией, например анемией, инфекцией, тиреотоксикозом, гипоксией |
| В | Первичная |
| С | Постинфарктная – на протяжении 2-х недель после инфаркта миокарда |
Классификация нестабильной стенокардии Ризика оценивает риск на основании характеристики ангинозного приступа и изменений ЭКГ.
| Класс | Характеристики |
| I A | Усиление стенокардии без изменений ЭКГ |
| I B | Усиление стенокардии с изменениями ЭКГ |
| II | Впервые возникшая стенокардия напряжения |
| III | Впервые возникшая стенокардия покоя |
| IV | Продолжительная стенокардия покоя с изменениями ЭКГ |
В исследовании с участием 1 387 больных, поступивших в приемное отделение с нестабильной стенокардией, риск больничных осложнений (инфаркта миокарда, тяжелой стенокардии, смерти) повышался пропорционально классу стенокардии: IA класс по Ризику он составил 2,7%, а IV класс – 42,8%.
Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда.
| Баллы (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов) | |
| Возраст {amp}gt; 65 лет | |
| Наличие трех и более факторов риска атеросклероза | |
| Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра | |
| Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении | |
| Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч | |
| Прием аспирина в течение последних 7 сут | |
| Повышение маркеров некроза миокарда | |
| Число баллов | Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, % |
| 0-1 | 4,7 |
| 2 | 8,3 |
| 3 | 13,2 |
| 4 | 19,9 |
| 5 | 26,2 |
| 6-7 | 40,9 |
Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.
Шкала риска GUSTO
В исследованиях PURSUIT и GUSTO IV–ACS были выявлены дополнительные факторы риска. Все эти классификации позволяют оценить риск и на этом основании выбрать тактику лечения.
| Возраст | Баллы |
| 50-59 | 2 |
| 60-69 | 4 |
| 70-79 | 6 |
| 80 и старше | 8 |
| Анамнез | Баллы |
| Сердечная недостаточность | 2 |
| Инсульты, преходящая ишемия мозга | 2 |
| Инфаркты миокарда, реваскуляризация, стабильная стенокардия | 1 |
| Симптомы и лабораторные параметры | Баллы |
| ЧСС более 90 мин-1 | 3 |
| Повышение уровня тропонина или МВ-фракции КФК | 3 |
| Креатинин {amp}gt; 1,4 мг% | 2 |
| С-реактивный белок {amp}gt; 20 мг/л | 2 |
| С-реактивный белок 10-20 мг/л | 1 |
| Анемия | 1 |
| Сумма баллов | 30-дневная смертность |
| 0-5 | 0,4 |
| 6-10 | 2,8 |
| 11-15 | 8,7 |
| 16-19 | 25,0 |
| 20-22 | 41,7 |
Симптомы стенокардии
При стабильной стенокардии боли возникают при физической нагрузке, под воздействием провоцирующих факторов (холодный ветер, стресс, обильный прием пищи, выход из теплого помещения на мороз, курение). Боли или жжение локализуются за грудиной, реже в левой половине грудной клетки. Могут иррадиировать в руки, шею, нижнюю челюсть, межлопаточное пространство, верхние отделы живота.
Симптомами стенокардии могут являться также одышка, внезапная слабость, утомляемость, аритмии, неврологические расстройства, которые могут сопровождать болевой приступ, либо быть единственными проявлениями.
Для нестабильной стенокардии характерна боль в груди в покое или при минимальной физической нагрузке, другой вариант – впервые возникшая или прогрессирующая стенокардия напряжения (прогрессирование может выражаться в усилении или учащении приступов боли и их возникновении при меньших, чем ранее, физических нагрузках).
Болевые приступы при вазоспастической стенокардии развиваются в более молодой возрастной группе, чаще по ночам, вне связи с физической или эмоциональной нагрузкой. Эффекта от нитратов нет или он минимальный.
Вариантная стенокардия.
Симптомы вариантной стенокардии возникают в результате внезапного сокращения (спазма) коронарных артерий. Поэтому этот вид стенокардии врачи называют вазоспастической стенокардией.При этой стенокардии коронарные артерии могут поражены атеросклеротическими бляшками, но иногда таковые отсутствуют.Вариантная стенокардия возникает в покое, в ночные часы или ранним утром. Длительность симптомов 2Ї5 минут, хорошо помогает Нитроглицерин и блокаторы кальциевых каналов, нифедипин.
Лабораторные исследования.Минимальный перечень биохимических показателей при подозрении на ишемическую болезнь сердца и стенокардию включает определение содержания в крови:
- общего холестерина;
- холестерина липопротеинов высокой плотности;
- холестерина липопротеинов низкой плотности;
- триглицеридов;
- гемоглобина
- глюкозы;
- АСТ и АЛТ.
К основным инструментальным методам диагностики стабильной стенокардии относятся следующие исследования:
- электрокардиография,
- проба с физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил),
- эхокардиография,
- коронарография.
При невозможности проведения пробы с физической нагрузкой, а также для выявления так называемой бозболевой ишемии и вариантной стенокардии показано проведение суточного (Холтеровского) мониторирования ЭКГ.
Дифференциальная диагностика.Следует помнить, что боль в груди может возникать не только при стенокардии, но и при многих других заболеваниях. Кроме того, одновременно может быть несколько причин боли в грудной клеткеПод стенокардией может маскироваться:
- Инфаркт миокарда;
- Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, болезни пищевода);
- Заболевания грудной клетки и позвоночника (остеохондроз грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай);
- Заболевания легких (пневмония, плеврит).
Типичная стенокардия:Загрудинная —- боль или дискомфорт характерного качества и продолжительностиВозникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессеПроходит в покое или после приема нитроглицерина.
Атипичная стенокардия:Два из вышеперечисленных признаков. Несердечная боль. Один или ни одного из вышеперечисленных признаков.
Профилактика стенокардии.Методы профилактики Стенокардии аналогичны профилактике Ишемической болезни сердца, Атеросклероза.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СТЕНОКАРДИИ!
Скорую помощь нужно вызвать, если это первый в жизни приступ стенокардии, а так же если: боль за грудиной или ее эквиваленты усиливаются или продолжаются более 5 минут, особенно если все это сопровождается ухудшением дыхания, слабостью, рвотой; боль за грудиной не прекратилась или усилилась в течение 5 минут после рассасывания 1 таблетки нитроглицерина.
Помощь при боли до приезда «Скорой помощи» при стенокардии!
Удобно посадите больного с опущенными ногами, успокойте его не позволяйте вставать.Дайте разжевать 1/2 или 1 большую таблетку аспирина (250-500 мг).Для облегчения боли дайте нитроглицерин 1 таблетка под язык или нитролингвал,изокет в аэрозольной упаковке (одна доза под язык, не вдыхая). При отсутствии эффекта используйте указанные препараты повторно.
Нитроглицерин в таблетках повторно можно использовать с интервалом в 3 мин, аэрозольные препараты с интервалом в 1 минуту. Повторно использовать препараты можно не более трех раз из-за опасности резкого снижения артериального давления.Часто помогает снять спазм глоток коньяка, которую нужно подержать во рту 1-2 мин, прежде чем проглотить.
Диагностика стенокардии
- Характерный болевой синдром;
- Преходящая депрессия сегмента ST {amp}gt; 1 мм , в том числе в сочетании с изменениями зубца Т, в покое или при нагрузке, положительных нагрузочных проб. Изменения на ЭКГ выявляются во время снятия стандартной ЭКГ в момент приступа, либо при суточном мониторировании ЭКГ по Холтеру. Для приступа вариантной стенокардии характерна элевация сегмента ST.
- Коронарография выявляет участки стенозов (сужений) в сосудах сердца, пораженных атеросклерозом, что позволяет уточнить диагноз.
- Лабораторные показатели неинформативны.
Лечение стенокардии
1) Общие мероприятия
- Гипохолестериновая диета;
- Ограничение соли и жидкости в рационе;
- Уменьшение интенсивности физических нагрузок, особенно на фоне провоцирующих факторов. В то же время умеренные физические нагрузки под контролем врача ЛФК благоприятно сказывается на переносимости нагрузок и влияет на повышение выживаемости пациентов;
- Борьба со стрессами, при необходимости – назначение седативных препаратов.
2) Медикаментозная терапия
- Препараты, действие которых направлено на уменьшение потребности миокарда в кислороде и улучшение его доставки: нитропрепараты, β-блокаторы, антагонисты кальция;
- Для улучшения реологии крови, профилактики тромбообразования применяют дезагреганты (аспирин, плавикс);
- Гиполипидемическая терапия – препараты, тормозящие прогрессирование атеросклероза, уменьшающих содержание холестерина и ЛПНП в крови;
- Лечение сопутствующей патологии.
3) Инвазивные вмешательства
- На основании коронарографии, по показаниям, выполняют ангиопластику и стентирование сосудов сердца.
