Свертывающая система и ее компоненты

1. Введение в физиологию

заведующая кафедрой нормальной физиологии,

к.м.н., доцент – Частоедова Ирина Александровна

Перейти на первую страницу

ФИЗИОЛОГИЯ

РАСТЕНИЙ

НОРМАЛЬНАЯ

ЖИВОТНЫХ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

ЧЕЛОВЕКА

КЛИНИЧЕСКАЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Нормальная физиология – наука о

процессах жизнедеятельности

целостного организма и механизмах

ее регуляции для оптимального

приспособления к меняющимся

условиям окружающей среды

Свертывающая система

1) Компоненты системы

РАСК

2) Свертывающая система

крови

3) Противосвертывающая

система крови

Система РАСК – физиологическая система,

обеспечивающая жидкое состояние крови и

способность ее образовывать тромб при

нарушении сосудистой стенки.

свертывающей

системы

крови,

а) сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

б) коагуляционный гемостаз

2) противосвертывающей системы крови,

а) антикоагулянты

б) фибринолиз

Сосудисто-тромбоцитарный

гемостаз (осуществляет

остановку кровотечения в сосудах

микроциркуляции с диаметром до

200 мкм)

Коагуляционный гемостаз

(проферментно-ферментный

каскад, А.А. Шмидт, 1861; П.

Моравитц, 1904).

крови и восстановлении

целостности стенки сосуда.

Тромбоцит периферической крови здорового человека,

А1: клетка с гладкой поверхностью и ровными контурами;

Б) переходные формы: 1) клетки с отростками различной длины;

2) клетки с “пальцеобразными” выростами (отростки короткие,

широкие у основания и закругленные на концах)

1) Фактор Виллебранда

коллаген, фибробласты

3) Тканевой тромбопластин

4) Фибринстабилизирующий фактор

Название

фактора

действие

количество достаточ

в 1 л крови -ный для

гемостаз

минимум

превращается в

нерастворимый фибрин под

влиянием тромбина

превращается в тромбин

(фактор IIa) под влиянием

протромбиназы

I. фибриноген

2-4 г

0,5 г

II. протромбин

тромбин

0,1 г

запускает внешний

механизм свёртывания

IV. ионы кальция

1,75 – 2,75

ммоль/л

V. проакцелерин

0,01 г

10-15%

взаимодействие

ферментных комплексов с

клеточными мембранами

предшественник акцелерина

(Va) – белка-активатора

протромбиназы

III. тромбопластин

действие

Название фактора количество достаточ

в 1 л крови ный для

гемостаз

минимум

VII. проконвертин

VIII.

антигемофильный

глобулин А

0,005 г

0,01-0,02 г

10-15%

IX. антигемофильный глобулин В

(фактор Кристмаса)

0,003 г

20-30%

X. Стюарта-Прауэра

0,01 г

XI. плазменный

предшественник

тромбопластина

0,005 г

15-20%

предшественник VIIа —

протеазы, активирующей

факторы X и IX

предшественник фактора

VIIIa — белка-активатора

протромбиназы

предшественник IXа —

фактор X

Xa -протеазы, активирующей

фактор II

предшественник

тромбопластина фактора

XIa — Перейти

сериновой

на первуюпротеазы,

страницу

Название фактора количество достаточ

ный для

крови

гемостаз

/активност

минимум

XII. фактор контакта

Хагемана

0,03 г

действие

установл XIIa — активирует фактор

XI, прекалликреин

XIII. фибринстабилизирующий

(фибриназа) –

0,01-0,02 г

Фактор Флетчера

(прекалликреин) ПК

0,05 г

активирует факторы VII и

установл IX

Фактор

Фитцжеральда –

высокомолекулярный кининоген

0,06 г

переводится калликреином

установл в кинин и участвует в

активации фактора XI

(фактор Лаки–

Лорана)

активированный тромбином

фактор XIII (фактор XIIIа),

образует нерастворимый

фибрин

Свертывание крови – матричный

процесс, т. е. факторы свертывания

крови адсорбируются на матрицах с

образованием комплексов.

В зависимости от источника матриц

– Внешний механизм – матрицей

являются фосфолипиды тканей,

окружающих сосуд, сосудистой стенки,

макрофагов.

-Внутренний механизм фосфолипиды мембран форменных

элементов. Основная роль

принадлежит 3-му тромбоцитарному

фактору.

Повреждение клеток тканей

VIIa

Ca2

Протромбиназа

Протромбиназа

Протромбин (II)

Тромбин

ТРОМБИН

Фибриноген

Растворимый(S)

фибрин-полимер

Фибрин-мономер

XIII

XIIIa

Нерастворимый(I)

фибрин

Перейти на первую страницу

а) антикоагулянты

б) фибринолиз

– симпатическая нервная система ускоряет

свертывание крови и усиливает фибринолиз за счет

выделения из эндотелия тканевого активатора

плазминогена и урокиназы.

– парасимпатическая нервная система ускоряет

свертывание за счет выброса тромбопластина и

усиливает фибринолиз за счет выброса активаторов

плазминогена из сердца и сосудов, а также гепарина и

антитромбина 3.

адреналин,

глюкокортикоиды,

СТГ,

АДГ,

кальцитонин,

тестостерон,

прогестерон

первично

вызывают

гиперкоагуляцию

вторично активируют фибринолиз

– ионы кальция связывают гепарин, тормозят

фибринолиз

– жирные кислоты снижают активность

гепарина и выброс активаторов плазминогена

из эндотелия

Гемостаз – процесс образования тромба в поврежденных сосудах, предназначенный для остановки кровотечения и обеспечения жидкого агрегатного состояния крови в сосудистом русле. Различают 2 механизма гемостаза:

• Сосудисто-тромбоцитарный, или микроциркуляторный. Функционирует, главным образом, в сосудах мелкого калибра.
• Коагуляционный. Ответственен за прекращение кровотечения в крупных сосудах.

Представлена антикоагулянтами, т.е. веществами, препятствующими тромбообразованию. Они блокируют ферменты свертывающей системы, связываясь с их активным центром. К важнейшим антикоагулянтам относятся:

• Антитромбин III – основной антагонист тромбина, IX и X факторов. Также способен ингибировать другие биологически активные вещества, а в присутствии гепарина увеличивает свою активность в 1000 раз.
• Гепарин: синтезируется в клетках печени, тучных клетках соединительной ткани и базофилах. Одна его молекула способна поступательно взаимодействовать со множеством молекул антитромбина III, инактивируя тромбин.
• Протеин С: синтезируется в печени под влиянием витамина К. Он циркулирует в неактивной форме и активируется под влиянием тромбина. Ингибирует V и VIII факторы свертывания.
• Протеин S: образуется в эндотелиальных клетках и печени под влиянием витамина К. С помощью протеина С дезактивирует V и VIII факторы.

Гепарин и антитромбин III обеспечивают 80% активности противосвертывающей системы. С целью саморегуляции процесса тромбообразования, во время него происходит выделение биологически активных молекул – антикоагулянтов непрямого действия (простациклин, антитромбин IV).

Свёртывающая
система крови — многоступенчатая
ферментная система, при активации
которой растворенный в плазме крови
фибриноген подвергается после отщепления
краевых пептидов полимеризации и
образует в кровеносных сосудах фибринные
тромбы, останавливающие кровотечение.В
физиологических условиях в С. с. к.

уравновешены процессы активации и
торможения, в результате сохраняется
жидкое состояние крови. Локальная
активация С. с. к., происходящая в местах
повреждения кровеносных сосудов,
способствует остановке кровотечения.
Активация С. с. к. в сочетании с агрегацией
клеток крови (тромбоцитов, эритроцитов)
играет существенную роль в развитии
локального тромбоза при нарушениях
гемодинамики и реологических свойств
крови, изменениях ее вязкости,
воспалительных (например, при васкулитах)
и дистрофических изменениях стенок
кровеносных сосудов

В
целом противосвертывающий механизм
может быть кратко представлен в следующем
виде. При небольших концентрациях
тромбина в крови происходит его
инактивация антитромбинами и гепарином
плазмы, поглощение клетками мононуклеарной
фагоцитарной системы. При быстром
нарастании концентрации тромбина в
крови этих механизмов уже недостаточно
для предотвращения нарастающей угрозы
тромбообразования и тогда включается
следующая, более сложная – нейрогуморальная
— противосвертывающая система.

Повышенный
уровень тромбина воспринимается
хеморецепторами сосудистого русла и
передается структурам продолговатого
мозга. В результате в кровь рефлекторно
выбрасываются гепарин и активаторы
фибринолитического процесса. Свертывающая
и противосвертывающая системы находятся
в организме в постоянной взаимосвязи
и взаимодействии, в результате чего
кровь в сосудистом русле пребывает в
жидком состоянии.

11.Факторы,
ускоряющие и замедляющие свертывание
крови.

• ионы
кальция (участвуют во всех основных
фазах свертывания крови);

• тромбин;

• витамин
К (участвует в синтезе протромбина);

• тепло
(свертывание крови является ферментативным
процессом);

• адреналин.

• устранение
механических повреждений форменных
элементов крови (парафинирование канюль
и емкостей для взятия донорской крови);

• цитрат
натрия (осаждает ионы кальция);

• гепарин;

• гирудин;

• понижение
температуры;

• плазмин.

естественные
антикоагулянты, обеспечивают нейтрализацию
небольшого избытка протромбина на
местном уровне, без привлечения других
систем организма;

клетки
(макрофаги), способные поглощать факторы
свертывания.

включается
через рецепторные окончания избытком
тромбина в крови;

рефлекторно
повышается выделение естественных
антикоагулянтов (гепарин) и активаторов
фибринолиза.

Мнение
профессора Кудряшова поддерживают
немногие, чаще говорят о 2 группах
антикоагулянтных факторов.

Постоянные
антикоагулянты.

Антитромбин
III – альфа-2-глобулин. Является самым
мощным антикоагулянтом, обеспечивает
три четверти противосвертывающей
активности плазмы. В присутствии гепарина
активность антитромбинаIII значительно
повышается. Механизм действия: блокада
тромбина.

Гепарин
или антитромбин II. Активирует антитромбин
III. Синтез происходит в печени, образует
комплексы с фибриногеном, плазмином,
адреналином. Синтезируется также
базофилами и тучными клетками. Снижает
адгезию и агрегацию тромбоцитов.

Образующиеся
антикоагулянты.

Фибрин
– антитромбинI, адсорбирует тромбин.
При лизисе фибрина освобождается
тромбин.

Пептиды
А и В– отколовшиеся от фибриногена в
момент его превращения в фибрин.

Система тромбообразования

Компонентами свертывающей системы крови являются:

• Тромбоциты. Мелкие кровяные пластинки дискообразной формы диаметром 3-4 мкм, способные к амебоидному движению. На их внешней оболочке располагаются специфические рецепторы для адгезии (прилипания) к сосудистой стенке и агрегации (склеивания) друг с другом. Содержимое тромбоцита включает большое число гранул с биологически активными веществами, участвующими в различных механизмах гемостаза (серотонин, АДФ, тромбоксан, ферменты, кальциевые ионы и др.). В 1 литре крови циркулирует 150-450×109 тромбоцитов.
• Внутренняя оболочка кровеносных сосудов (эндотелий). Она синтезирует и выделяет в кровь большое число соединений, которые регулируют процесс гемостаза:

1. простациклин: уменьшает степень агрегации тромбоцитов;
2. кинины – местные гормоны, участвующие в процессе свертывания крови путем расширения артерий, повышения проницаемости капилляров и т.д.;
3. фактор активации тромбоцитов: способствует лучшей их адгезии;
4. оксид азота: обладает вазодилатирующими свойствами (т.е. расширяет сосудистый просвет);
5. плазменные факторы свертывания крови: проакцелерин, фактор Виллебранда.

• Факторы свертывания. Представлены преимущественно пептидами. Они циркулируют в плазме, содержатся в форменных элементах крови и тканях. Источником их образования обычно являются клетки печени, где они синтезируются с участием витамина К. Наибольшую роль играют I-IV факторы, остальные выполняют функцию ускорения процесса гемостаза.

Видео на эту тему

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза

1) Тромбоциты – содержат в гранулах и

выделяют при активации факторы,

участвующие в процессах свертывания

2) Сосудистое звено – в стенке сосудов

осуществляется синтез факторов,

активирующих систему гемостаза

– первичный спазм (10-15 с)

– повторная вазоконстрикция

2) Адгезия (прилипание)

тромбоцитов: с помощью рецепторов,

которые способны прикрепляться к

фактору Виллебранда, коллагену,

фибронектину в зоне повреждения

сосуда.

3) Агрегация (скучивание,

образование конгломерата)

– обратимая

– необратимая

4) Ретракция (сокращение)

тромбоцитарного тромба

осуществляется

сократительным белком

тромбоцитов – тромбостенином,

стабилизация –

фибринстабилизирующим

фактором (фибриназой, ф.9)

тромбоцитов

Показатели сосудистотромбоцитарного гемостаза

1) Количество тромбоцитов в крови

2) Время кровотечения (2-4 мин)

до 10 петехий, диаметром до 1мм

В свертывании крови принимает

участие комплекс белков, находящихся

в плазме (плазменные факторы),

большинство из которых являются

проферментами

Фаза I – образование протромбиназы

(комплекс, состоящий из активизированного

фактора X, акцелерина, тромбоцитарного

тромбопластина и кальция) – (ф.Xа ф.V

ф.3 кальций)

– внутренний (медленный) путь – 5-8 мин

– внешний (быстрый) путь – 5-10 с

Фаза II – образование тромбина из

протромбина под влиянием протромбиназы с

участием кальция и акцелерина (ф V) – 2-5с

Фаза III – образование фибрина (2-5 с)

1. В ответ на болевое раздражение возникает рефлекторный сосудистый спазм, который поддерживается местным выделением серотонина, адреналина, тромбоксана;
2. Затем тромбоциты прикрепляются к поврежденной сосудистой стенке путем образования коллагеновых мостиков с помощью фактора Виллебранда;
3. Тромбоциты деформируются, у них появляются нитевидные выросты, благодаря которым они склеиваются между собой под влиянием адреналина, АДФ, простагландинов – стадия образования белого тромба;
4. Продукция тромбина приводит к устойчивому склеиванию тромбоцитов – необратимая стадия образования тромбоцитарного тромба;
5. Тромбоциты выделяют специфические соединения, которые индуцируют уплотнение и сокращение тромботического сгустка – стадия ретракции тромбоцитарного тромба.

Суть его сводится к организации нерастворимого фибрина из растворимого белка фибриногена, в результате чего кровь переходит из жидкого агрегатного состояния в желеобразное с формированием сгустка (тромба).

Свертывание крови осуществляется в 3 фазы:

1. Образование протромбиназы (5-7 минут). Начинается под влиянием XII фактора и может осуществляться 2-мя путями: внешним и внутренним.
2. Образование тромбина из протромбина (II фактор) под действием протромбиназы и ионов кальция (2-5 секунд).
3. Тромбин активирует переход фибриногена (I фактор) в фибрин (3-5 секунд). Сначала происходит отщепление отдельных участков молекулы фибриногена с образованием разрозненных единиц фибрина, которые затем соединяются между собой, формируя растворимый полимер (фибрин S). Он легко подвергается растворению ферментами плазмы, поэтому происходит дополнительное его «прошивание», после чего образуется нерастворимый фибрин I. Благодаря этому тромб выполняет свою функцию.

Система тромбообразования

СТВОЛОВАЯ ПОЛИПОТЕНТНАЯ

КЛЕТКА

КОЕ М

мегакариобласт

промегакариоцит

Отличительная особенность

клеток мегакариоцитарного ряда –

полиплоидизация (4-5 митозов)

Стимулируют образование

тромбоцитов ИЛ – 1, ИЛ-3, ИЛ-6,

ИЛ-11, КСФ мег, тромбопоэтин.

В среднем мегакариоцит

высвобождает до 3000

тромбоцитов

мегакариоцит

внутренний (медленный) путь – 5-8 мин

1) повреждение эндотелия, клеток крови

2) активация фактора контакта (XII-XIIа)

3)активация

плазменного

предшественника

тромбопластина (XI-XIа)

4) активация антигемофильного глобулина В (IX

ф.) и комплексация его с антигемофильным

глобулином А

(ф.VIII), ф.3 тромбоцитов и

кальция

5) активация X ф. и образование протромбиназы

(ф.Xа Vф. ф.3 кальций)

внешний (быстрый) путь – 5-10 с

1) повреждение тканей

2) освобождение тканевых фосфолипидов

(ф.III)

3) активация конвертина (VII – VII а) и

комплексирование его с ф.III и кальцием

активация

образование

протромбиназы

ТРОМБИН

Фибриноген

Растворимый(S)

фибрин-полимер

Фибрин-мономер

XIII

XIIIa

Нерастворимый(I)

фибрин

Видео на эту тему

Внешний путь свертывания

Провоцируется повреждением тканей (кроме эндотелия), из которых в сосудистое русло выделяется III фактор (тканевой тромбопластин). Он представлен гликопротеидами и фосфолипидами, активирующими VII фактор в присутствии кальциевых ионов. Дальнейший каскад биохимических реакций вызывает образование протромбиназы.

Она представляет собой сложный комплекс, который состоит из активированного X фактора, фосфолипидов, ионов кальция и проакцелерина.

Начинается с контакта крови с коллагеном поврежденного кровеносного сосуда, что приводит к активации XII фактора. Он способствует активации фактора Розенталя, который запускает цепочку взаимодействий с ионами кальция, фактором Кристмаса и другими биологически активными соединениями. В результате формируется активированный X фактор.

Контакт крови с отрицательно заряженной поверхностью

Прекалликреин

Фактор XII

Калликреин

Фактор XIIa

3ф.тр.

Са2

VIII

ПРОТРОМБИНАЗА

VIIa

Ca2

Протромбиназа

12. Характеристика тромбоцитов

– Размеры кровяных пластинок в мазке

крови — 3–5 мкм.

– Количество тромбоцитов в

циркулирующей крови — 190–400*109/л.

– 2/3 кровяных пластинок находятся в

крови, остальные депонированы в

селезёнке.

– Продолжительность жизни

тромбоцитов — 8 дней.

14. Строение тромбоцитов

В тромбоците выделяют четыре

1) надмембранный слой

(гликокаликс) –осуществляет

активацию тромбоцита;

2) мембрану –взаимодействие

тромбоцита с факторами

свертывания крови;

3)гиаломер (матрикс) –

сократительный аппарат

тромбоцита — краевое кольцо

микротрубочек

4) грануломер – содержит гранулы

Нарушения свертываемости

Гипокоагуляционный синдром – собирательное понятие, объединяющее различные патологические состояния, которые проявляются увеличением времени свертываемости крови.

Тромбоциты принимают участие в большинстве этапов свертывания крови, поэтому уменьшение их числа (тромбоцитопения) или функциональная патология (тромбоцитопатия) ведут к нарушениям гемостаза.

Гипокоагуляция может наблюдаться и при различных патологиях печени (гепатит, цирроз) в результате снижения интенсивности синтеза протромбина и факторов свертывания VII, IX, X. Заболевания желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей также могут привести к ухудшению механизма гемостаза, т.к. витамин К образуется под влиянием микрофлоры кишечника и всасывается только в присутствии желчи.

Отдельно выделяют наследственные гипокоагуляционные синдромы: гемофилия А, гемофилия В, генетически обусловленный дефицит различных факторов свертывания.

Гиперкоагуляционный синдром развивается при сдвиге баланса в сторону свертывающей системы. Часто наблюдается при выраженном стрессе за счет активации надпочечников, симпатической нервной системы. Время свертывания уменьшается с 5-10-ти минут до 3-4-х.

15. Рецепторы тромбоцитов

гликопротеин I (GP Ib, Ib-IX)рецептор фактора

Виллебранда, необходим для

адгезии, гликопротеин II —

необходим для агрегации

тромбину, АДФ,

фибриногену, коллагену,

простагландинам,

серотонину, компонентам

комплемента, инсулину.

3) альфа адренорецепторы

16. Гранулы тромбоцитов

1) Плотные гранулы – содержат АДФ, АТФ,

кальций, серотонин, норадреналин и адреналин

2) альфа гранулы I типа содержат и

секретируют тромбоцитарные факторы

свертывания

3) альфа-гранулы II типа содержат

лизосомальные энзимы (кислые гидролазы).

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза

– Фактор 1 – акцелератор – глобулин

(идентичен V плазменному фактору) – ускоряет

превращение протромбина в тромбин

– Фактор 3 – тромбоцитарный тромбопластин принимает участие в образовании кровяной

протромбиназы

– Фактор 4 – антигепариновый – инактивация

гепаринсульфата

– Фактор 5 – тромбоцитарный фибриноген –

формирование первичного тромбоцитарного

тромба

– Фактор 6 –тромбостенин (ретрактозим)контрактильный белок – изменение формы

тромбоцитов

– Фактор 8 –антиплазмин (инактивирует

действие плазмина)

– Фактор 9 – фибринстабилизирующий –

превращение растворимого фибрина в

нерастворимый

– Фактор Виллебранда – участвует в адгезии

– Тромбоцитарный фибронектин – плотность

соединения клеток с межклеточным веществом

сосуда.

– обратимая

– необратимая

осуществляется

стабилизация –

тромбоцитов

7. Свертывающая система крови

• тромбин;

• адреналин.

• гепарин;

• гирудин;

• плазмин.

• тромбин;

• адреналин.

• гепарин;

• гирудин;

• плазмин.

РАСК

крови

система крови

свертывающей

системы

крови,

а) антикоагулянты

б) фибринолиз

200 мкм)

Моравитц, 1904).

Эндотелиальная

выстилка сосудов и ее

целостность – основа

антитромбогенных

свойств сосудов

Повреждение интимы

или деэндотелизация –

инициируют

образование тромба

– «-» заряд внутренней поверхности эндотелия

– гликокаликс

– антиагреганты: простациклин

– антикоагулянты: антитромбин, протеин С, α2макроглобулин

– тромбомодулин

Название

фактора

действие

гемостаз

минимум

превращается в

влиянием тромбина

протромбиназы

I. фибриноген

2-4 г

0,5 г

II. протромбин

тромбин

0,1 г

запускает внешний

IV. ионы кальция

1,75 – 2,75

ммоль/л

V. проакцелерин

0,01 г

10-15%

взаимодействие

протромбиназы

действие

гемостаз

минимум

VII. проконвертин

VIII.

антигемофильный

глобулин А

0,005 г

0,01-0,02 г

10-15%

0,003 г

20-30%

0,01 г

XI. плазменный

предшественник

тромбопластина

0,005 г

15-20%

факторы X и IX

протромбиназы

фактор X

фактор II

предшественник

XIa — Перейти

сериновой

страницу

ный для

крови

гемостаз

/активност

минимум

Хагемана

0,03 г

действие

XI, прекалликреин

(фибриназа) –

0,01-0,02 г

Фактор Флетчера

0,05 г

установл IX

Фактор

Фитцжеральда –

0,06 г

(фактор Лаки–

Лорана)

фибрин

макрофагов.

фактору.

VIIa

Ca2

Протромбиназа

Протромбиназа

Протромбин (II)

Тромбин

ТРОМБИН

Фибриноген

Растворимый(S)

фибрин-полимер

Фибрин-мономер

XIII

XIIIa

Нерастворимый(I)

фибрин

а) антикоагулянты

б) фибринолиз

антитромбина 3.

адреналин,

глюкокортикоиды,

СТГ,

АДГ,

кальцитонин,

тестостерон,

прогестерон

первично

вызывают

гиперкоагуляцию

фибринолиз

из эндотелия

Сосудисто-тромбоцитарный механизм гемостаза

Эндотелиальная

антитромбогенных

свойств сосудов

инициируют

– гликокаликс

– тромбомодулин

сосуда.

– обратимая

– необратимая

осуществляется

стабилизация –

тромбоцитов

• тромбин;

• адреналин.

• гепарин;

• гирудин;

• плазмин.

• тромбин;

• адреналин.

• гепарин;

• гирудин;

• плазмин.

---