Нестабильная стенокардия – лечение, симптомы, классификация, ибс

Причины появления

Как уже было указано, стенокардия в целом возникает как реакция на проблемы с кровоснабжением сердца. Произойти это может по разным причинам, наиболее распространенные из них:

• Возраст более 45-50 лет. С увеличением возраста риски того, что возникнет нестабильная стенокардия возрастают
• Наследственные и врожденные изменения
• Присутствие хронических заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии
• Ожирение и повышенная масса тела
• Вредные привычки, подверженность стрессам и депрессия, малоподвижность

Болезнь более характерна для мужчин, для женщин риски заболеть нестабильной стенокардией резко возрастают после наступившей менопаузы. Обычно этот процесс начинается после 50 лет, с этого периода риски заболевания примерно выравниваются. До менопаузы в женском организме находится достаточное количество полового гормона, который сохраняет анатомию сосудов.

Примерно 65% болезней сердца и его сосудов это ИБС, инсульты и наличие различных поражений периферических артерий. Они вызываются явлениями атеросклероза. Стенокардия и ишемическая болезнь обычно происходят при существовании нарушений в снабжении кровью миокарда. Это случается как результат атеросклерозных проявлений в коронарных сосудах.

В результате внутри них откладываются бляшки, теряется их эластичность и изъязвляются стенки, что приводит к появлению отложений тромба. В последствии такая бляшка неминуемо растет в размерах, ведя к деформации и сужению сечений в артериях, что, в конечном итоге, и оборачивается нарушенным кровоснабжением.

Уменьшенный на половину просвет сосуда, способен вызвать обострение в виде стенокардии. При этом со временем тело бляшки может подвергнуться разрушению при причине воспалений, избыточности отложений жира и других причин. О том, что присутствует нестабильная стенокардия, говорят в ситуации, когда бляшка разрывается и образуется тромб, затрудняющий снабжение сердца кровью.

Помимо атеросклероза можно выделить следующие причины, ведущие к патологии:

• Наличие врожденных пороков
• Кровоизлияние в область бляшки из-за разрыва капилляра
• Сосудистое воспаление
• Высокая подверженность склейке у тромбоцитов
• Присутствие спазма в сердечно-сосудистой системе по причине патологических процессов в желудке, кишечнике или при ревматоидных заболеваниях
• При серотониновых выбросах в кровь, резко сужающих просвет артерий
• При сниженных свойствах сопротивления образования тромбу в сосудистом эндотелии.

Клинические формы заболевания

Суть этой патологии заключается в том, что стенки сосудов утолщаются из-за атеросклеротических отложений. В результате этого просвет коронарных клапанов значительно сужается, что и препятствует нормальному кровообращению.

На фоне хронического поражения сосудов развивается хроническая форма ИБС с периодическими приступами боли в области сердца. Такое состояние врачи называют стенокардией.

Неправильная циркуляция крови – это прямая причина ишемии, то есть дефицита кислорода в сердечной мышце. В народе этот недуг получил название «грудная жаба». Из-за атеросклеротических бляшек нормальная пропускная способность коронарных сосудов снижается.

Нарушается сократительная функция сердца, возникает аритмия. Главный насос организма вынужден сокращаться сильнее, в то время как коронарные артерии теряют способность расслабляться.

Итак, стенокардия – ишемическая болезнь сердца в ее хронической форме. Это ее следствие и главный симптом.

Иногда ИБС может протекать без явных признаков, но именно болевой синдром нередко становиться причиной внезапной смерти.

Применяется несколько классификаций нестабильной стенокардии, но тем не менее врачи по разному подходят к определению тяжести состояния и формулировке диагноза.

К нестабильной стенокардии относят:

• ранние постинфарктные случаи – от суток до 8 недель;
• длительные приступы сердечных болей (более 15 минут) при покое и не купирующиеся приемом нитратов;
• интенсивные, продолжительные боли без физической нагрузки, сопровождающиеся изменениями ЭКГ только во время приступа.

В настоящее время врачи пользуются классификацией нестабильной стенокардии по Браунвальду, которая отражает: тяжесть клинических симптомов, наличие или отсутствие внешних условий для ее возникновения, изменения на ЭКГ.

Класс I:

• Нестабильная стенокардия напряжения.
• Внезапно возникшие в течение месяца или после межприступного периода тяжелые или частые приступы.
• Прогрессирующие приступы с нарастающей длительностью, частотой и интенсивностью.
• Стенокардия наступает при минимальной нагрузке.
• Последние 8 недель в покое не наблюдалось приступов.

Класс II:

• Подострая стенокардия покоя.
• Боли появляются в покое в течение 4 недель, но не последних суток.

Класс III:

• Острая форма стенокардии покоя.
• Болевые приступы в течение 2 суток.

A. Вторичная.

Проявление заболевания после инфекции, гипоксии, анемии.

B. Первичная.

C. Постинфарктная.

От суток до 2 месяцев после случая ишемии.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

В клинической практике я (как и большинство кардиологов) пользуюсь классификацией нестабильной стенокардии по Браунвальду (C. Hamm, E. Braunwald).

Она помогает:

• оценить тяжесть состояния пациента;
• выявить риск развития у него инфаркта миокарда и внезапной смерти;
  • определить, в какое отделение (блок интенсивной терапии, кардиология) госпитализировать больного и как проводить его лечение.

В классификации используется 2 параметра: срок появления боли и условия.

По сроку:

• I класс — включает впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию. Болевой синдром у такого пациента развился первый раз в жизни или изменилась характеристика ранее имевшихся приступов. Симптомы появились за 1—2 месяца до момента обращения.
• II класс — ангинозные приступы возникли 4 недели назад, но за последние 2 дня состояние здоровья не ухудшилось.
• III класс — это остро возникшая загрудинная боль, которую пациент отмечает в последние 1—2 дня, но никак не раньше.

В зависимости от условий различают также 3 класса:

• А — вторичная нестабильная стенокардия. Эта форма возникает под действием внешних факторов, не имеющих непосредственного отношения к сердцу: анемия, тиреотоксикоз, лихорадка, гипертония, инфекции и т. д. Например, неделю назад у одного из моих пациентов возник болевой синдром без видимого поражения коронарных сосудов, а по общему анализу крови я определила у него снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина. За неделю до обнаружения нестабильной стенокардии был эпизод желудочно-кишечного кровотечения.
• В — первичная нестабильная стенокардия. Причина этой формы — в истончении покрышки атеросклеротической бляшки, ее ранимости; врачи называют такой вариант «истинной ангиной» (нет действия внешних (внесердечных) факторов).
• С — постинфарктная стенокардия. Самый неблагоприятный вариант заболевания, развивается в первые 2 недели после сердечного приступа. У таких пациентов очень высокий риск внезапной смерти.

Так как нестабильная стенокардия считается одним из вариантов острого коронарного синдрома без подъема ST, для оценки прогноза и риска сердечно-сосудистой смерти я рекомендую использовать шкалу GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). Именно градация тяжести состояния в баллах должна играть решающее значение в выборе тактики лечения (интервенционное вмешательство или медикаментозный вариант), а не клиническая картина заболевания: высокий балл — обоснование для экстренной коронароангиографии.

Классификация по Браунвальду определяет с помощью таблицы насколько тяжелым является недуг

Класс	Нестабильная стенокардия
	A – вторичная Обострения происходят по внешним причинам, различным врожденным и хроническим заболеваниям	B – первичная Причины находятся в заболеваниях сердца	C – после инфаркта Возникающая через одну, две недели после инфаркта
I – возникшая в первый раз, отсутствует в спокойном состоянии	I A	I B	I C
II – присутствует в состоянии покоя, но не в прошедшие две суток	II A	II B	II C
III – присутствует в состоянии покоя в прошедшие две суток	III A	III B	III C

При помощи данной таблицы и классификации можно провести оценку риска инфаркта, исходя из клинических проявлений и причин.

Основой классификации выступает характер болезненных ощущений в грудной клетке, а также их причины. Читать классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду следует так: при увеличении класса, обозначаемого римской цифрой, растет вероятность инфаркта и летального исхода в ближайшие пол года. Следует помнить, что представленная таблица обладает недостатками, так как не учитываются многие важные признаки, например, какой возраст больного, существование у него сопутствующих хронических заболеваний и другие.

Ишемическую болезнь делят на три виды:

• Бессимптомная форма имеет место у пациентов с высоким болевым порогом. Развивается в результате вредных привычек и регулярного тяжелого труда. В группе риска – диабетики и пожилые люди. Такая форма патологии сопровождается гипертонией и общей слабостью. Больной может ощущать небольшой дискомфорт в области сердца, но боли отсутствуют.
• Внезапная сердечная смерть. Эта форма с летальным исходом нередко возникает во время первого приступа стенокардии. Если человеку своевременно не оказать помощь, у него произойдет остановка сердца. Привести к такому исходу может фибрилляция желудочков, а также гипертония и ожирение.
• Стенокардия. Как отмечалось выше, это хронический вариант ишемии. Болевые ощущения в сердце возникают при ходьбе, работе, после переохлаждения, приема пищи или после стресса. Миокард ощущает острую нехватку кислорода, поэтому пациенту кажется, что в его сердце распирает, давит и жжет.

Болевой синдром при ишемической болезни сердца, в свою очередь, разделяется на следующие виды:

• Стабильная стенокардия. Особенность этой формы в том, что состояние здоровья больной не изменяется на протяжении достаточно длительного времени. Данная патология имеет четыре функциональных класса, которые выделяют в зависимости от устойчивости организма к физическим и эмоциональным нагрузкам.
• Нестабильная стенокардия. Болевые приступы в этом случае не связаны со стрессами или физической активностью. Сердце начинает болеть в абсолютно спокойном состоянии. Это явление медики называют «стенокардией покоя». Это опасная форма, поскольку повышает риск инфаркта.
• Стенокардия Принцметала. Эта патология также характеризуется внезапными приступами в состоянии покоя или сна. Возникает из-за резкого спазма коронарных сосудов, просвет который закупорен атеросклеротическими массами.

Клинические формы заболевания

A. Вторичная.

B. Первичная.

C. Постинфарктная.

Стенокардия отличается специфическими проявлениями, которые позволяют отличать ее от других сердечных патологий. Обычно ишемическая болезнь сердца протекает волнообразно – клиника то проявляется слишком остро, то отсутствует вовсе.

Болевой синдром при стенокардии носит сжимающий, давящий характер. В области груди возникает ощущение тяжести и жжения. Болевой синдром может локализоваться в районе сердца, но чаще он распространяется на всю грудную клетку. Боль может «отдавать» в спину, шею, руки и даже живот.

Болевые ощущения беспокоят пациента сразу после физической активности или во время нее. Боль появляется внезапно, человеку становиться плохо, возникает чувство тревоги, могут наблюдаться панические атаки. Нередко в таких случаях возникает страх смерти.Длительности болевого приступа не превышается 15 минут.

Он может прекратиться самостоятельно, если прекратить ходьбу или работу. На улицах можно увидеть прохожих, которые часто останавливаются, чтобы отдохнуть. Это больные стенокардией. Поэтому данную патологию еще называют «болезнью витрин».

Диагностика

Во время диагностики нестабильной стенокардии первым делом проводится опрос больного, выясняются присутствующие симптомы. После этого пациент подвергается общему осмотру с прослушиванием тонов сокращения сердечной мышцы. На точное диагностирование влияет ряд инструментальных исследований, главным из которых является электрокардиограмма или ЭКГ.

Дополнительно проводится общий анализ крови и дополнительные исследования, например, на глюкозу, холестерин и другие. Особое место в диагностике занимает проверка кардиальных маркеров, называемых тропонинами, показывающих существование клеток миокарда, подвергшихся повреждению.

Лечение нестабильной стенографии сопровождается обследованиями:

• УЗИ сердца
• Велоэргометрия
• Коронарография
• Холтеровским мониторированием

Велгоэргометрией называется процедура непрерывного отслеживания параметров электрокардиограммы, при получении пациентом максимальной нагрузки. Тестирование проводится при помощи велотренажера.

Хотлеровским мониторированием называют непрерывное снятие показаний ЭКГ в течение суток, с помощью портативного прибора, закрепленного на теле больного.

Симптомы нестабильной стенокардии

Большинство пациентов приходят ко мне на прием с типичным набором жалоб и признаков.

К ним относятся:

• боль за грудиной или в области сердца (иногда в эпигастрии, спине, шее);
• дискомфорт возникает при минимальной физической активности и даже в покое;
• «Нитроглицерин» (симптоматическое средство) не помогает.

Наглядный пример из практики: если раньше у пациента боль возникала при подъеме на четыре этажа и снималась нитратами (признак стенокардии), при нестабильной форме симптом появляется уже после одного лестничного пролета, требует двух-трех доз «Нитроглицерина» и не всегда проходит полностью.

На ЭКГ изменения будут видны во время приступа: депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т, также возможна аритмия. В межприступный период пленка может быть нормальной.

На УЗИ мы ищем зоны нарушенной сократимости миокарда, которые свидетельствуют об ишемии.

Любой вид стенокардии характеризуется следующими симптомами: боли, чувство сдавления, распирания, жжения за грудиной при физической нагрузке, даже при незначительной, и иррадиируют в левую лопатку, руку, шею, подложечную область и челюсть, а иногда и в правую часть тела. Продолжительность болевого синдрома – от 3 до 15 минут. Облегчение наступает после прекращения физического напряжения и приема нитроглицерина. Отмечаются жалобы больных на невозможность вдохнуть.

Симптомы нестабильной стенокардии отличаются тем, что:

• приступы становятся более частыми, длительными (больше 30 минут) и значительно интенсивными, чем ранее;
• в ночное время появляются приступы удушья и нарушения ритма;
• боли возникают и при незначительной физической нагрузке;
• впервые возникшая (в течение месяца) стенокардия покоя с прогрессирующим течением.

В истории болезни при нестабильной стенокардии имеют место и такие симптомы: невозможность совершать даже минимальные движения, обычная доза нитратов не помогает, появление болевых приступов в состоянии покоя спустя некоторое время после инфаркта миокарда.

Для диагностики обязательно проведение ЭКГ, эхокардиографии и коронарографии.

Нестабильная стенокардия отличается следующими симптомами:

• По характеру боль ощущается как обжигающая, под час очень трудно переносимая
• Болевой синдром имеет локализацию за грудной клеткой, при этом он обширно распространен
• Иррадирование болевого синдрома ощущается в обеих руках, плечах, области лопатки, живота, шеи
• Болезненное обострение длится более получаса
• Начинается приступ, как при физической нагрузке, так и без нее
• Не удается подавить боль ранее принимаемыми дозами нитроглицерина

Другие симптомы, которые сопровождают приступ недуга: бледная кожа, позывы к рвоте, боли в голове, повышенное потоотделение, отклонения в любую сторону от нормального артериального давления, повышенная температура.

Ишемическая болезнь сердца и стенокардия иногда сопровождаются одышкой, головокружением и тошнотой. Лоб больного покрывается холодным потом, лицо становиться бледным.

Утомляемость наступает даже при ходьбе или умеренной физической активности.

Одышка возникает на вдохе и выдохе. Иногда при болевом синдроме нарушается сердечный ритм, теряется чувствительность в конечностях, возникает паника, дыхание становится поверхностным.

У больных сахарным диабетом и людей пожилого возраста может быть нетипичный синдром стенокардии, который протекает без боли.Однако таких больных беспокоит сильное сердцебиение, слабость и тошнота, обильное потоотделение.

Причины заболевания

Помимо атеросклероза коронарных артерий, существует ряд факторов, провоцирующий стенокардию. К ним относят:

• курение (чем больше сигарет выкуривает человек, тем выше у него риск развития патологии);
• ожирение независимо от его причины;
• повышенный холестерин в крови;
• тромбофлебит;
• гипертония;
• метаболический синдром;
• сахарный диабет;
• малоподвижность и сидячий образ жизни;
• постоянные стрессы;
• в редких случаях инфекции, аллергии.

Кроме ишемии, стенокардию может спровоцировать повышенное давление, переедание, а также слишком жаркая или морозная погода.

Меры профилактики

Профилактикой нестабильной стенокардии является приверженность специальной диете, получении посильных физических нагрузок, уход от гиподинамии, отказ от вредных привычек, борьба со стрессами. В выборе блюд для питания необходимо избегать соленого, жареного, острого, жирного, копченого.

Кроме этого, следует внимательно относиться к системному приему прописанных врачом препаратов с соблюдением дозировок, знать симптомы, вовремя начинать лечение и уметь пользоваться классификацией по Браунвальду для оперативной оценки своего здоровья.

После анализа жалоб пациента и составления истории болезни. Затем нужно сдач общие анализы крови и мочи. Предварительный диагноз ИБС можно подтвердит ли исключить, сделав анализ крови на холестериновые бляшки. Затем кардиолог направляет на комплексную аппаратную диагностику.

При ИБС и стенокардии пациенту могут рекомендовать следующие диагностические меры:

• УЗИ сердца (эхокардиография) – назначают для установления степени поражения сердечных артерий;
• коронарная ангиография – делается с целью прослеживания процессов в сосудах, изучения динамики кровообращения, а также оценки состояния их внутренних стенок;
• ЭКГ Холтера. Это исследование заключается в круглосуточном наблюдении за работой сердца с помощью специально прибора (пациент носит портативный регистратор, фиксирующий состояние органа при различных нагрузках);
• Компьютерная томография – делается, чтобы уточнить диагноз, если клиническая картина при стенокардии похожа на признаки других патологий;
• Беговой тест – исследование, которое позволяет изучить реакцию организма на различные виды физической активности.

Больным ИБС нужно навсегда забыть об алкоголе и курении. Рацион должен быть сбалансированным, богатым на белки и витамины.

Следует исключить продукты, содержащие холестерин, а также тяжелую, жирную и острую пищу. Не стоит переедать, питаться нужно дробно и часто.

Кроме лечения сердечными препаратами пациент обязан следить за общим состояние здоровья и лечить сопутствующие болезни. Если у человека сахарный диабет, нужно регулировать количество сахара в крови.

При гипертонии необходим контроль артериального давления. Если у больного ожирение, необходимо избавиться от лишних килограммов.

Стрессы – опасные враги больного сердца. Пациентам с ИБС противопоказана нервная работа психоэмоциональные всплески. Следует помнить, что любой провоцирующий фактор на шаг приближает человека к инфаркту и сердечной смерти.

Если вести правильный образ жизни и проводить грамотное лечение, то прогноз при стенокардии довольно благоприятный. Болезнь обычно приобретает хроническую форму, поэтому следить за своим здоровьем придется постоянно.

Биохимические маркеры повреждения миокарда

При
ОКС без подъемов сегмента ST cердечные
тропонины Т и I, как маркеры некроза
миокарда, из-за их большей специфичности
и надежности предпочтительнее традиционно
определяемых КФК и ее МВ-формы. Повышенный
уровень тропонинов T или I отражает
некроз клеток миокарда. Определение
тропонинов позволяет обнаружить
повреждение миокарда примерно у трети
больных, не имеющих повышения МВ-КФК.

Миоглобин
является относительно ранним маркером,
тогда как повышение МВ-КФК и тропонина
появляется позже. Тропонины могут
оставаться повышенными в течение одной
– двух недель, что затрудняет диагностику
повторного некроза у больных с недавним
ИМ.

Как помочь человеку с приступом стенокардии?

Если у человека болит сердце, нужно помочь ему сесть, заняв удобное положение, ноги опустить вниз. Если больной находится в помещении – хорошо проветрить комнату. Человеку нельзя делать резких движений, вставать и ходить. Он должен нормально дышать, поэтому надо снять шарф или расстегнуть воротник.

Для снятия боли в домашних условиях используют нитроглицерин. Его кладут под язык, затем сидят и ждут окончания приступа. Если через 5 минут боль не проходит, а становится сильнее, следует немедленно вызвать скорую помощь.

Во время приступа разжевывают таблетку аспирина, а также применяют препарат изокет. Для устранения боли достаточно одной дозы. Нельзя употреблять больше, чем три таблетки блокаторов или трех доз изокета.

Если человек становится только хуже, возникает одышка и начинается рвота – вызывайте бригаду медиков.

Не стоит спасать больного своими силами, ведь в таком случае стенокардию легко перепутать с инфарктом.

Если приступ случился впервые и был успешно снят в домашних условиях, нужно обязательно обратиться к кардиологу. Скорее всего, пациент нуждается в полной диагностике и длительном лечении.

Нагрузочные тесты перед выпиской

Стресс-тест,
выполненный после стабилизации состояния
больного и перед выпиской, полезен для
подтверждения диагноза КБС и для оценки
риска ее осложнений. Значительная часть
больных не может выполнить нагрузочные
тесты, и это само по себе связано с плохим
прогнозом. Добавление визуализационных
методик, позволяющих выявлять ишемию
миокарда, таких как эхокардиография,
обеспечивает дальнейшее повышение
чувствительности и специфичности
прогноза.

Средства консервативной терапии

Для лечения нестабильной стенокардии и ликвидации симптомов, а также предупреждения развития приступов и осложнений (дефибрилляции желудочков, инфаркта миокарда и даже смертельного исхода) больного помещают в палату с круглосуточным мониторингом и наблюдением. В динамике проводится ЭКГ, клинический анализ крови, установление активности кардиоспецифических ферментов.

Устранение болей достигается приемом повышенной дозы нитратов – до 0,5 мг под язык, а иногда и применением наркотических анальгетиков или нейролептанальгезии.

Основными препаратами лечения нестабильной стенокардии являются:

• нитраты быстрого и пролонгированного действия (нитроглицерин, перлинганит);
• антитромботические (гепарин, фраксипарин);
• антиагреганты (аспирин, аспирин-кардио);
• бета-адреноблокаторы (атенолол, обзидан);
• блокаторы кальциевых каналов (диптиазем, амлодипин, верапамил).

Различные комбинации этих препаратов дают надежные и благоприятные результаты.

При неэффективности консервативных мероприятий и с учетом показаний показано оперативное лечение.

ИБС и стенокардия – патология, требующая постоянного, пожизненного лечения. Действие всех медикаментозных средств направлено на решение трех главных задач:

• уменьшение интенсивности, продолжительности и частоты болевых приступов;
• замедление процесса болезни;
• предупреждение сердечного приступа и инфаркта.

Прием медикаментозных препаратов проводится исключительно под контролем кардиолога. Существует несколько групп сердечных лекарств. Как правило, врач приписывает по 1–2 лекарства из каждой группы.

Нельзя самостоятельно прекращать прием или менять схему лечения. При любых изменениях состояния или появлении побочных эффектов следует обращаться к специалисту. Он заменит препараты более подходящими аналогами.

Для снижения частоты приступов при стенокардии назначаются противоишемические лекарства:

• Блокаторы кальциевых каналов, которые уменьшают потребности сердечной мышцы в кислороде. Это такие препараты, как верапамил, дилтиазем, верогалид.
• Бета-блокаторы – снижают количество сердечных сокращений, нормализуют артериальное давление. К данным лекарствам относят атенолол, метопролол, небиволол.
• Нитраты – расширяют сосуды, что позволяет уменьшить потребность миокарда в кислороде. В этой группе препаратов широко известен нитроглицерин.

Чтобы облегчить протекание приступов и повысить качество жизни пациента, назначаются и другие виды лекарств:

• Статины. Эти средства снижают уровень вредного холестерина в крови, тем самым предотвращая засорение сосудов атеросклеротическими массами.
• Препараты для разжижения крови, например, тромбостоп, аспирин. Эти таблетки позволяют крови нормально передвигаться по сосудам и, обеспечивая профилактику тромбов.
• Ингибиторы АПФ – предотвращают спазмирование коронарных артерий.

Лечение Антитромботические препараты

Основная
роль в происхождении ОКС принадлежит
внутрикоронарному тромбозу. Тромб
состоит из фибрина и тромбоцитов.
Соответственно, уменьшают тромбообразование
ингибиторы тромбина – прямые (гирудин)
или непрямые (нефракционированный
гепарин или низкомолекулярные гепарины);
и антитромбоцитарные агенты (аспирин,
тиенопиридины, блокаторы гликопротеиновых
IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов).

Эти
препараты уменьшают потребление
кислорода миокардом (снижая частоту
сердечных сокращений, артериальное
давление, подавляя сократимость левого
желудочка) или вызывают вазодилатацию.

Гепарины (нефракционированный и низкомолекулярные)

На
протяжении длительного времени в
качестве антитромбиновой терапии НС
(т.е. ОКС без подъемов ST) рекомендуется
применение нефракционированного
гепарина (НФГ). Методом контроля терапии
НФГ является определение активированного
частичного тромбопластинового времени
(АЧТВ).

Однако
в клинической практике поддержание
терапевтической концентрации гепарина
в крови затруднено прежде всего из-за
непредсказуемого связывания его с
белками плазмы крови (концентрация
которых повышается вследствии острофазовых
реакций). Кроме того, гепарин мало
эффективен в отношении тромбоцитарного
тромба и слабо влияет на тромбин, входящий
в состав тромба.

Низкомолекулярные
гепарины (НМГ) имеют ряд отличий от НФГ,
результатом которых является относительная
простота практического применения. НМГ
имеют более предсказуемый антикоагулянтный
эффект при меньшей частоте тромбоцитопений.
Эти препараты можно вводить подкожно,
дозируя их по весу больного, и не проводя
лабораторный контроль.

Таким
образом, введение НМГ (в течение 2-8 сут)
в острую фазу болезни по меньшей мере
так же эффективно, как и применение НФГ.
Использовать НМГ на практике значительно
удобнее из-за простоты введения,
отсутствия необходимости в постоянном
лабораторном контроле. Безопасность
НМГ равна безопасности НФГ.

Проведенные
исследования показали также, что
продолжение введения НМГ после 8 сут не
повышает эффективности лечения ОКС без
подъемов ST.

НФГ
рекомендуется применять следующим
образом. Введение осуществляется под
контролем с тем, чтобы через 6 часов
после начала введения оно в 1,5-2,5 раза
превышало контрольный (нормальный)
показатель для лаборатории конкретного
лечебного учреждения и затем стойко
удерживалось на этом “терапевтическом”
уровне.

Начальная доза НФГ: болюс 60-80
Ед/кг (но не более 5 000 ЕД), затем инфузия
12-18 Ед/кг/ч (но не более 1250 Ед/кг/ч) и
определение АЧТВ через 6 ч, после которого
производится коррекция скорости инфузии
препарата. Определения АЧТВ следует
выполнять через 6 ч после любого изменения
дозы гепарина.

Показания к чрезкожным и хирургическим вмешательствам

Больным
с поражением одного сосуда, как правило,
следует проводить чрезкожную ангиопластику,
желательно с установкой стента на фоне
введения блокаторов ГП IIb/IIIa рецепторов.
Хирургическое вмешательство у таких
больных целесообразно, если анатомия
коронарных артерий (выраженная извитость
сосудов или изогнутость) не позволяет
провести безопасную ЧКВ.

Больным
с поражением ствола левой коронарной
артерии или трехсосудистым поражением,
особенно при нарушенной функции левого
желудочка, показано АКШ. У больных с
двухсосудистым поражением (или
трехсосудистым со стенозом, подходящим
для имплантации стентов) предпочтительность
АКШ или чрезкожной ангиопластики
оценивается индивидуально.

У
небольшого числа больных с многососудистым
поражением, нуждающихся в полной
реваскуляризации, невыполнимой методом
ЧКВ, раннее хирургическое вмешательство
сопряжено с высоким риском осложнений.
В данном случае допустима первоначальная
ангиопластика только одного сосуда,
“ответственного” за обострение
болезни, с последующей “полной”
дилатацией всех стенозов или АКШ после
стабилизации состояния. Поэтапная ЧКВ
может быть выполнена у больных с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, исключающими
выполнение операции.

Нередко при ишемической болезни сердца консервативного лечения оказывается недостаточно. Чтобы улучшить снабжение органа кровью и кислородом, проводят хирургические манипуляции, которые разделяют на два вида:

• коронарная ангиопластика (щадящая процедура с минимальным травматизмом);
• аортокоронарное шунтирование (более сложная манипуляция).

Коронарная ангиопластика заключается в следующих действиях. Специалист вводит катетер к области сужения сосуда сердца через артерию на бедре. На конце трубочки прикреплен баллончик, который направляют в зону закупорки просвета сердечной артерии, после чего наполняют его воздухом.

Он раздувается, тем самым разрушая атеросклеротические массы, мешающие правильному кровообращению. Для этой манипуляции достаточно местной анестезии.

При аортокоронарном шунтировании используют накладной шунт. Его устанавливают ниже зоны закупорки артерии. Если заболевание перешло в тяжелую форму, можно использовать несколько таких шутов одновременно. Такая процедура обеспечить передвижение крови к другим клапанам сердца, несмотря на препятствия.

В период восстановления после хирургического вмешательства пациент должен принимать те же препараты, которыми лечился до операции. Консервативную терапию прекращать не надо, иначе могут возникнуть рецидивы. В большинстве случаев операции при лечении ИБС дают хороший эффект, но полное излечение происходит редко.

Режим пациента

Людям с диагнозом ИБС следует строго выполнять предписание лечащего врача, соблюдать правильный режим отдыха и труда. Физическая активность при стенокардии необходима, но она должна быть умеренной. Характер физических нагрузок зависит от степени тяжести патологии.

Например, если у человека стабильная стенокардия I-II функционального класса, ему разрешается выполнять легкую домашнюю работу, заниматься лечебной физкультурой. Допускается поднимание небольших тяжестей (полив растений, ношение сумок с покупками).

При стенокардии III-IV функционального класса физическая активность должна быть сведена к минимуму, поскольку малейшие нагрузки способны вызвать болевой приступ.

Лечение геморрагических осложнений, связанных с лечением антитромбинами

В
настоящее время ни один из препаратов
прямых ингибиторов тромбина не
рекомендован к применению при ОКС без
подъемов ST.

Небольшие
кровотечения обычно требуют простого
прекращения лечения. Крупное кровотечение
из желудочно-кишечного тракта,
проявляющееся рвотой кровью, меленой,
или внутричерепное кровоизлияние могут
потребовать применения антагонистов
гепарина. При этом увеличивается риск
возникновения тромботического феномена
отмены. Антикоагулянтное и геморрагическое
действие НФГ блокируют введением
протаминсульфата.

Антитромбоцитарные агенты Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин
(ацетилсалициловая кислота) ингибирует
циклооксигеназу-1 и блокирует образование
тромбооксана А2. Таким образом подавляется
агрегация тромбоцитов, индуцируемая
через этот путь. Доказано, что аспирин
снижает количество случаев смерти и ИМ
у больных НС в дозах от 75 до 325 мг/сут.
При продолжении приема аспирина после
стабилизации состояния больных
достигается отдаленный положительный
профилактический эффект.

При использовании
указанных доз желудочно-кишечные
побочные эффекты относительно редки.
Начальная доза 250-500 мг, первую таблетку
(не покрытую оболочкой) следует разжевать,
поддерживающая доза 75-325 мг, 1 раз в сут.
Имеется ряд противопоказаний, а также
редких побочных эффектов, включающих
аллергию, активную пептическую язву,
местное кровотечение или геморрагические
диатезы.

Лечение
аспирином рекомендуется всем больным
с подозрением на острый коронарный
синдром при отсутствии явных
противопоказаний.

Антагонисты рецепторов к аденозиндифосфату: тиенопиридины

Производные
тиенопиридина тиклопидин
и клопидогрель
– антагонисты аденозиндифосфата,
приводящие к угнетению агрегации
тромбоцитов. Их действие наступает
медленнее, чем действие аспирина. Этот
недостаток пытаются преодолеть
использованием в начале лечения
однократных нагрузочных доз препаратов.

Тиклопидин
(таблетки, 250 мг/сут. Сначала может быть
применена однократная “нагрузочная”
доза 500 мг. Во время лечения обязательно
наблюдения за числом тромбоцитов и
лейкоцитов) целесообразно использовать
для лечения больных, которым по каким-то
причинам не может быть назначен аспирин.
Однако часто отмечается непереносимость
и самого этого лекарства из-за
желудочно-кишечных расстройств или
аллергических реакций.

Клопидогрель
(Таблетки, покрытые оболочкой, 75 мг, 1
раз в сут. В первые сутки дается
“нагрузочная” доза – 300 мг. Используется
при непереносимости аспирина или
невозможности его применения по любой
причине. Может быть также применен в
комбинации с аспирином) имеет значительно
меньше побочных эффектов, чем тиклопидин.

Оба
тиенопиридина (клопидогрель предпочтителен
из-за меньшей вероятности возникновения
серьезных осложнений) могут быть
рекомендованы для неотложного и
длительного лечения больных, которые
не переносят аспирин, и в сочетании с
аспирином – для кратковременного лечения
пациентов, подвергнутых стентированию.

Механизмы
антитромбоцитарного действия
тиенопиридинов и аспирина различны,
поэтому возможно комбинирование этих
средств.

Бета-блокаторы

бета-блокаторы
рекомендуется применять у всех больных
с ОКС при отсутствии противопоказаний;
причем у больных с высоким риском
развития неблагоприятных событий
сначала предпочтителен внутривенный
путь введения. Целью последующего приема
бета-блокаторов
внутрь должно быть достижение частоты
сердечных сокращений до 50-60 в минуту.

Не следует назначать бета-блокаторы
больным с выраженными нарушениями
предсердно-желудочковой проводимости
(ПЖ блокада I степени с PQ{amp}gt;0,24 сек, II или
III степени) без работающего искусственного
водителя ритма, бронхиальной астмой в
анамнезе, тяжелой острой дисфункцией
левого желудочка с признаками сердечной
недостаточности.

У
больных с сохраняющимися приступами
стенокардии покоя и/или ЭКГ-признаками
ишемии миокарда начинать применение
бета-блокаторов
следует с в/в введения. Общий принцип
дозирования препаратов – постепенное
повышение дозы (титрование) до устранения
симптомов или достижения целевой частоты
сердечных сокращений. При лечении
бета-блокаторами
следует стремиться поддерживать частоту
сердечных сокращений в интервале 50-60 в
мин.

Нитраты

Следует
учитывать, что применение нитратов при
НС основывается на патофизиологических
предпосылках и клиническом опыте. Данные
контролируемых исследований, которые
обосновывали бы оптимальные дозировки
и длительность применения, отсутствуют.
У больных, с сохраняющимися эпизодами
ишемии миокарда (и/или “коронарной”
боли) целесообразно применение нитратов
внутривенно.

Дозу следует постепенно
увеличивать (титровать) до исчезновения
симптомов или появления побочных
эффектов (головной боли или гипотензии).
Следует помнить о том, что длительное
применение нитратов может привести к
привыканию. По мере достижения контроля
над симптомами, внутривенное введение
нитратов следует заменить на
непарентеральные формы, обеспечивая
при этом некоторый безнитратный интервал.

Внутривенная инфузия нитроглицерина.

Начальная
скорость введения – 10 мкг/мин. Затем она
увеличивается на 10 мкг/мин каждые 3-5
минут до появления реакции артериального
давления или изменения симптоматики.
Если нет реакции на 20 мкг/мин, то ступени
можно увеличить до 10 мкг/мин и даже 20
мкг/мин. Если боль и признаки ишемии
миокарда уменьшаются или исчезают, то
доза не увеличивается;

если не уменьшаются,
то доза увеличивается до появления
реакции артериального давления. Если
АД начинает снижаться, то ступени
увеличения дозировки следует уменьшить,
а интервалы между ними – увеличить. Если
боль и/или другие признаки ишемии
появляются во время инфузии нитроглицерина,
то следует увеличить скорость его
введения.

Коронарная реваскуляризация

ЧКВ
или аортокоронарное шунтирование (АКШ)
при нестабильной КБС выполняется для
лечения повторяющиейся (рецидивирующей)
ишемии и для предотвращения ИМ и смерти.
Показания и выбор метода реваскуляризации
миокарда определяются степенью и
распространенностью стенозирования
артерий, ангиографическими характеристиками
стенозов. Кроме того, необходимо учитывать
возможности и опыт учреждения в проведении
как плановых, так и экстренных процедур.

Операционная
смертность и риск развития инфаркта
при коронарном шунтировании (КШ) в
настоящее время низки. Эти показатели
выше у больных с тяжелой нестабильной
стенокардией (III класс по классификации
C. E. Hamm и E. Braunwald) и НС после
недавнего ({amp}lt; 7 дней) ИМ.

Коронароангиография

Коронарография
выполняется для выявления, определения
степени выраженности атеросклеротического
поражения коронарных артерий и принятия
решения о проведении инвазивного
вмешательства. В остром периоде
заболевания коронарография показана
только при наличии всех условий для
проведения инвазивных вмешательств на
коронарных артериях (чрезкожных или
АКШ).

Специальных
мер предосторожности при проведении
коронарографии нет. Лишь у больных с
очень нестабильной гемодинамикой (отек
легких, гипотензия, тяжелая, угрожающая
жизни аритмия) целесообразно уменьшить
число внутрикоронарных инъекций и не
проводить левую вентрикулографию.
Функцию левого желудочка в этих случаях
можно оценить с помощью эхокардиографии.
При наличии возможности следует применить
внутриаортальный баллонный контрпульсатор.

Для
выбора метода инвазивного вмешательства
важно описание стеноза, ответственного
за появление симптомов («подсудимый»
стеноз). Предположить, какой из нескольких
стенозов, имеющихся у больного, является
таковым, помогает локализация
ЭКГ-изменений. Эксцентричность, неровность
границ, изъязвленность, смутность
очертаний бляшки и дефекты наполнения
являются признаками внутрикоронарного
тромба и, соответственно, высокого риска
развития осложнений.

---