18.05.2019     0
 

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии


Экстренная медицина

У некоторых больных с типичной клиникой стенокар­дии и положительными нагрузочными пробами (по объек­тивным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях. В англоязычной литературе этот вид патологии назы­вают «синдром икс».

Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке ко­ронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах.

Таким образом, и снижение коронарного ре­зерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

У больных гипертрофической кардиомиопатией, как обструктивной, так и необструктивной, бывает стенокар­дия, не обусловленная поражением коронарных артерий. Синдром стенокардии у этих больных возникает в связи с возрастанием потребности миокарда в кислороде. У этих больных нарушено движение стенки левого желудочка в диастолу.

Больные с гипертрофической кардиомиопатией часто обращаются к врачу, жалуясь на неприятные ощущения в области сердца. Болевые ощущения не столь четко свя­заны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холодной погоде скорее проходят, чем усиливаются. В то же время многие больные с гипер­трофической кардиомиопатией могут иметь типичные при­ступы стенокардии.

На ЭКГ часто отмечаются глубокие патологические зубцы Q в отведениях II, HI AVF, V3—V6, которые принимают за следы перенесенного инфаркта миокарда, а также признаки гипертрофии левого желу­дочка, которые нередко трактуются ошибочно. Вело-эргометрическая проба часто положительная. На ФКГ в отличие от клапанного стеноза систолический шум позд­ний.

При рентгенографии не определяются постстенотиче-ское расширение аорты и обызвествление аортального клапана. Возможности выявления этого заболевания зна­чительно возросли благодаря эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение верхней части межжелу­дочковой перегородки более 1,5 см. В отличие от клапан­ного стеноза степень утолщения межжелудочковой пере-городски превышает степень утолщения стенки левого же­лудочка.

При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок.

Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой.

На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистолический шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального’клапана.

Неспецифический аорто-артериит. Для этого заболева­ния, проявляющегося высокой артериальной гипертонией, характерно распространенное воспалительное поражение дуги аорты, грудного и брюшного отделов аорты и ее ветвей. У ряда больных возможно распространение воспа­лительного процесса на коронарные сосуды, что ведет к к синдрому стенокардии. В патогенезе стенокардии у этих больных имеет значение возникновение гипертрофии лево­го желудочка.

При подозрении на стенокардию необходимо прове­дение нагрузочной пробы и селективной коронарографии. Для неспецифического аорто-артериита наиболее харак­терно поражение устьев коронарных артерий, но возможно вовлечение проксимальных и даже дистальных отделов.

Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.

Дифференциальная диагностика

Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.

Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка.

При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).

При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца.

При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Следует сказать и о дифференциальной диагностике стенокардии и перикардита. По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она продолжается сутки и дольше. При остром перикардите боль за грудиной или в области сердца может быть нестерпимой, она усилива­ется при дыхании.

При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику. Клини­ческая симптоматика при остром перикардите опреде­ляется важнейшими патогенетическими звеньями — вос­палением перикардита, накоплением экссудата и сдавле­нием сердца.

Интенсивность загрудинной боли умень­шается в положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, который удер­живается 1—2 нед. На ЭКГ обнаруживается повы­шение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает па­тологических зубцов Q.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и расслаивающейся аортальной аневризмы

Боли в области сердца являются наиболее частыми спутниками миокардитов. В отличие от стенокардии непрерывно длятся часами и сутками. — Боли упорные, чаще ноющие, реже колющие, локализуются в области сердца или на верхушке, не связанны с физической нагрузкой.

Дифференциальная диагностика сердечных болей

Показатели

Некоронарная

кардиалгия

Вариантная

стенокардия

Стенокардия

напряжения

Инфаркт миокарда

Факторы, провоцирующие приступ

психо-эмоциональное перенапряжение или без видимой причины

в покое

физическая нагрузка, психо-эмоциональное перенапряжение, холод, обильная еда

физическая нагрузка, психо-эмоциональное перенапряжение, холод, обильная еда

Интенсивность боли

от умеренной до сильной

сильная

сильная

сильная и нарастает до нестерпимой

Характер боли

чаще тупая, ноющая, колющая или монотонная, медленно нарастает и прекращается

сжимающая; периоды нарастания и ослабления боли одинаковы

сжимающая, продолжительность нарастания боли превышает её ослабление, приступ нередко обрывается внезапно

сжимающая, давящая, жгучая, трудно переносимая

Локализация боли

в левой половине грудной клетки, в области верхушки

за грудиной или в области верхушки сердца

за грудиной или в области верхушки сердца

за грудиной

Иррадиация боли

чаще отсутствует

в левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть

в левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть

в левое плечо, лопатку, шею, нижнюю челюсть, иногда вправо. Зона иррадиации тем шире, чем обширнее зона некроза

Продолжительность болевого приступа

от нескольких секунд до нескольких суток

до 10, иногда 15 минут

от 1 до 30 минут

более 30 минут

Начало

внезапное или постепенное

внезапное

внезапное

внезапное

В какое время суток возникает чаще

соответствует суточным колебаниям настроения

ночью во сне или утром

в любое время суток

в любое время суток, но чаще под утро

Поведение больного во время приступа

психомоторное возбуждение

заторможенность

неподвижность

неподвижность

Приступ купируют

седативные, физическая нагрузка, но не нитраты

нитраты в течение 10 минут

нитраты в течение 10 минут

наркотики, но не нитраты

Изменения ЭКГ

нестойкие нарушения ритма и проводимости, сглаженный или отрицательный зубец Т

подъём сегмента ST в сочетании с аритмиями у 50% больных

Т высокий заострённый или ST ниже изолинии в сочетании с аритмиями у части больных

ST выше изолинии, комплекс QRS отрицательный или в виде QS при трансмуральном инфаркте

Заболевания, при которых встречается

миокардиты, перикардит, НЦД, КМП (дилатационная, алкогольная, климактерическая), пороки митральные

ИБС

ИБС, ГКМП, коронарит при ревмокардите, клапанные пороки (аортальные)

ИБС

Трудно провести дифдиагностику между острым панкреатитом и тромбозом брыжеечных сосудов. Общими признаками являются жестокие боли, быстро приводящие больного в очень тяжелое состояние. Однако при тромбозе в начале заболевания рвота бывает редко, болезненность и напряжение в надчревной области незначительны;

может наблюдаться жидкий стул с кровью. При выключении определенных участков кишечника могут обрисовываться петли тонких кишок, временами видна перистальтика. Встречающееся иногда падение температуры и кровавый стул могут быть при инвагинациях. При инфаркте кишечника омертвение происходит очень рано и развивается перитонит, ведущий к напряжению брюшной стенки. Диастазурия может быть и при инфаркте кишечника.

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

В выраженных случаях инфаркта имеется более или менее типичная клиническая картина. Однако иногда боли могут локализоваться в области брюшных органов, вверхну живота, сопровождаться метеоризмом, отрыжкой и давать повод к диагностическим ошибкам.

Боли при остром панкреатите настолько сильны, что могут вызвать спазм коронарных сосудов. Снижение кальция в крови (в результате связывания его в местах жирового некроза) может вести к усилению тонуса блуждающего нерва, что обнаруживается по изменениям электрокардиограммы, давая картину инфаркта миокарда.

Этот рефлекторный спазм коронарных сосудов с изменениями в электрокардиограмме следует помнить, чтобы не впасть в диагностическую ошибку, принимая картину острого панкреатита за инфаркт миокарда. О возможности такой ошибки при дифференциальной диагностике всегда следует помнить. Только наблюдение за динамикой процесса и повторная электрокардиография позволяют правильно определить состояние больного.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика боли в груди.

Предлагаем ознакомиться:  Тахикардия при панкреатите причины

при инфаркте боли носят нарастающий характер;

большая интенсивность болей при инфаркте;

при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;

при стенокардии — заторможены;

при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;

при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более 30 минут;

при стенокардии четкая иррадиация, при инфаркте — обширная;

наличие сердечно-сосудистой недостаточности более свойственно инфаркту миокарда;

окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам.

Это затянувшийся приступ стенокардии с очаговой дистрофии миокарда, т.е. промежуточная форма.

длительность боли от 15 мин. до 1 часа, не более;

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии

при обеих отсутствует эффект от нитроглицеринов;

изменения ЭКГ характеризуются смещением сегмента ST ниже изоуровня, появляется отрицательный зубец Т. В отличии от стенокардии: приступ прошел, а изменения на ЭКГ остаются. В отличии от инфаркта: изменения ЭКГ держатся только 1-3 дня и полностью обратимы;

нет повышения активности ферментов, т.к. нет некроза.

. Перикардит: болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда.

боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;

нет предвестников ( стабильной стенокардии );

боли четко связаны с дыханием и положением тела;

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

признаки воспаления ( повышение температуры, лейкоцитоз ) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;

шум трения перикарда, сохраняется долго;

на ЭКГ: смещение сегмента ST выше изолинии, как и при инфаркте миокарда, но нет дискордантности и патологического зубца Q — главного признака инфаркта миокарда. Подъем сегмента ST происходит практически во всех отведениях, т.к. изменения в сердце носят диффузный характер, а не очаговый как при инфаркте миокарда.

При перикардите, при возвращении сегмента ST на изолинию, зубец Т остается положительным, при инфаркте — отрицательным.

. Эмболия ствола легочной артерии (как самостоятельное заболевание, а не осложнение инфаркта миокарда).

1. возникает остро, резко ухудшается состояние больного;

2. острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку;

Инфаркт миокарда

. при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность;

причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;

чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;

признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому типу

ЭКГ напоминает инфаркт миокарда в правых V1, V2, есть признаки перегрузки правого сердца, может быть блока да правой ножки пучка Гисса. Эти изменения исчезают через 2-3 дня;

рентгенологически: затемнение клиновидной формы, чаще справа внизу.

. Расслаивающая аневризма аорты: чаще всего возникает у больных с высокой артериальной гипертензией. Нет периода предвестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные, характерно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распространяются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начинают вовлекаться другие артерии — возникают симптомы окклюзии крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на лучевой артерии, может наблюдаться слепота. На ЭКГ нет признаков инфаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются наркотиками.

бывает чаще у женщин;

Миокардит

есть четкая связь с приемом пищи;

боли не носят нарастающего, волнообразного характера, чаще иррадиируют вправо вверх;

часто повторная рвота;

локальная болезненность, однако это бывает и при инфаркте миокарда в следствии увеличения печени;

протоколом Экспертной комиссии

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АКШ — аортокоронарное шунтирование

АО — абдоминальное ожирение

БАК — биохимический анализ крови

БКА — болезнь коронарных артерий

БКК — блокаторы кальциевых каналов

БЛНПГ — блокада левой ножки пучка Гисса

ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия

ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка

ЕОК — Европейское общество кардиологов

ЖЭ — желудочковая, экстрасистолия

ТТГ — тиреотропный гормон

Опухоль сердца. Симптомы

УЗДГ — ультразвуковая допплерография

ФК — функциональный класс

ТФН — толерантсность к физической нагрузке

ФР — факторы риска

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ХС ЛПВП — холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП — холестерин липопротеидов низкой плотности

ЧKB — чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС — частота сердечных сокращений

GRACE — Глобальный регистр острых коронарных событий

DES — стент с лекарственным покрытием

BMS — стент без лекарственного покрытия

5. Дата разработки протокола: 2013 год.

6. Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС без подъема сегмента ST.

7. Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

8. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Системная красная волчанка

Термин «острый инфаркт миокарда» (асutе myocardial infarction) (ОИМ/АМІ) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда.

— новые или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса;

— появление патологических зубцов Q на ЭКГ;

— обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда;

Красноярский медицинский портал Krasgmu.net

Стенокардия (устаревшее грудная жаба (лат. angina pectoris)) — заболевание, характеризующееся болезненным ощущением или чувством дискомфорта за грудиной.

Дифференциальная диагностика стенокардии. Диагностика стенокардии включает в себя комплекс мер, состоящий из клинического осмотра, лабораторных и кардиологических исследований. Но дифференциальная диагностика стенокардии происходит при помощи электрокардиограммы.

Боль при стенокардии может отдавать в эпигастральную область (область желудка) и сопровождаться тошнотой, изжогой. Такую боль часто путают с приступом панкреатита, что затрудняет диагностику и своевременное начало лечения.

Стенокардия: напряжения и покоя, стабильная и нестабильная — признаки, лечение

По своим клиническим проявлениям и прогностическому значению нестабильная стенокардия занимает промежуточную фазу между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Этот опасный этап обострения ишемической болезни сердца сопровождается более значительной ишемией мышцы сердца, которая, при прогрессировании этого состояния, может приводить к гибели участка миокарда и летальному исходу.

В кардиологии термином «нестабильная стенокардия» объединяются такие клинические состояния, сопровождающиеся нарушением коронарного кровообращения и кардиалгией (сердечными болями):

  • впервые появившаяся стенокардия напряжения;
  • прогрессирующие приступы стенокардии напряжения, сопровождающиеся учащением приступов и увеличением их силы и продолжительности;
  • впервые появившаяся стенокардия покоя.

Воспаление легких

Выявление нестабильной стенокардии всегда должно становиться поводом для госпитализации больного, т. к. дальнейшее течение этой патологии непредсказуемо и может нести серьезную угрозу для здоровья и жизни пациента. Именно поэтому знать о признаках и симптомах этого опасного этапа ишемической болезни сердца должны все больные, наблюдающиеся у кардиолога.

Одним из самых распространенных клинических проявлений ИБС (ишемической болезни сердца) является стенокардия. Она еще называется «грудная жаба», хотя это определение болезни в последнее время употребляется очень редко.

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступами стенокардии. Сильная боль возникает, когда миокарду не хватает кислорода. Если синдром развивается под влиянием физических нагрузок, говорят о стабильной стенокардии напряжения, сопровождающей усиленную деятельность сердечной мышцы. Но бывает и так: тяжелые симптомы в виде удушья, жжения или болезненного сдавливания в груди не имеют четкой привязки к режиму работы «насоса» кровеносной системы.

ФР — факторы риска

Сердечная смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и, возможно, вновь появившиеся ишемические изменения на ЭКГ или вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНГТГ), в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда.

— симптомы ишемии миокарда;

— новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ;

— ангиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей;

— выраженное замедление кровотока или эмболия;

— обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.

Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиальных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, но при этом, смерть, наступила до того, как сердечные биомаркеры высвободились в кровь или до того, как повысились значения сердечных биомаркеров.

Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (≤99-ого процентиля)

— новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ;

— ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии;

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Таблица 1 — Классификация типов инфаркта миокарда (ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007)

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступами стенокардии.

ПЕРИКАРДИТЫ

   Острыми перикардитами называют воспалительные поражения серозной сердечной оболочки. Как правило, заболевание развивается как осложнение инфекционных патологий, аутоиммунных заболеваний и т.д. В единичных случаях, развиваются идиопатические перикардиты.

Развитие перикардита сопровождается появлением избыточного объема жидкости в перикардиальной полости, либо образованием фиброзных спаек.

В отличие от инфаркта миокарда, симптомам перикардита часто предшествуют бактериальные или вирусные инфекции.

Справочно. Боли при перикардите менее интенсивные, усиливающиеся при вдохе. Также следует подчеркнуть, что боли зависят от положения тела, что не характерно для ИМ.

При проведении аускультации отмечается появление шума перикардиального трения.

На электрокардиограмме при перикардитах отмечается конкордантная ST-элевация. Патологические QS и Q отсутствуют.

Справочно. В биохимическом анализе крови может отмечаться увеличение маркеров миокардиальных некрозов из-за воспалительного повреждения субэпикардиальной зоны.

МИОКАРДИТ

Симптомы миокардита, в отличие от признаков ИМ часто регистрируются в молодом возрасте. Болевой синдром менее интенсивный, чем при ИМ. При проведении коронарной ангиографии у пациентов с миокардитом отсутствуют признаки атеросклеротических поражений сосудов.

Справочно. При проведении электрокардиографии у пациентов с миокардитом регистрируется снижение амплитуды R. Типичная для ИМ динамика ЭКГ симптомов при миокардите отсутствует.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы

Системная красная волчанка

Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

  1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
  2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.
Предлагаем ознакомиться:  Пароксизмальная тахикардия после кофеина

Диф. диагностика инфаркта проводится с:

  • другими сердечно-сосудистыми патологиями (вазоспастическими формами стенокардии, аортальными стенозами, воспалительным поражением миокарда и перикарда, расслаивающимися аортальными аневризмами, синдромом Бругады, ВПВ-синдромом и т.д.);
  • желудочно-кишечными патологиями (пищеводными спазмами, язвами пищевода, обострением гастритов, прободением язв, острыми формами панкреатитов и холециститов, приступом аппендицита);
  • патологиями легких (тромбоэмболиями легочной артерии (ТЭЛА), превмотораксом, воспалительным поражениям плевры и т.д.);
  • паническими атаками;
  • острыми нарушениями мозгового кровообращения;
  • субарахноидальными кровоизлияниями;
  • корешковым синдромом и т.д.

Справочно.В клинической практике, дифференциальную диагностику инфаркта миокарда чаще всего проводят с приступами стенокардии, расслаивающимися аортальными аневризмами, ТЭЛА, острыми перикардитами и миокардитами, острыми панкреатитами, желудочной язвой, приступам межреберной невралгии.

   При приступах острых панкреатитов болевые синдромы, как правило, связаны с употреблением алкоголя, жирной, жареной и т.д. пищи. Боли локализуются в верхней части живота или иррадиируют в спину или за грудину.

Для проведения диф.диагностики необходимо оценить уровень амилазы в биохимических анализах.

У пациентов с обострением язвы желудка отмечается интенсивная боль в эпигастрии (иногда иррадиирующая за грудину). Также отмечается усиление болей при проведении пальпации живота. Характерно появление признаков раздражения брюшины.

Для уточнения диагноза выполняют гастроскопию.

Важно. Следует обратить внимание, что и при панкреатите, и при язве могут отмечаться изменения желудочковых комплексов на электрокардиограмме (изменение ST и T).

Достаточно часто диф.диагностика ИМ проводится с межреберными невралгиями.

В таких случаях отмечается интенсивная болевая симптоматика. Однако, боли усиливаются при пальпации грудной клетки, при дыхании и движении.

Изменения на электрокардиографии при межреберных невралгиях отсутствуют.

В некоторых случаях картина панкреатита может быть завуалирована наличием грыжи белой линии.

При панкреатите имеется значительное сходство клинической картины с нижнедолевой пневмонией. Распознаванию последней помогает наличие у больных одышки, повышенной температуры, отсутствие частой и повторной рвоты, диастазурии.

При заращении винсловова отверстия скопляющийся в сальниковой сумке эксудат, не имея выхода в брюшную полость, может сильно растянуть сальниковую сумку. Тогда картина заболевания протекает с вздутием живота в надчревной области и диастазурией.

При кровотечении в стенку аорты, когда последняя расслаивается на значительном протяжении, иногда до бифуркации, клиническая картина, известная под названием расслаивающей аневризмы, сопровождается болевым симптомом в области груди. Нередко боли опоясывающие и достигают исключительной силы. Когда расслаивание распространяется на брюшную аорту до ее бифуркации, в нижних конечностях может быть чувство онемения и понижение чувствительности.

В очень острой форме, с частой рвотой, слабым частым пульсом, при нормальной и субнормальной температуре и со вздутием эпигастральной области проявляется гастромезентериальная непроходимость с острым расширением желудка. Вся картина напоминает острый панкреатит, но остроте процесса не соответствует незначительное увеличение диастазы.

Для заворота желудка до известной степени типично выпячивание левой половины подложечной области и при обследовании желудочным зондом последний трудно проходит через кардиальную часть желудка вследствие спазма. Из анамнеза иногда удается узнать о наличии язвенной болезни с образованием «песочных часов», что благоприятствует завороту желудка.

При самопроизвольном разрыве желудка характерно наличие пневмоперитонеума.

При флегмоне желудка наряду с общим тяжелым септическим состоянием, резкими болями с быстрым развитием перитонита имеется высокая температура, гной в рвотных массах, но нет значительного повышения диастазы.

При ущемленной желудочной и желудочно-кишечной диафрагмальной грыже возникают сильные боли в животе, в левой половине грудной клетки, задержка стула, рвота и часто явления шока. Исследование грудной клетки дает возможность отметить левосторонний гидропневмоторакс, а при рентгенологическом обследовании обнаружить внедрение желудка в полость левой плевры через диафрагму.

Внезапный поворот опущенной почки с перекрутом почечной ножки также может симулировать острый панкреатит. Распознаванию помогает наличие указаний в анемнезе больного на опущение почки и данные пальпации подвижной почки. Передняя поверхность почки является местом фиксации брюшины, поэтому при карбункуле левой почки возможно предположение об остром панкреатите. Однако при последнем имеется характерная болезненность в эпигастрии, но не бывает внезапных ознобов и резких подъемов температуры.

При некоторых сочетаниях картина острого панкреатита уклоняется от типичной локализации болей только в подложечной области. При локализации патологии в хвосте поджелудочной железы могут возникнуть забрюшинные инфильтраты с вовлечением в процесс околопочечной клетчатки. Инфильтраты, возникающие из хвостовой части поджелудочной железы, располагаются латерально.

Раздражение поджелудочной железы с соответствующими изменениями лабораторных показателей может быть во время токсикоза беременных. Особо важным в практическом отношении при дифференциальной диагностике панкреатита является токсикоз первой половины беременности, когда отмечается неукротимая рвота.

Обострение хронического индуративного панкреатита может быть смешано с раком, особенно при локализации онкопроцесса в теле и хвосте. Тогда внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы бывает нарушена в различной степени, но иногда не так резко, как при остром панкреатите. Хронический панкреатит дает длительные ремиссии и периоды благополучия под влиянием консервативного лечения с улучшением результатов лабораторных исследований (внешняя и внутренняя секреция), тогда как при раковом процессе постепенное ухудшение и нарастающие боли в спине идут параллельно с ухудшающимися лабораторными показателями.

Различные заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются болями в области сердца. Прежде всего, стабильную стенокардию напряжения следует отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда. Сделать это можно с помощью диагностических критериев различных форм стенокардии и инфаркта миокарда, изложенных далее в соответствующих главах.

Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала ST с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе, повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов — КФК-МВ, ЛДГ-1, тропонина).

Воспалительные заболевания сердца практически всегда сопровождаются кардиалгиями, которые иногда бывает трудно отличить от стенокардии. Диагностические критерии миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита изложены в соответствующих главах. Здесь же следует подчеркнуть, что для миокардитов характерна связь появления кардиалгии и других неприятных ощущений в области сердца с перенесенной вирусной инфекцией;

постоянные (чаще ноющие, реже — колющие) боли в области сердца (обычно в области верхушки); неспецифические изменения ЭКГ (преимущественно снижение амплитуды зубца Т, иногда отрицательный, но не симметричный зубец Т); удлинение интервала PQ, различные степени атрио-вентрикулярной блокады и аритмии сердца;

положительный эффект противовоспалительной терапии. Основными клиническими симптомами фибринозного перикардита являются постоянные колющие или сжимающие боли в области сердца (преимущественно слева от грудины в области 3-4 межреберья), усиливающиеся при дыхании, запрокидывании головы кзади, надавливании в месте ощущения боли;

шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца); характерные изменения ЭКГ в виде конкордантного смещения интервала ST кверху. Экссудативный перикардит проявляется преимущественно одышкой, расширением границ сердца во все стороны, обнаружением жидкости в полости перикарда при эхокардиографии, низким вольтажем ЭКГ.

В диагностике эндокардитов важная роль принадлежит оценке аускультативной симптоматике (изменение тембра систолического шума, появление диастолического шума), данным эхокардиографического исследования (признаки поражения клапанного аппарата, наличие вегетации), появлению тромбоэмболического синдрома, лихорадке.

Подробно диагностические критерии инфекционного эндокардита изложены в соответствующей главе. Аортиты имеют разнообразную этиологию, но чаще всего речь идет о сифилитическом аортите. При этом имеет место поражение коронарных артерий, иногда со значительным сужением их просвета. У больных, страдающих сифилитическим аортитом, может быть достаточно выраженный синдром стенокардии.

Характер боли может существенно не отличаться от стенокардии напряжения атеросклеротического генеза. Характерными особенностями сифилитического аортита, помогающими его распознаванию, являются: наличие рентгенологических и эхокардиографических симптомов аневризмы грудного отдела аорты, аускультативных признаков недостаточности клапана аорты, положительные серологические реакции на сифилис.

Пороки сердца могут сопровождаться болями в области сердца, однако эти боли почти никогда не имеют типичных особенностей, представленных в табл. 35 «Диагностические критерии стенокардии». Чаще всего боли в области сердца бывают колющего характера, не имеют четкой связи с нагрузкой (при нагрузке больного беспокоит преимущественно одышка), могут быть постоянными.

Пороки сердца имеют соответствующую аускультативную картину и верифицируются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии. Кардиалгии могут наблюдаться также при             кардиомиопатиях. Однако следует подчеркнуть, что боли в области сердца наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии (иногда это доминирующая, а порой единственная жалоба) и редко наблюдаются при дилатационной и обструкгивной кардиомиопатии (при этих видах кардиомиопатии доминируют одышка и другие проявления сердечной недостаточности).

Боли при идиопатических кардиомиопатиях обычно не соответствуют критериям классической стенокардии, хотя в ряде случаев отмечается связь кардиалгии с физической нагрузкой, однако, без четкого купирующего эффекта нитроглицерина. При постановке диагноза идиопатической кардиомиопатии следует принимать во внимание преимущественно молодой возраст больных, кариомегалию, прогрессирующую сердечную недостаточность, наличие разнообразных аритмий, отсутствие признаков атеросклероза и атерогенной дислипидемии, типичные эхокардиографические признаки.

Артериальные гипертензии нередко сопровождаются болями в области сердца. Следует также учесть, что артериальная гипертензия является фактором риска ИБС. Характерной особенностью кардиалгии при артериальной гипертензии является четкая связь появления боли в области сердца с повышением артериального давления — гемодинамические боли, по определению М. С. Кушаковского.

Это обычно длительные ноющие боли или ощущение тяжести в области сердца. У лиц среднего и пожилого возраста следует исключить или подтвердить боли в области сердца, обусловленные ИБС. Для диагностики ИБС у лиц с артериальной гипертензией могут быть использованы амбулаторное ЭКГ-мониторирование, радиоизотопная сцинтиграфия, стресс-эхокардиография и нагрузочные ЭКГ-пробы (в зависимости от величины артериального давления, но конечно, не на высоте остро возникшего повышения артериального давления).

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

Кроме того, при развитии ИБС у больного артериальной гипертензией боли в области сердца приобретают типичный для стенокардии характер. При расслаивающей аневризме аорты характерны интенсивные боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, боль то затихающая, то резко усиливающаяся. Возникает необходимость дифференциальной диагностики, прежде всего с инфарктом миокарда, нередко — со стенокардией.

Дифференциальная диагностика стенокардии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обычно больших трудностей не представляет. П. М. Злочевский (1978 г.) выделяет три варианта болей при ТЭЛА: ангинозоподобный (более характерен для тромбоэмболии крупных ветвей или главного ствола легочной артерии), легочно-плевральный (при развитии инфаркта легкого с вовлечением плевры), смешанный.

Боль при ТЭЛА интенсивная, локализуется за грудиной, появляется внезапно (вне связи с физической нагрузкой), сопровождается одышкой, часто кровохарканьем. В диагностике ТЭЛА большое значение имеют ЭКГ-изменения (внезапные отклонения электрической оси сердца вправо, появление высоких остроконечных зубцов Р в отведениях II, HI, aVF, V,_2, появление синдрома S,QIII, смещение интервала STm кверху от изолинии), данные рентгенологического исследования легких (вначале просветление участка легкого, в котором произошло снижение кровотока в связи с тромбоэмболией, затем появление очага инфильтрации, соответствующего инфаркту легкого), повышение температуры тела, падение артериального давления Опухоли сердца — редкая патология.

Опухоли сердца бывают первичными доброкачественными (миксома, рабдомиома, фиброма, липома, папиллярная фиброэластома — исходит из эндокарда, гемангиома, тератома), первичными злокачественными (ангиосаркома, рабдомиосаркома, фибросаркома) и вторичными злокачественными (метастатическими). Наиболее характерными клиническими проявлениями опухолей сердца являются застойная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, приступы синкопе (особенно при перемене положения тела), эмболический синдром, вовлечение в патологический процесс перикарда (обычно экссудативный перикардит), боли в области сердца.

Предлагаем ознакомиться:  Артериальная гипертензия - код по МКБ 10

Кардиалгия появляется, как правило, при вовлечении в патологический процесс перикарда. Боль в области сердца усиливается при вдохе, носит неопределенный, но обычно постоянный характер. Часто прослушивается шум трения перикарда. Указанные клинические особенности позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при опухоли сердца.

Важную роль в дифференциальной диагностике играет также эхокардиография. Необходимость дифференциальной диагностики стенокардии и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) возникает очень редко, и можно сказать, что тема мало актуальна. Объясняется это тем, что НЦД — заболевание людей молодого возраста (преимущественно юношей, подростков, молодых женщин и мужчин в возрасте до 30 лет).

В этом возрасте стенокардия бывает редко. Однако иногда в молодом возрасте развивается ИБС (обычно у молодых мужчин с семейной предрасположенностью к раннему развитию ИБС). Диагностировать НЦД нетрудно. В клинической картине этого заболевания доминируют субъективные проявления (неприятные ощущения или боли постоянного характера в области верхушки сердца, ощущение нехватки воздуха, слабости, вялости преимущественно утром, раздражительность, тревожное беспокойство), многолетнее существование субъективной симптоматики, отсутствие объективных признаков поражения миокарда и типичных ишемических изменений ЭКГ.

Остеохондроз грудопоясничного отдела

Очень актуальной проблемой является дифференциальная диагностика стенокардии и алкогольной кардиопатии, особенно у пожилых людей, тем более, что стенокардия и инфаркт миокарда могут развиваться у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом. При алкоголизме возможно развитие нескольких форм поражения сердца, в частности, алкогольной (посталкогольной) кардиалгии;

алкогольной кардиопатии с электрокардиографическими и клиническими признаками поражения миокарда; посталкогольного соматовегетативного синдрома (гиперемия лица, потливость, тахикардия, артериальная гипертензия, желудочно-кишечные нарушения); алкогольной (посталкогольной) артериальной гипертензии (нестойкое повышение артериального давления в течение 1—1.5 недель после алкогольного эксцесса).

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду, симптомы и лечение

Стабильная стенокардия напряжения — это стенокардия, существующая более 1 месяца и характеризующаяся стереотипными приступами боли или дискомфорта в области сердца в ответ на одну и ту же нагрузку.

Клиническая картина стабильной стенокардиинапряжения

Самым важным и частым клиническим признаком стабильной стенокардии напряжения является боль в грудной клетке. Тщательный кропотливый сбор анамнеза и детальная характеристика боли и других ощущений в области сердца являются своеобразными ключами диагностики этой формы ИБС.

Для стенокардии характерно появление приступа загрудинной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки и прекращение боли через 1—2 мин после прекращения или уменьшения нагрузки.

Чаще всего боль носит сжимающий, давящий характер и, как было сказано, возникает приступообразно. Однако многие пациенты описывают боль как режущую, прокалывающую насквозь грудную клетку, жгучую, «стреляющую», «дергающую», «жалящую». Возможны и другие описания. Все же еще раз следует подчеркнуть, что в типичных случаях боль является сжимающей или давящей.

Локализация и иррадиация боли

Наиболее типична загрудинная локализация боли. В большинстве случаев боль начинается внутри грудной клетки, в области верхней части грудины, а затем распространяется на всю область сердца. Реже боль начинается слева, около грудины, возможна локализация боли в области эпигастрия.

Для стенокардии характерна иррадиация боли в левое плечо, левую руку (ульнарную часть кисти, область мизинца), левую лопатку, возможна иррадиация в шейную область, нижнюю челюсть и зубы.

Необходимо помнить, что в некоторых случаях боль при стенокардии может локализоваться не за грудиной, а только или преимущественно в атипичной зоне, например, только в местах иррадиации или в правой половине грудной клетки. Следует правильно оценивать атипично локализованную боль. Если она возникает на высоте нагрузки, проходит в покое, после приема нитроглицерина — необходимо предполагать стенокардию и для верификации диагноза пропилить соответствующее инструментальное обследование.

Боль при стенокардии достаточно интенсивна, однако не достигает такой силы, как при инфаркте миокарда. Следует заметить, что интенсивность боли бывает различной у каждого больного.

Факторы, вызывающие и провоцирующие приступ стенокардии

Основными факторами, вызывающими приступы стенокардии, являются физическая и эмоциональная нагрузка, повышение артериального давления и тахикардия (независимо от вызывающей ее причины). Связь появления стенокардии с физической нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки — важнейший диагностический признак стенокардии напряжения.

Характернейшим признаком стенокардии напряжения является появление боли за грудиной во время ходьбы. Эта боль вынуждает больного периодически останавливаться, т.к. во время паузы боль исчезает, после чего больной снова продолжает путь, пока не появится очередной приступ боли (синдром «перемещающейся хромоты сердца»).

При нетяжелом течении стенокардии боль в области сердца может появляться только при интенсивных физических нагрузках.

В некоторых случаях больные испытывают выраженный дискомфорт в области сердца и даже загрудинную боль преимущественно утром, когда собираются на работу (во время бритья, душа, поспешного утреннего приема пищи), однако в течение дня, во время работы, приступы стенокардии могут не повторяться или быть слабо выраженными.

Приблизительно у 10% больных стенокардией наблюдается своеобразный «феномен расхаживания» или «перешагивания» боли. Он заключается в том, что, несмотря на появление загрудинной боли во время ходьбы или физической работы больной продолжает нагрузку, и при этом боль затихает или даже полностью исчезает (без приема нитроглицерина).

Стабильная стенокардия напряжения, как указывалось в ее определении, характеризуется стереотипностью появления боли в ответ на одну и ту же физическую нагрузку. Однако и при стабильной стенокардии в течение дня может меняться порог возникновения стенокардии.

Это во многом зависит от эмоционального состояния больного и объясняется периодическим наслаиванием коронароспазма (динамической обструкции) на фиксированную органическую коронарную обструкцию. Например, утром по дороге на работу больной останавливается через каждые 300 м, а возвращаясь днем домой, проходит весь путь от места работы до дома без приступов боли в области сердца и без остановок.

Таким образом, связь боли с физической нагрузкой — важнейшая особенность стенокардии напряжения. Если загрудинная боль возникает в состоянии покоя, необходимо предположить возможность спонтанной стенокардии.

У многих больных стенокардия напряжения может вызываться значительнымиэмоциональными нагрузками, психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями, что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы и значительным повышением потребности миокарда в кислороде. Этот же механизм лежит в основе развития стенокардии и при тахикардии любого генеза и внезапном повышении артериального давления. В последнем случае большую роль играет повышение периферического сопротивления, что также увеличивает потребности миокарда в кислороде.

Существуют также факторы, провоцирующие приступ стенокардии. Одним из таких факторов является воздействие холода (общее или локальное). Известно, что одна и та же нагрузка, легко переносимая в хорошую погоду, при морозной погоде вызывает приступ стенокардии. Провоцирующий стенокардию эффект холода объясняется рефлекторной системной вазоконстрикцией (в том числе и спазмом коронарных артерий), повышением артериального давления и потребности миокарда в кислороде.

Приступы стенокардии могут провоцироваться приемом пищи.

дифференциальная диагностика инфаркта миокарда

Курение (особенно выкуривание большого количества сигарет) является не только фактором риска развития ИБС, но может провоцировать появление приступа стенокардии. Иногда появлению приступа стенокардии может способствовать обострение сопутствующих заболеваний системы органов пищеварения (язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, заболеваний желчевыводящих путей, хронического панкреатита и др.).

Продолжительность приступа стенокардии

Продолжительность ангинозного приступа, как правило, больше 1 мин, но меньше 15—20 мин, чаще всего приступ стенокардии длится 2—5 мин. Боль в течение нескольких секунд (меньше 1 мин) не характерна для стенокардии и обычно не имеет коронарного происхождения. Затяжная многочасовая боль в области сердца также не свойственна стенокардии и может быть обусловлена инфарктом миокарда, перикардитом или какими-либо другими заболеваниями.

Весьма характерная особенность боли при стенокардии ее постепенное нарастание в виде следующих друг за другом и все усиливающихся приступов жжения и сжатия. После достижения кульминации боль исчезает. Длительность нарастания боли превышает длительность исчезновения.

Факторы, способствующие уменьшению и прекращению боли в области сердца

Характерной особенностью стенокардии является уменьшение, и затем полное исчезновение боли в области сердца через 30 с—5 мин после приема нитроглицерина под язык, а также после прекращения нагрузки. Поэтому больные при появлении стенокардии останавливаются и прекращают все другие виды физической деятельности.

Эмоциональный статус и поведение больного во время приступа стенокардии

Во время ангинозного приступа больной обычно замирает, останавливается, занимает вынужденное положение, боится шелохнуться, старается не двигаться, иногда испытывает чувство страха смерти. Некоторые больные могут кричать и плакать во время приступа стенокардии, однако чаще это наблюдается при инфаркте миокарда.

Приступ стенокардии может сопровождаться признаками вегетативной дисфункции: учащением дыхания, ощущением выраженной сухости во рту, частыми позывами на мочеиспускание, потливостью, бледностью кожи, иногда расширением зрачков, повышением артериального давления.

После приступа стенокардии, особенно если он был значительно выраженным, может некоторое время сохраняться ощущение разбитости, усталости, слабости.

Данные физикального исследования больных со стенокардией напряжения

При осмотре больного во время приступа стенокардии можно видеть испуганное выражение лица, расширенные зрачки, «испарину» в области лба, несколько учащенное дыхание, бледность кожи. Осмотр больного позволяет также выявить факторы риска атеросклероза и ишемической болезни (избыточная масса тела, особенно абдоминальный тип ожирения;

признаки раннего постарения — седина, облысение, несоответствие внешнего вида и возраста; выраженная извитость сосудов в височных областях; ксантелазмы; ксантомы). Ксантелазмы располагаются в области век и представляют собой внутриклеточные отложения липидов в виде желтых пятен. Ксантелазмы обычно сопутствуют высокому уровню в крови триглицеридов и низкому содержанию липопротеинов высокой плотности (анти-атерогенных липопротеинов).

диф. диагностика

Ксантелазмы являются строгим маркером дислипидемии и часто сочетаются с семейным анамнезом ИБС. У многих больных со стенокардией обнаруживается диагональная складка в области мочки уха. При осмотре больных можно выявить признак Левина: если спросить больного о локализации боли, он приложит кулак или несколько пальцев к области грудины.

Физикальное исследование сердечно-сосудистой системы

Во время приступа стенокардии отмечается учащение пульса и нередко повышается артериальное давление, возможно появление аритмии. Следует учесть, что у многих больных артериальная гипертензия могла иметь место и до появления стенокардии, и дополнительное повышение артериального давления может провоцировать стенокардию.

Границы сердца при перкуссии, как правило, существенно не изменены. Может отмечаться смещение левой границы сердца. У большинства больных обнаруживается увеличение зоны сосудистой тупости во II-м межреберье за счет расширения аорты в связи с ее атеросклерозом. При аускультации сердца можно констатировать приглушение тонов сердца, негромкий систолический шум в области верхушки, а также во II-м межреберье справа (в связи с атеросклерозом аорты).

Во время приступа стенокардии можно прослушать трехчленный ритм сердца — ритм галопа в области верхушки и акцент II тона на легочной артерии, что является отражением преходящей дисфункции левого желудочка. Этим же объясняется и значительное ослабление I тона. Во время приступа стенокардии можно прослушать также расщепление II тона, что связано с увеличением продолжительности периода сокращения левого желудочка с последующим запаздыванием закрытия аортального клапана.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector