Давление в легочной артерии как определить

Общие сведения

Легочная гипертензия – угрожающее патологическое состояние, обусловленное стойким повышением кровяного давления в сосудистом русле легочной артерии. Нарастание легочной гипертензии носит постепенный, прогрессирующий характер и в конечном итоге вызывает развитие правожелудочковой сердечной недостаточности, приводящей к гибели пациента.

Критериями диагностики легочной гипертензии служат показатели среднего давления в легочной артерии свыше 25 мм рт. ст. в состоянии покоя (при норме 9–16 мм рт. ст.) и свыше 50 мм рт. ст. при нагрузке. Наиболее часто легочная гипертензия встречается у молодых женщин 30-40 лет, которые страдают этим заболеванием в 4 раза чаще мужчин.

Почему развивается ЛГ?

Причины развития ЛГ до сих пор окончательно не определены. Например, в 60–е годы в Европе наблюдался рост количества заболевших, связанный с неумеренным приёмом контрацептивов и средств для снижения веса. Испания, 1981 год: осложнения в виде поражения мышц, начавшиеся после популяризации рапсового масла.

Нарушение функции (дисфункция) эндотелия сосудов лёгких: причиной могут быть наследственная предрасположенность, либо влияние внешних повреждающих факторов. В любом случае изменяется нормальный баланс обмена оксида азота, изменяется тонус сосудов в сторону спазма, затем – воспаление, начинается разрастание эндотелия и уменьшение просвета артерий.

Повышение содержания эндотелина (сосудосуживающее вещество): вызвано либо увеличением его выработки в эндотелии, либо уменьшением распада этого вещества в лёгких. Отмечается при идиопатической форме ЛГ, врождённых пороках сердца у детей, системных заболевания.

Нарушение синтеза или доступности оксида азота (NO), снижение уровня выработки простациклина, дополнительное выведение ионов калия – все отклонения от нормы приводят к артериальному спазму, разрастанию мышечной стенки сосудов и эндотелия. В любом случае финалом развития становится нарушение кровотока в системе лёгочной артерии.

Причины наступления лёгочной гипертензии

Систолическое давление в легочной артерии может повыситься из-за патологий врожденных и приобретенных. Например, провоцирующими факторами зачастую являются:

• пороки сердца;
• наследственная предрасположенность;
• бронхиальная астма;
• сосудистые нарушения (ломкость, хрупкость, нарушения эластичности);
• сердечная недостаточность;

• воспалительные заболевания сердца (мио- и перикардиты);
• хронические заболевания легких и бронхов;
• частые простуды;
• хроническое кислородное голодание и плохая вентиляция бронхолегочной системы.

Фактически любые проблемы с сердцем, сосудами и бронхолегочной системой могут привести к повышению давления в легочной артерии.

Врачи диагностируют гипертензивное состояние только при повышении до 35 мм рт. ст. систолического показателя, но это при активных физических нагрузках. В состоянии покоя давление не должно превышать 25 мм рт. ст. Спровоцировать патологию в давлении способны некоторые патологии, но к нарушениям приводит также ряд лекарственных средств.

В среднем патология регистрируется в возрасте 35 лет. Замечено гендерное влияние на количество регистрируемых случаев, среди женщин вдвое больше пациентов. Преимущественно встречается спорадическая форма нарушения (в 10 раз больше случаев), реже диагностируется семейная патология.

Факторами, провоцирующими ЛГ, являются заболевания вирусом герпеса 8 и патологии в передаче серотонина. Причинами острой патологии выступают:

• острая форма недостаточности левого желудочка независимо от генеза;
• образование тромба в артерии или ТЭЛА;
• болезнь гиалиновых мембран;
• бронхит с астматическим компонентом.

Факторы, провоцирующие хронические патологии:

• увеличение количества крови в лёгочной артерии:

1. артериальные протоки в открытом состоянии;
2. врождённая аномалия перегородки в предсердиях;
3. патология в межжелудочковой перегородке;

• избыточное давление в предсердии слева:

1. недостаточность в левом желудочке;
2. образование тромба или миксомы (поражение в левом предсердии);
3. наличие врождённых отклонений в строении митрального клапана;

• чрезмерное сопротивление в лёгочное артерии:

1. обструктивный генез:
2. употребление препаратов;
3. рецидивирующая форма ТЭЛА;
4. болезнь диффузного типа в отношении соединительной ткани;
5. гипертензия первичного типа;
6. веноокклюзивное заболевание;
7. васкулит;

1. субателектаз;
2. высотная болезнь;
3. ХОБЛ.

Гипертензия легких: возникновение, признаки, формы, диагностика, терапия

Умеренная лёгочная гипертензия не даёт никаких выраженных симптомов, в этом и состоит основная опасность. Признаки выраженной лёгочной гипертензии определяют только в поздних периодах её развития, когда лёгочное артериальное давление поднимается, по сравнению с нормой, в два и более раза. Норма давления в лёгочной артерии: систолическое 30 мм.рт.ст., диастолическое 15 мм.рт.ст.

Начальные симптомы лёгочной гипертензии:

• Необъяснимая одышка, даже при небольшой физической активности или в полном покое;
• Постепенное снижение массы тела даже при нормальном, полноценном питании;
• Астения, постоянное чувство слабости и бессилия, настроение подавленное – вне зависимости от сезона, погоды и времени суток;
• Постоянный сухой кашель, голос охрипший;
• Дискомфорт в области живота, чувство тяжести и «распирания»: начало застоя крови в системе воротной вены, проводящей венозную кровь от кишечника к печени;
• Головокружения, обмороки – проявления кислородного голодания (гипоксии) головного мозга;
• Учащённое сердцебиение, со временем на шее становится заметна пульсация ярёмной вены.

Более поздние проявления ЛГ:

1. Мокрота с прожилками крови и кровохарканье: сигнализируют о нарастающем отёке лёгких;
2. Приступы стенокардии (боль за грудиной, холодный пот, чувство страха смерти) – признак ишемии миокарда;
3. Аритмии (нарушение сердечного ритма) по типу мерцательных.

Боли в подреберье справа: в развитии венозного застоя уже задействован большой круг кровообращения, печень увеличилась и её оболочка (капсула) растянулась – поэтому появилась болезненность (сама печень не имеет болевых рецепторов, они расположены только в капсуле)

Отёки ног, в области голеней и стоп. Накопление жидкости в животе (асцит): проявление сердечной недостаточности, периферический застой крови, фаза декомпенсации – прямая опасность для жизни пациента.

Терминальная стадия ЛГ:

• Тромбы в артериолах лёгких, приводят к отмиранию (инфаркту) активной ткани, нарастанию удушья.

Гипертонические кризы и приступы острого отёка лёгких: чаще происходят ночью или под утро. Начинаются с чувства резкой нехватки воздуха, затем присоединяется сильный кашель, выделяется кровянистая мокрота. Кожа приобретает синюшный оттенок (цианоз), вены на шее пульсируют. Больной возбуждён и испуган, теряет самоконтроль, может хаотично двигаться.

Лёгочная гипертензия (ЛГ) характерна для заболеваний, совершенно разных как по причинам их возникновения, так и по определяющим признакам. ЛГ связана с эндотелием (внутренним слоем) лёгочных сосудов: разрастаясь, он уменьшает просвет артериол и нарушает кровоток. Заболевание встречается редко, всего 15 случаев на 1 000 000 человек, но выживаемость очень низкая, особенно при первичной форме ЛГ.

Повышается сопротивление в малом круге кровообращения, правый желудочек сердца вынужденно усиливает сокращения, чтобы протолкнуть кровь в лёгкие. Однако он анатомически не приспособлен к длительной нагрузке давлением, а при ЛГ в системе лёгочной артерии оно поднимается выше 25 мм рт.ст. в покое и 30 мм ртутного столба при физическом напряжении.

Систолическое давление в легочной артерии может превышать норму, если наблюдаются такие симптомы:

• отечность ладоней, стоп и голеней;
• одышка при малейшей физической нагрузке;
• кашель с примесью крови;
• общая слабость, головокружение, шум в ушах.

Патогенез

Гипертензия легких: возникновение, признаки, формы, диагностика, терапия

1. Первичная, идиопатическая лёгочная гипертензия (от греческого idios и pathos – «своеобразная болезнь»): фиксируется отдельным диагнозом, в отличие от сопряжённой с другими болезнями вторичной ЛГ. Варианты первичной ЛГ: семейная ЛГ и наследственная предрасположенность сосудов к расширению и кровоточивости (геморрагические телеангиоэктазии). Причина – генетические мутации, частота 6 – 10% от всех случаев ЛГ.
2. Вторичная ЛГ: проявляется как осложнение основного заболевания.

Системные болезни соединительной ткани – склеродермия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Врождённые пороки сердца (со сбросом крови слева направо) у новорожденных, встречающиеся в 1% случаев. После корректирующей кровоток операции, выживаемость такой категории пациентов более высокая, чем у детей с другими формами ЛГ.

Поздние стадии нарушения функции печени, лёгочно – печёночные сосудистые патологии в 20% дают осложнение в виде ЛГ.

ВИЧ – инфекция: ЛГ диагностируется в 0,5% случаев, выживаемость в течение трёх лет падает до 21% по сравнению с первым годом – 58%.

Интоксикация: амфетамины, кокаин. Риск повышается в три десятка раз, если эти вещества использовались больше трёх месяцев подряд.

Болезни крови: при некоторых видах анемии в 20 – 40% диагностируют ЛГ, что повышает смертность среди пациентов.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ), причина – длительное вдыхание частиц угля, асбеста, сланца и токсичных газов. Часто встречается как профессиональная болезнь среди шахтёров, рабочих вредных производств.

Синдром ночного апноэ: частичная остановка дыхания во сне. Опасна, выявлена у 15% взрослых. Следствием могут стать ЛГ, инсульт, аритмии, артериальная гипертензия.

Хронический тромбоз: отмечен в 60% после опроса пациентов с лёгочной гипертензией.

Поражения сердца, левой его половины: приобретённые пороки, коронарная болезнь, гипертония. Около 30% сопряжено с лёгочной гипертензией.

Классификация и прогноз

Классификация основана на принципе функциональных нарушений при ЛГ, вариант модифицирован и связан с проявлениями сердечной недостаточности (WHO, 1998):

• Класс I : ЛГ с нормальной физ. активностью. Стандартные нагрузки переносятся хорошо, лёгкое течение ЛГ, недостаточность 1 степени.
• Класс II: ЛГ плюс активность понижена. Комфорт в спокойном положении, но головокружение, одышка и боли в груди начинаются уже при обычном напряжении. Умеренная лёгочная гипертензия, нарастающие симптомы.
• Класс III: ЛГ со снижением инициативности. Проблемы даже при малых нагрузках. Высокая степень нарушений кровотока, ухудшение прогноза.
• Класс IV: ЛГ с непереносимостью минимальной активности. Одышка, усталость ощущается и в полном покое. Признаки высокой недостаточности кровообращения – застойные проявления в виде асцита, гипертонические кризы, отёк лёгких.

Прогноз будет благоприятнее, если:

1. Скорость развития симптомов ЛГ невелика;
2. Проводимое лечение улучшает состояние пациента;
3. Давление в системе лёгочной артерии снижается.

Неблагоприятный прогноз:

1. Симптомы ЛГ динамично развиваются;
2. Признаки декомпенсации системы кровообращения (отёк лёгких, асцит) нарастают;
3. Уровень давления: в лёгочной артерии больше 50 мм ртутного столба;
4. При первичной идиопатической ЛГ.

Общий прогноз при лёгочной артериальной гипертензии связан с формой ЛГ и фазой превалирующего заболевания. Смертность за год, при нынешних методиках лечения, равна 15%. Идиопатическая ЛГ: выживаемость больных через год 68%, через 3 года – 48%, после 5-ти лет – лишь 35%.

Диагностирование лёгочной гипертензии

Диагностика прекапиллярной ЛГ (сопряжена с ХОБЛ, артериальной лёгочной гипертензией, хроническими тромбозами:

• Давление в лёгочной артерии: среднее ≥ 25 мм ртутного столба в покое, более 30 мм – при напряжении;
• Повышение давления заклинивания лёгочной артерии, давления крови внутри левого предсердия, конечного диастолического ≥15 мм, сопротивления лёгочных сосудов ≥ 3 ед. Wood.

Посткапиллярная ЛГ (при болезнях левой половины сердца):

1. Давление в лёгочной артерии: среднее ≥25 (мм рт.ст.)
2. Начальное: {amp}gt;15 мм
3. Разность ≥12 мм (пассивная ЛГ) или {amp}gt;12 мм (реактивная).

ЭКГ: перегрузка справа: увеличение желудочка, расширение и утолщение предсердия. Экстрасистолия (внеочередные сокращения сердца), фибрилляция (хаотичное сокращение мышечных волокон) обоих предсердий.

Рентген – исследование: повышенная периферическая прозрачность полей лёгких, корни лёгких увеличены, границы сердца смещены вправо, тень от дуги расширенной лёгочной артерии видна слева по сердечному контуру.

Тромбоэмболия легочной артерии: симптомы и лечение

Тромбоэмболия легочной артерии является одной из самых частых причин внезапных смертей, вызванных патологиями сердечно-сосудистой системы. Она возникает с частотой 1 случай на 100 000 населения и диагностируется прижизненно только в 30% случаев.

Тромбоэмболия легочной артерии (или ТЭЛА) – это состояние, сопровождающееся полной или частичной закупоркой тромбом основного ствола или ветвей легочной артерии и резким снижением объема крови в сосудистом русле легких.

Причины

При тромбоэмболии венозный тромб, появившийся в глубоких венах (чаще в венах нижних конечностей), закупоривает просвет легочной артерии и к определенному участку легкого (или ко всему легкому) поступает меньшее количество крови. Сердце прекращает сокращаться, а пораженная часть легкого не участвует в газообмене, и у больного развивается гипоксия.

Причиной тромбоэмболии могут стать такие факторы:

• повреждение стенок венозного сосуда при тромбофлебите, флебите и травмах;
• повышенная свертываемость крови при наследственных заболеваниях системы крови, приеме лекарственных препаратов (гормональных контрацептивов и др.), хронических воспалительных заболеваниях;
• местное замедление скорости кровотока при продолжительном сдавлении тканей, длительном постельном режиме, долгих перелетах и поездках.

В группу риска могут относиться такие категории лиц:

• пожилые люди;
• беременные и роженицы;
• больные с варикозной болезнью ног;
• больные с ожирением;
• больные в послеоперационном периоде;
• больные с дилатационной кардиомиопатией, мерцательной аритмией, эндокардитом трехстворчатого клапана;
• больные с онкологическими новообразованиями, болезнью Крона, системной красной волчанкой, нефротическим синдромом, эритремией, пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Симптомы

Клиническая картина тромбоэмболии легочной артерии зависит от масштаба тромбоза:

• немассивная ТЭЛА: при поражении тромбами 30% легочных артерий признаки поражения у больного отсутствуют некоторое время, затем появляется одышка, кашель с примесью крови в мокроте, боли в области груди и повышение температуры, при рентгенографии обнаруживается «треугольная тень» — участок гибели (инфаркта) легкого;
• субмассивная ТЭЛА: при поражении 30-50% легочных артерий у больного появляется бледность, одышка, учащенное дыхание, цианоз ушей, носа, губ и кончиков пальцев, беспокойство, учащенное сердцебиение, артериальное давление может не понижаться, появляются боли в области сердца, которые становятся более выраженными при попытке лечь;
• массивная ТЭЛА: при поражении более 50% легочных артерий у больного резко снижается артериальное давление, нарастает одышка и наступает обморок, может наступать быстрая смерть.

Наиболее частыми признаками ТЭЛА являются одышка и учащение дыхания. Как правило, они возникают внезапно и состояние больного ухудшается при попытке лечь. Тромбоз легочных артерий может сопровождаться болью или дискомфортными ощущениями в области грудной клетки и кровохарканьем. При массивной и субмассивной ТЭЛА цианоз губ, ушей, носа может достигать чугунного оттенка.

Диагностика

Диагностика ТЭЛА может проводиться только в условиях стационара. Больному могут назначаться такие методики исследования:

• анализ Д-димеров крови;
• ЭКГ;
• рентгенография грудной клетки;
• сцинтиграфия легких;
• Эхо-КГ;
• УЗИ вен нижних конечностей;
• КТ с применением контрастного вещества;
• ангиография;
• ангиопульмонография.

Лечение

Лечение ТЭЛА включает в себя следующие мероприятия:

• спасение жизни пациента;
• восстановление кровообращения;
• предупреждение повторной ТЭЛА.

При признаках тромбоэмболии легочной артерии больному необходимо обеспечить полный покой и вызвать бригаду кардиологической «Скорой помощи» для экстренной госпитализации в отделение реанимации.

В комплекс неотложной помощи могут входить такие мероприятия:

1. Экстренная катетеризация центральной вены и инфузии Реополиглюкина или глюкозо-новокаиновой смеси.
2. Внутривенное введение Гепарина, Дальтепарина или Эноксапарина.
3. Обезболивание наркотическими анальгетиками (Морин, Промедол, Фентанил, Дроперидол, Лексир).
4. Оксигенотерапия.
5. Введение тромболитиков (тканевой активатор плазмогена, Стрептокиназа, Урокиназа).
6. При признаках аритмии вводятся антиаритмические препараты (Дигоксин, Сульфат магния, АТФ, Нифидипин, Панангин, Лизиноприл, Рамиприл и др.).
7. При шоковых реакциях больному вводят Гирокортизон или Преднизолон и спазмолитики (Папаверин, Эуфиллин, Но-шпа).

При невозможности устранения ТЭЛА консервативным путем, больному выполняется легочная эмболэктомия или внутрисосудистая эмбоэктомия через специальный катетер, который вводится в камеры сердца и легочную артерию.

Симптоматика появления лёгочной гипертензии на начальном этапе:

• одышка появляется при отсутствии большой физической активности, иногда возникает даже в состоянии спокойствия;
• продолжительное уменьшение массы тела, этот симптом никак не зависит от качества питания;
• астеническое расстройство, сильная слабость, отсутствие работоспособности, подавленность. Характерно, что состояние не меняется в зависимости от погоды, времени дня и т. д.;
• продолжительный и регулярный кашель, какие-либо выделения отсутствуют;
• охрипший голос;
• дискомфортные ощущения в брюшной полости, продолжительное чувство тяжести или давления изнутри. Причина в застойных явлениях крови в воротной вене, которая должна передавать кровь в печень;
• гипоксия поражает головной мозг, это может спровоцировать обморочные состояния и частые головокружения;
• тахикардия постепенно становится ощутима и заметна на шее.

При прогрессии давление в легочной артерии по УЗИ нарастает, и появляются следующие симптомы:

• выделение мокроты вместе с кашлем, где становятся заметными кровяные выделения, указывающие на отёчность лёгких;
• приступообразное появление стенокардии с характерными болевыми ощущениями в грудине, избыточной секрецией потовых желез и необъяснимым чувством страха. Симптомы указывают на ишемию миокарда;
• мерцательная аритмия;
• болевой синдром в области правого подреберья. Состояние возникает из-за включения большого круга патологий в сфере кровоснабжения, так, печень разрастается в размерах, это провоцирует растягивание капсулы. В процессе растяжения появляются боли, так как именно в оболочке присутствует множество рецепторов;
• отёчность нижних конечностей;
• асцит (образование большого количества жидкости в брюшинной полости). Вследствие недостаточности сердечной мышцы, а также застоя в кровеносном русле формируется декомпенсаторная фаза – эти симптомы напрямую угрожают жизни человека.

Осложнения

При легочной гипертензии в сосудистом русле легочной артерии могут возникать гипертонические кризы, проявляющиеся приступами отека легких: резким нарастанием удушья (чаще в ночное время), сильным кашлем с мокротой, кровохарканьем, выраженным общим цианозом, психомоторным возбуждением, набуханием и пульсацией шейных вен.

Методы диагностики

Для дифференциальной диагностики пациент должен посетить терапевта, кардиолога, лора и пульмонолога. Иногда требуется консультация онколога и фтизиатра. Для постановки точного диагноза, кроме сбора анамнеза, специалист назначит серию исследований:

• Электрокардиограмма и эхограмма. Последнее исследование является более точным и информативным.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Давление в легочной артерии можно определить при наличии хорошего оборудования и грамотного, знающего специалиста, проводящего исследование и описывающего результаты.
• Рентген. Этот метод позволяет обнаружить органические изменения в легких и сердце.
• Измерения давления с помощью катетера. Это достаточно давний метод, тем не менее, его нельзя исключать полностью.
• Компьютерная и магниторезонансная томографии. Эти методы используют только в случаях, когда ситуация очень сложная, требуется очень высокоточное исследование. Например, когда предыдущие методики оказались неинформативными, или же у врача есть подозрение на онкологические процессы или врожденные аномалии.
• Биопсия легких. Применяется для подтверждения диагноза, если причиной заболевания послужили функциональные поражения легких.

Стеноз легочной артерии — заболевание, которое считается одним из видов врожденного порока сердца (ВПС) и характеризуется нарушением оттока крови из правого желудочка сердца в области легочной артерии, где наблюдается значительное сужение. Различают несколько видов стеноза:

• Причины и особенности гемодинамики
• Симптоматика заболевания
• Диагностика
• Методы лечения
• Прогноз и профилактика

• клапанный;
• подклапанный;
• надклапанный;
• комбинированный.

Для определения состояния используется ряд аппаратных обследований:

• ЭКГ: справа появляется перегрузка, характеризующаяся патологическим увеличением желудочка и разрастанием предсердия. Характерно наступление различных форм экстрасистолии и фибрилляции предсердий;

• рентгенография: отмечается избыточная пропускная способность по отношению к излучению аппарата в полях лёгких, увеличение корней, смещение граней сердца вправо;
• тесты дыхательной системы, а также анализ на количество и уровень газов в крови – используется для определения степени дыхательной недостаточности и тяжести патологии;
• эхокардиография отличается информативностью в отношении уровня давления в лёгочной артерии и позволяет диагностировать большинство нарушений сердца. Обследование обеспечивает возможность диагностики ЛГ при начальных проявлениях;
• сцинтиграфия используется при тромбоэмболии. Методика имеет свыше 90% вероятности получения достоверных результатов;
• КТ и МРТ назначаются из-за высокого качества картинки, наилучшая информативность достигается при введении контрастного вещества для оценки состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

---