Оглавление
Недостаточность кровообращения –
патологическое состояние, под которым понимается неспособность системы кровообращения обеспечивать организм достаточным количеством крови в покое и при физической нагрузке.
А: Острая недостаточность кровообращения
1.Острая сердечная недостаточность
2.Острая сосудистая недостаточность
Б: Хроническая недостаточность кровообращения
1.Хроническая сердечная недостаточность
2.Хроническая сосудистая недостаточность
Функциональная классификация застойной сердечной недостаточности
Класс I Обычная физическая активность не вызывает симптомов сердечной недостаточности
Класс IIЛегкое ограничение физической активности
Класс III Обычная физическая активность вызывает симптомы сердечной недостаточности
| Класс IV | Заметное ограничение физической |
| активности |
Острая левопредсердная недостаточность
1. Классификация сердечной недостаточности
1) острой правожелудочковой недостаточности – выраженного застоя крови по большому кругу кровообращения;
2) острой левожелудочковой недостаточности – приступа сердечной астмы, отека легких;
3) острой сосудистой недостаточности – коллапса.
Первая стадия – отсутствие субъективных и объективных симптомов в покое. Физическая нагрузка сопровождается появлением одышки, слабости, быстрого утомления, сердцебиения. В покое эти симптомы быстро купируются.
1) симптомы одышки, слабости появляются и в покое, но выражены умеренно. При физической нагрузке они значительно увеличиваются, в связи с чем объем выполняемых нагрузок снижается;
2) признаки сердечной недостаточности, застоя крови по малому и большому кругу кровообращения выражены и в покое. Больные предъявляют жалобы на одышку, усиливающуюся при незначительном физическом напряжении. Объективное исследование подтверждает изменения в организме: имеются асцит, иногда значительный, отеки голеней, диффузный цианоз.
Третья стадия – терминальная, конечная, в эту стадию все нарушения в органах и системах достигают максимума. Эти изменения являются необратимыми.
Классификация сердечной недостаточности Нью-йоркской ассоциации кардиологов. Согласно этой классификации сердечная недостаточность подразделяется на четыре функциональных класса в зависимости от нагрузки, которую может выполнять больной. Эта классификация определяет работоспособность больного, его возможность осуществлять определенную активность без появления жалоб, характеризующих сердечную недостаточность.
К 1-му функциональному классу относятся больные с диагнозом заболевания сердца, но не имеющие ограничений физической активности. Поскольку субъективные жалобы отсутствуют, диагноз ставится на основании характерных изменений в нагрузочных пробах.
2-й функциональный класс характеризуется умеренным ограничением физической активности. Это означает, что в состоянии покоя пациенты жалоб не предъявляют. Но ежедневная, привычная нагрузка приводит к появлению у больных одышки, сердцебиения, утомляемости.
3-й функциональный класс. Физическая активность ограничена значительно, несмотря на отсутствие симптомов в состоянии покоя, даже умеренная каждодневная физическая нагрузка приводит к появлению одышки, усталости, сердцебиения.
4-й функциональный класс. Ограничение физической активности достигает максимума, даже в состоянии покоя присутствуют симптомы сердечной недостаточности, при незначительной физической нагрузке они усугубляются. Пациенты стремятся к минимизации ежедневной активности.
2. Клинические формы сердечной недостаточности. Острая и хроническая недостаточность правых отделов сердца. Субъективные, объективные симптомы
Сердечная недостаточность возникает при невозможности сердца доставлять органам и тканям то количество крови, которое соответствует их запросам. Правожелудочковая недостаточность представляет собой такое состояние, когда правый желудочек не в состоянии осуществлять свою функцию и возникает застой крови по большому кругу кровообращения. Правожелудочковая сердечная недостаточность может быть острой и хронической.
Острая правожелудочковая недостаточность. Причиной возникновения острой правожелудочковой недостаточности могут быть тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда с разрывом межжелудочковой перегородки, миокардит. Нередко острая правожелудочковая недостаточность заканчивается летальным исходом.
Клиническая картина характеризуется внезапным появлением у больного жалоб на загрудинные боли или ощущение дискомфорта, одышку, головокружение, слабость. При осмотре отмечаются диффузный бледный цианоз, набухание шейных вен. Перкуторно определяются увеличение размеров печени, относительной сердечной тупости за счет смещения латерально правой границы сердца. Артериальное давление снижено, при исследовании пульса отмечается тахикардия.
Хроническая правожелудочковая недостаточность развивается постепенно. Причиной ее возникновения могут быть пороки сердца, сопровождающиеся повышением давления в правом желудочке. Когда увеличивается объем крови, поступающий в правый желудочек, его миокард не способен длительное время компенсировать подобное состояние, и тогда развивается хроническая правожелудочковая недостаточность.
Это характерно для конечной стадии таких пороков, как недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты, трикуспидальная недостаточность, миокардиты. Повышенная нагрузка на правый желудочек возникает в конечной стадии развития хронического обструктивного бронхита. Хроническая сердечная недостаточность становится основной причиной смерти таких больных.
Клинические проявления развиваются постепенно. Появляются жалобы больных на одышку, сердцебиение – вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, ощущение тяжести в правом подреберье, слабость, быструю утомляемость, нарушение сна, иногда отмечают диспептические жалобы (тошноту, метеоризм, запоры).
При осмотре больные выглядят худыми, имеют цианотичный оттенок кожи, отмечаются набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении тела, отеки. Отеки при сердечной недостаточности вначале локализуются на нижних конечностях и возникают к концу дня, уменьшаясь после ночного сна. При прогрессировании процесса отеки могут распространяться на полости тела, возникают асцит, гидроторакс.
3. Острая и хроническая недостаточность левых отделов сердца. Субъективные, объективные симптомы
Острая левожелудочковая недостаточность – состояние, характеризующееся застоем крови по малому кругу кровообращения. Возникает в результате невозможности миокарда левого желудочка осуществлять нагрузку, возложенную на него. Причиной возникновения подобного состояния являются инфаркт миокарда, тяжелые миокардиты, острые интоксикации, гипертоническая болезнь.
Проявлениями острой левожелудочковой недостаточности являются сердечная астма и отек легкого. Левый желудочек не в состоянии справиться с возложенной на него нагрузкой, в результате этого возникает застой крови по малому кругу кровообращения. Возрастает гидростатическое давление в легочных капиллярах.
Нарушается равновесие между гидростатическим и онкотическим давлением крови в капиллярах легких, а это приводит к выходу жидкой части крови в интерстициальную ткань легкого. Жидкость не может полностью удаляться из интерстициальной ткани легкого и начинает поступать в альвеолы. Наступает альвеолярный отек легкого.
При осмотре пациент принимает положение ортопноэ с ногами, опущенными вниз (в сосудах нижних конечностей происходит депонирование крови, и состояние больного облегчается). Отмечается акроцианоз.
При аускультации над легкими выслушиваются жесткое дыхание, обилие сухих хрипов. Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, тахикардия, акцент II тона над легочной артерией. При прогрессировании состояния и присоединении отека легкого появляется обильное отделение розовой пенистой мокроты. При аускультации в этот период отмечают обилие влажных хрипов, особенно в нижних отделах легких, сохраняются тахикардия, может выслушиваться трехчленный ритм галопа.
Отек легкого нередко является причиной летального исхода.
Хроническая левожелудочковая недостаточность.
Причинами ее возникновения могут стать пороки сердца, характеризующиеся увеличением объема крови, поступающей к левому желудочку. Однако миокард его достаточно мощный и способен длительное время компенсировать подобные нарушения, поэтому левожелудочковая недостаточность развивается через большой промежуток времени после возникновения заболевания.
Больные жалуются на кашель, обычно сухой (иногда с кровью может отмечаться выделение прожилок крови – кровохарканье), слабость, появление одышки и сердцебиения при физической нагрузке или в покое, повышенную слабость, утомляемость. Осмотр больных выявляет цианоз кожных покровов. При аускультации отмечаются жесткое дыхание и сухие хрипы в нижних отелах легких. При перкуссии отмечают снижение подвижности нижнего края легких.
ЛЕКЦИЯ № 21 Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность – патологическое состояние, при котором сердечно-сосудистая система неспособна обеспечивать органы и ткани необходимым количеством крови как в условиях покоя, так и при физической нагрузке.
Этиология. Основными причинами развития недостаточности являются инфекционно-воспалительные и токсические поражения миокарда, нарушения кровоснабжения миокарда, нарушения обмена, перегрузка сердца давлением, перегрузка объемом, пороки сердца типа клапанной недостаточности, сочетание перегрузки сердца и поражения миокарда, нарушение сердечного ритма.
1) возрастание силы сердечных сокращений (под воздействием усиливающего нерва сердца);
2) увеличение числа сердечных сокращений (рефлекс Бейнбриджа);
3) снижение диастолического давления (в результате расширения артериол и капилляров);
Стадии хронической сердечной недостаточности (продолжение)
I стадия – начальная, скрытая. В покое отсутствуют объективные и субъективные признаки нарушения кровообращения (одышка, быстрая утомляемость), тахикардия – только при физической нагрузке.
А- отмечается недостаточность одного – левого или правого сердца – застой в малом круге кровообращения при недостаточности левого сердца (застойные хрипы в легких) и застой в большом круге кровообращения при недостаточности правого (увеличение печени, умеренная её болезненность, отёки на ногах к вечеру, исчезающие к утру).
Б – недостаточность обеих половин сердца, застой в малом и большом кругах кровообращения , печень значительно увеличена и болезненна, отеки резко выражены.
III стадия – терминальная, отличается от IIБ необратимостью и развитием дистрофических изменений в органах (сердце, почках, печени).
3.Нарушение (уменьшение) диастолического наполнения желудочка (слипчивый перикардит, рестриктивная кардиомиопатия).
4.Диастолическая дисфункция миокарда желудочков – недостаточное его расслабление диастолу. Это приводит к уменьшению диастолического наполнения желудочков и уменьшение систолического выброса (гипертрофическая кардиомиопатия, высокая артериальная и легочная гипертония, сопровождающаяся выраженной гипертрофией соответствующих желудочков).
Хроническая сосудистая недостаточность –
нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. В основе лежит снижение функции надпочечников и гипофиза, усиление тонуса блуждающего нерва и снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Наиболее частой формой недостаточности кровообращения в клинической практике является сердечная недостаточность. В основе ее возникновения лежит снижение сократительной способности насосной функции сердца.
Стадии хронической сердечной недостаточности (продолжение)
1.Поражение мышцы сердца.
-давлением(сопротивлением) – пороки сердца (стенозы атриовентрикулярных отверстий, стенозы устья аорты и легочной артерии), артериальная гипертензия, легочная гипертензия;
-объемом(недостаточность клапанов сердца, наличие внутрисердечных шунтов);
– объемом и давлением (комбинированные – сложные пороки сердца; сочетание патологических процессов – порок сердца и гипертоническая болезнь);
1. Концентрическая гипертрофия не дает значительного увеличения объемов сердца . Увеличение размеров более чем на 2 см позволяет говорить и о наличии расширения камер сердца (дилатации)
2. Если гипертрофия сочетается с тоногенной дилатацией (эксцентрическая гипертрофия), то удлиняется левый желудочек , смещается кнаружи и усиливается верхушечный толчок.
3. Для миогенной дилатации характерны ослабленный разлитой верхушечный толчок , расширение поперечника сердца , большая степень расширения границ сердца.
1.Диастолическое давление в полостях повышается , а систолическое падает из-занеспособности желудочков развивать напряжение во время систолы.
2.Сердечный выброс снижается , минутный объем крови стабильный или умеренно снижается (компенсируется тахикардией)
3.Увеличивается объем циркулирующей крови (увеличение гемопоэза и гиперволемия)
4.Замедляется кругооборот крови
5.Увеличивается венозное давление .АД существенно не меняется ,может быть некоторое увеличение диастолического и уменьшение пульсового.
