Купирование ав узловой тахикардии

Медикаментозное лечение узловой тахикардии

Краткое описание

Классификация Типичная (медленно – быстрая, или slow – fast) ПАВУРТ Атипичная быстро – медленная (fast – slow) ПАВУРТ.

Причины

https://www.youtube.com/watch?v=gQeri1wD8ME

Этиология. Врождённая предрасположенность. Провоцирующие факторы развития пароксизмов — психоэмоциональный стресс, физическая активность, приём алкоголя.

Патогенез Типичная (медленно – быстрая, или slow – fast) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по медленному a – пути, а возвращается на предсердия по быстрому b – каналу Необходимые условия — a – путь антероградный, b – путь антероградный и ретроградный, антероградный ЭРП b – канала больше антероградного ЭРП a – канала Атипичная быстро – медленная (fast – slow) ПАВУРТ — импульс входит в желудочки по быстрому b – пути, а возвращается на предсердия по медленному a – каналу Необходимые условия — a – и b – пути функционируют как в антеро -. так и в ретроградном направлении, ретроградный ЭРП b – канала больше ретроградного ЭРП a – канала.

Симптомы (признаки)

Клинические проявления — см. Тахикардия наджелудочковая.

Диагностика

Диагностика Стандартная ЭКГ Чреспищеводная ЭКГ Чреспищеводное и внутрисердечное электрофизиологическое исследование.

ЭКГ – идентификация Типичная (медленно – быстрая, или slow – fast) ПАВУРТ начинается после предсердной экстрасистолы, реже — после желудочковой Интервал P–Q предсердной экстрасистолы значительно удлиняется Ритм тахикардии регулярный, ЧСС 140–240 в минуту, преимущественно 160–220 в минуту Комплексы QRS узкие, зубец Р, отрицательный в отведениях II, III, aVF и положительный в отведениях I, aVL, V5–6.

связан с QRS, наслаивается на QRS либо расположен за QRS, интервал R–P меньше 100 мс, R–P меньше 1/2 R–R Возможно развитие АВ – блокады без прекращения тахикардии Атипичная быстро – медленная (fast – slow) ПАВУРТ начинается после желудочковой эестрасистолы Ритм регулярный, ЧСС 140–240 в минуту Комплексы QRS узкие, зубец Р отрицательный в отведениях II, III и aVF, положительный в отведениях I, aVL, V5–6.

Лечение

Тактика ведения Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха Стимуляция блуждающего нерва (вагусные пробы) — массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, стимуляция рвотного рефлекса При неэффективности указанных мероприятий — чреспищеводная ЭКС или лекарственная терапия Показания для электроимпульсной терапии — нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС При частых приступах тахикардии показана профилактическая антиаритмическая терапия Хирургические методы лечения показаны при пароксизмах тахикардии, сопровождающихся нарушением гемодинамики.

Чреспищеводная ЭКС Используют конкурирующую залповую сканирующую ЭКС Низкое АД не считают противопоказанием для проведения ЭКС Эффективность 90%.

Схема лечения: Трифосаденин 10 мг в/в болюсом Если нет эффекта через 2 мин трифосаденин 20 мг в/в болюсом Если нет эффекта через 2 мин верапамил 2,5–5 мг в/в Если нет эффекта через 15 мин верапамил 5–10 мг в/в; может быть эффективно сочетание трифосаденина или верапамила с вагусными приёмами Если нет эффекта через 20 мин прокаинамид 1000 мг в/в в течение 10 мин (при низком АД в одном шприце с 0,25–0,5 мл 1% р – ра фенилэфрина или 0,1–0,2 мл 0,2% р – ра норэпинефрина).

Эффективность трифосаденина более 90%.

Верапамил эффективность 90–95% в течение 1–30 мин. Период полувыведения составляет 18 мин. Противопоказан при артериальной гипотензии, кардиогенном шоке, АВ – блокаде, слабости синусового узла, застойной сердечной недостаточности. Нельзя вводить вместе или после b – адреноблокаторов, после прокаинамида или аналогичного антиаритмического препарата I класса (возможна асистолия или остановка синусового узла).

Профилактика развития пароксизмов тахикардии — блокаторы кальциевых каналов, b – адреноблокаторы.

Хирургические методы лечения — радиочастотная абляция медленного пути.

Сокращения ПАВУРТ — пароксизмальная атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия ЭРП — эффективный рефрактерный период.

МКБ-10I49 .8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма

Первая помощь при возникновении приступа состоит в обеспечении больному покоя, свободного доступа кислорода, согревании конечностей. Если есть возможность, можно дать сердечные капли или нитроглицерин, обязательно вызвать скорую помощь или доставить пациента в ближайшее учреждение медицинского профиля.

Синоатриальная тахикардия подлежит как консервативному, так и хирургическому лечению. После тщательно обследования и установления диагноза больному назначают антиаритмические средства, которые могут вводить внутривенно или давать в таблетированных препаратах. Правильно подобрать лекарство, его дозу и частоту приема может только квалифицированный кардиолог, который учтет состояние больного, наличие сопутствующих заболеваний. Народные методы лечения при помощи трав, улучшающих общее самочувствие, не возбраняются.

Показаниями для операции служат следующие факторы: наличие профессиональной деятельности, предполагающей провокацию приступов, толерантность к антиаритмической терапии, невозможность принимать лекарства (например, очень молодой возраст, беременность, индивидуальная непереносимость), изнуряющий характер болезни. Во время операции разрушается дополнительный электрический путь, что способствует нормализации направления и силы сигнала.

Представляет собой консервативный способ лечения, который основан на использовании наиболее эффективных на сегодня антиаритмических препаратов. Проводится с целью предотвращения развития повторных приступов учащенного сердцебиения.

Часто используемые группы антиаритмических препаратов:

• Бета-адреноблокаторы – неселективные (соталол, пропранолол, матопролол), селективные (бисопролол, эсмолол, бетаксолол). Метопролол и бисопролол нередко используется в комбинации с другими препаратами.
• Антагонисты кальция – чаще всего используются такие препараты, как нифедипин, дилтиазем, верапамил, циннаризин).
• Ингибиторы АПФ – эналаприл, каптоприл, периндоприл.

Существуют конкретные показания к проведению хирургических вмешательств с целью лечения узловой тахикардии:

• Приступы часто возникают, при этом больным они плохо переносятся.
• Учащенное сердцебиение не снимается с помощью антиаритмических препаратов или через короткое время их приема снова возникают.
• Трудовая деятельность больного связана с рисками, поэтому невозможно развитие предобморочных или обморочных состояний.
• При наличии противопоказаний к приему антиаритмических препаратов, либо проводиться планирование беременности или больной достаточно молодой, чтобы длительно принимать лекарства.

Среди всех оперативных вмешательств методом выбора является радиочастотная абляция. Процесс ее проведения связан с использованием специального катетера, который вводиться через небольшое отверстие бедренного сосуда. По катетеру проводиться электрический импульс, которым в зоне патологического очага проводится деструкция. В результате волна возбуждения начинает распространяться нормальным образом и прекращаются приступы тахикардии.

Лекарственные средства, которые можно использовать для прекращения приступа, включают аденозин, блокаторы кальциевых каналов (например, дилтиазем, верапамил), бета-блокаторы и дигиталис. Лечение АВ-узловой тахикардии должно осуществляться квалифицированным врачом.

Медикаментозные

Аденозин является препаратом первого выбора, применяемым для прекращения атриовентрикулярной узловой тахикардии. Он является мощным пуринергическим блокатором и обычно блокирует активацию преимущественно в «медленном пути» цепи повторного входа возбуждения. В редких случаях введение аденозина может привести к фибрилляции предсердий или даже к асистолии в течение короткого периода.

Аденозин следует вводить через центральную вену большого диаметра, так как он имеет очень короткий период полураспада. Лекарство рекомендуется комбинировать с физиологическим раствором. Начальная доза составляет 6 мг, затем 12 мг и иногда 18 мг. Препарат не должен использоваться у пациентов с трансплантацией сердца. Также может быть неэффективен, если его принимать пациенту, принимающему теофиллин.

Атенолол избирательно блокирует рецепторы бета-1, практически не влияя на типы бета-2. Атенолол отлично подходит для применения у пациентов с риском развития осложнений, вызванных тахикардией.

Метопролол является селективным блокатором бета-1 адренергических рецепторов, который снижает автоматизм сердечной мышцы. Во время внутривенного введения рекомендовано тщательно контролировать артериальное давление, частоту сердечных сокращений и электрокардиограмму.

Сердечные гликозиды оказывают прямое и косвенное инотропное действие на сердечно-сосудистую систему. Дигоксин действует непосредственно на сердечную мышцу, усиливая систолические сокращения миокарда. Косвенные действия приводят к увеличению активности блуждающего нерва при повышении среднего артериального давления.

Дигоксин вводят внутривенно для прекращения острого приступа, но он имеет отсроченное начало действия и менее эффективен, чем другие методы лечения. Препарат вводят перорально для предотвращения рецидива.

Осложнения абляции

В исследовании 109 взрослых с врожденным пороком сердца, которые перенесли катетерную абляцию, исследователи отметили различия в результатах между пациентами с простыми врожденными пороками сердца и пациентами со сложными врожденными пороками сердца. В целом, АВУРТ осложнил течение всех этих пациентов, но через 3,2 года наблюдения результаты были более благоприятными для пациентов с простыми врожденными пороками сердца (100%).

Осложнения узловой тахикардии включают гемодинамический коллапс, застойную сердечную недостаточность, обмороки, стенокардию, вызванную тахикардией, кардиомиопатию, ишемию миокарда и инфаркт миокарда.

Типы узловой тахикардии

В зависимости от процесса возбуждения можно выделить 2 основные формы:

• Типичная AV-узловая тахикардия (наиболее распространенная форма): антеградная проводимость по медленному пути, а ретроградная проводимость по быстрому пути. Поскольку предсердия и желудочки возбуждаются почти одновременно, P-волны либо не видны, либо непосредственно находятся перед или вблизи конца комплекса QRS. В P-волне, расположенной вблизи конца или вскоре после комплекса QRS, S-волна может быть обнаружена в нижних отведениях.
• Атипичная форма AV-узловой тахикардии: желудочки активируются антеградно через быстрый путь. Волна P следует за комплексом QRS. Как правило, расстояние от зубца Р до последующего зубца Р больше, чем расстояние от зубца Р до следующего комплекса QRS (RP{amp}gt;PR).

В большинстве случаев (около 90%) – это рецидивирующая АВ-узловая тахикардия медленного типа. Реже встречается атипичная форма тахикардии повторного входа типа “быстро-медленная”. То же относится и к медленному медленному типу, в котором антероградное и ретроградное направления проходят по медленному пути. В быстродействующем типе аритмия также может быть вызвана желудочковой экстрасистолой.

---