Оглавление
- 1 Лечение артериальной гипертензии в сочетании с другими заболеваниями
- 2 Причины и симптомы давления при ишемии
- 3 Аг и беременность.
- 4 Рефрактерная аг.
- 5 Основные фармакологические отличия ингибиторов апф
- 6 Неотложные состояния
- 7 Лабораторные данные при гипертонической болезни.
- 8 Основные фармакологические отличия ингибиторов апф
- 9 Алгоритм лечения гипертонических кризов у больных c различными типами гипертонических кризов
- 10 Общие рекомендации по лечению артериальной гипертонии
- 11 Распространенность гипертонии.
- 12 Ограничения.
Лечение артериальной гипертензии в сочетании с другими заболеваниями
При сочетании артериальной гипертонии с ишемической болезнью сердца (ИБС), возникают определенные нюансы в использовании лекарств. В таких случаях лечение проводится с учетом следующих моментов:
- Большинству пациентам с гипертонической болезнью и ИБС рекомендуется ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов.
- При наличии гипертонической болезни и ИБС, но без сопутствующей систолической сердечной недостаточности, комбинация из ингибитора АПФ и блокатора АТР не рекомендуется.
- Больным с высоким риском гипертонической болезни, когда используется комбинированная терапия, выбор проводится с учетом индивидуальных особенностей больного. В частности, может применяться комбинация из ингибитора АПФ и дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов. В крайнем случае – ингибитор АПФ вместе с тиазидом или тиазидоподобным мочегонным средством.
- При наличии у больного стабильной стенокардии, но без предшествующей сердечной недостаточности, инфаркта миокарда или шунтирования коронарной артерии, применяется либо β-блокатор, либо блокатор кальциевых каналов, который может использоваться в качестве начальной терапии.
- При снижении систолического АД до целевого уровня у больных с установленной ИБС (особенно при наличии систолической гипертензии) должна проявляться крайняя осторожность, особенно если диастолическое АД составляет менее 60 мм рт.ст. В таких случаях повышен риск обострения ишемии миокарда, особенно при наличии гипертрофии левого желудочка.
Важно отметить, что нифедипин короткого действия, как правило, не используется при артериальной гипертонии в сочетании с ИБС.
Современные рекомендации для пациентов с гипертонией, у которых был недавний инфаркт миокарда (ИМ):
- Первоначально терапия чаще всего включает бета-блокатор и ингибитор АПФ.
- Блокатор ангиотензиновых рецепторов может использоваться, если наблюдается непереносимость ингибитора АПФ или у больного отмечается систолическая дисфункция левого желудочка.
- Блокаторы кальциевых каналов могут использоваться после инфаркта миокарда, когда бета-блокаторы противопоказаны или неэффективны. Недигидропиридиновые БКК, как правило, не применяются при сердечной недостаточности.
Дополнительно важно придерживаться диетического питания и снизить воздействие модифицированных факторов риска.
При сочетании артериальной гипертонии с сахарным диабетом лечение в основном проводится с целью достижения систолического АД в пределах 130 мм рт. ст. и диастолического АД – 80 мм рт. ст.
При наличии других сердечно-сосудистых заболеваний или болезней почек, включая микроальбуминурию или сердечно-сосудистые факторы риска, в качестве начальной терапии может рекомендоваться ингибитор АПФ или блокатор ангиотензиновых рецепторов.
Во всех других случаях лечение ассоциации диабета и гипертонии осуществляется с помощью ингибиторов АПФ, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов и тиазида или тиазидоподобного диуретика.
Если целевые уровни АД не достигаются при монотерапии стандартной дозой, могут быть использованы дополнительные антигипертензивные препараты. В случае рассматривания комбинированной терапии с ингибитором АПФ, предпочтительней сочетание препаратов из этой группы с тиазидом или тиазидоподобным мочегонным средством.
Артериальная гипертония может развиваться как до, так и после инсульта. В каждом случае проводится конкретное лечение. Повышение АД при остром ишемическом инсульте (начало заболевания до 72 часов) может купироваться следующим образом:
- Регулярное лечение не рекомендуется, если определяется гипертония с ишемическим инсультом и при этом не показана тромболитическая терапия. Экстремальное повышение АД (например, систолическое АД более 220 мм рт. ст. или диастолическое АД более 120 мм рт. ст.) можно устраняться с целью снижения АД примерно на 15%, но не более 25% в течение первых 24 часов с постепенным уменьшением после острого периода.
- Важно избегать чрезмерного снижения АД, потому что это может усугубить существующую ишемию или вызвать повторную атаку, особенно в условиях внутричерепной или внечерепной артериальной окклюзии. Поэтому фармакологические препараты и путь их введения подбирается таким образом, чтобы избежать резкого снижения АД.
- При наличии возможности использования тромболитической терапии ишемический инсульт в сочетании с гипертонией, когда определяется очень высокое значение АД (более 185/110 мм рт. ст.), лечится одновременно с тромболизисом. Это позволяет снизить риск геморрагической трансформации пораженного участка головного мозга. Артериальное давление должно быть снижено до уровня 185/110 мм рт. ст. во время терапии и ниже 180/105 мм рт. ст. в течение следующих 24 часов.
После острого периода ишемического инсульта в лечении акцентируется внимание на следующих моментах.
- Уделяется большое внимание инициации антигипертензивной терапии после
острой фазы инсульта или транзиторной ишемической атаки. - После острой фазы инсульта рекомендуется лечение с понижением уровня АД до целевого уровня менее 140/90 мм рт. ст.
- Предпочтительным является лечение ингибитором АПФ и тиазидом или тиазидоподобной диуретической комбинации.
- Для пациентов с инсультом комбинация ингибитора АПФ и блокаторов ангиотензиновых рецепторов не рекомендуется.
Тактика лечения при сочетании артериальной гипертонии с геморрагическим инсультом (начало до 72 часов) заключается в избегании снижения систолического АД менее 140 мм рт. ст. из-за отсутствия положительного воздействия (при относительной мишени менее 180 мм рт.ст.).
При наличии систолической дисфункции (фракция выброса менее 40%) начальная терапия заключается в использовании ингибитора АПФ и β-блокатора. Антагонисты альдостерона (антагонисты минералокортикоидов) могут быть добавлены для пациентов с недавней сердечно-сосудистой госпитализацией, например, по поводу острого инфаркта миокарда.
Тщательный мониторинг гиперкалиемии рекомендуется при добавлении антагониста альдостерона к ингибитору АПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов. Другие диуретики применяются, если необходимо, в качестве дополнительной терапии. Помимо надлежащего контроля АД, дозы ингибиторов АПФ или блокаторов АТР используются такие, которые считаются эффективными и не способствующими появлению неблагоприятных эффектов.
Из других ключевых моментов:
- Блокаторы ангиотензиновых рецепторов рекомендуются в тех случаях, если ингибиторы АПФ не переносятся.
- Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата применяется тогда, когда ингибиторы АПФ и блокаторы АТР противопоказаны или не переносятся.
- Гипертоническая болезнь, при которой АД не контролируется, блокаторы АТР могут быть добавлены к ингибитору АПФ и другим антигипертензивным препаратам. Тщательный мониторинг должен быть использован, если сочетается ингибитор АПФ и блокатор АТР из-за потенциальных побочных эффектов, таких как гипотония, гиперкалиемия и ухудшение функции почек. Дополнительные методы лечения могут также включать применение дигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов.
- Комбинация из ингибиторов ангиотензинового рецептора и неприлизина может быть использована вместо ингибитора АПФ или блокатора АТР у пациентов с сердечной недостаточностью и сердечным выбросом менее 40%, у которых определяются симптомы несмотря на лечение с соответствующей дозой поддерживающих препаратов (обычно это бета-блокатор, ингибитор АПФ или блокатор АТР, а также, при необходимости, антагонист минералокортикоидов).
При допустимом состоянии у больного с ассоциативной формой АГ должен определяться сывороточный калий менее 5,2 ммоль / л, клубочковая фильтрация больше или равно 30 мл / мин /. Также выполняется тщательный надзор за калием и креатинином в сыворотке крови.
Гипертензивные пациенты с гипертрофией левого желудочка должны проходить лечение антигипертензивной терапией для снижения частоты последующих сердечно-сосудистых осложнений.
На выбор начальной терапии может влиять наличие гипертрофии левого желудочка. В первую очередь чаще всего используется лекарственная терапия на основе ингибиторов АПФ, блокаторов АТР, блокаторов КК длительного действия или тиазида / тиазидоподобных диуретиков. При этом не должны использоваться прямые артериальные сосудорасширяющие средства, такие как гидралазин или миноксидил.
Заключение
Лечение артериальной гипертонии должно начинаться в начале развития болезни. В первую очередь корректируется ежедневный образ жизни, включая питание, физическую активность, уровень воздействия стресса, вредные привычки. При необходимости добавляется медикаментозная терапия. Особенно тщательного должно подбираться лечение при наличии сопутствующего (или основного) заболевания по типу диабета, ИБС, гипертрофии правого желудочка и пр. Во всех случаях требуемые исследования и подбор тактики лечения проводит лечащий врач.
В
качестве начальной терапии АГ должны
быть рекомендованы иАПФ, БАБ, диуретики
и блокаторы рецепторов альдостерона.
В исследовании SOLVD
и CONSENSUS
достоверно доказана способность
оригинального эналаприла повышать
выживаемость больных с дисфункцией ЛЖ
и ХСН. Только в случае недостаточного
антигипертензивного эффекта могут быть
назначены антагонисты кальция (АК)
дигидропиридинового ряда. Недигидропиридиновые
АК не используются из-за возможности
ухудшения сократительной способности
миокарда и усиления симптомов ХСН.
При асимптомном
течении заболевания и дисфункции ЛЖ
рекомендованы иАПФ и БАБ.
АГ
при поражении почек. АГ является решающим
фактором прогрессирования ХПН любой
этиологии; адекватный контроль АД
замедляет ее развитие. Особое внимание
следует уделять нефропротекции при
диабетической нефропатии. Необходимо
добиваться жесткого контроля АД {amp}lt;
130/80 мм рт.ст. и уменьшения протеинурии
или альбинурии до величин, близких к
нормальным.
Для снижения
протеинурии препаратами выбора служат
ИАПФ или БРА.
Для
достижения целевого уровны АД при
поражениях почек часто используется
комбинированная терапия с добавлением
диуретика (при нарушении азотовыделительной
функции почек – петлевой диуретик), а
также АК.
У
больных с поражением почек, с учетом
повышенного риска развития ССО часто
показана комплексная терапия –
антигипертензивные препараты, статины,
антиагреганты и др.
Причины и симптомы давления при ишемии
- курение;
- употребление алкогольных напитков;
- бесконтрольный прием медикаментозных препаратов;
- ожирение;
- переедание;
- гормональный дисбаланс;
- частые стрессы;
- употребление жирной, жареной, острой и соленой пищи;
- избыточное количество животного жира в рационе;
- наследственная предрасположенность;
- малоактивный образ жизни;
- переутомление;
- изнуряющий физический труд.
В группу риска людей с высокой вероятностью развития ИБС и гипертонии относятся такие категории населения:
- пожилые и старше 60 лет;
- страдающие ожирением;
- имеющие наследственную предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы;
- спортсмены;
- ведущие сидячий образ жизни;
- офисные работники и менеджеры.
Для диагностики
ишемии миокарда у больных АГ с ГЛЖ в
резерве есть специальные процедуры.
Эта диагностика особенно трудна, так
как АГ уменьшает специфичность
стресс-эхокардиографии и перфузионной
сцинтиграфии. Если результаты ЭКГ с
физической нагрузкой положительны или
не могут быть интерпретированы
(неоднозначны), то для надежной диагностики
ишемии миокарда требуется методика,
позволяющая визуализировать появление
ишемии, например, стресс-МРТ сердца,
перфузионная сцинтиграфия или
стресс-эхокардиография.
Левая и правая коронарные артерии питают сердце кровью. Левая коронарная артерия (Arteria coronaria sinistra) перфузирует переднюю область сердца, а правая (Arteria coronaria dextra) –заднюю. Через несколько сантиметров после выхода из главной артерии (аорты) левая коронарная артерия делится на две ветви сосудов. Периферическая ветвь снабжает левый желудочек, RIVA – сердечную перегородку и, в меньшей степени, левый желудочек.
В зависимости от того, в каком из трех сосудов присутствуют сужения, их количества и степени, медики подразделяют ИБС на одно-, двух- или трехсосудистое заболевание.
Как и все артерии, коронарные образуют ветви и ветвления до самых маленьких кровеносных сосудов (капилляров), которые проходят через сердечную мышцу и снабжают ее питательными веществами и кислородом. Вены транспортируют двуокись углерода и другие метаболиты.
Здоровые артерии способны расширяться по мере необходимости для увеличения кровотока. Если повышается потребность в кислороде, просвет артерий увеличивается.
ИБС – одно из наиболее распространенных заболеваний в промышленно развитых странах и главная причина смертности. С возрастом вероятность ИБС увеличивается. Женщины реже заболевают до наступления менопаузы. После 75 лет риск для них выравнивается с таковым у мужчин.
Артериосклерозом и ИБС болели уже в Древнем Египте, о чем свидетельствуют исследования мумий, проведенные в XX и XXI веках. В 1749 году атеросклероз впервые описан врачом Жан-Батистом Сенаком. Первое точное описание симптомов ИБС восходит к английскому врачу Уильяму Хебердену в 1768 году.
Хеверден не признавал связи между стенокардией и артериосклерозом. Она была выявлена в 1768 году Эдвардом Дженнером и 1799 году – Калебом Хиллиером Парриописано.
Антонио Скарпа (1804) и Жан-Фредерик Лобстейн (1833) внесли большой вклад в текущее знание макроскопических и микроскопических сосудистых изменений, вызванных артериосклерозом.
Причины болезни лежат в кровеносных сосудах, которые снабжают сердечную мышцу кровью. Медицинским синонимом ИБС принято считать коронарный атеросклероз. На протяжении многих лет в стенках сосуда образуются жировые (холестериновые) отложения, которые в сочетании с кальцием образуют вязкую массу. В результате образуется кальциево-холестериновая бляшка, которая повреждает сосуд и лишает его способности нормально расширяться. Во время физических нагрузок негибкий сосуд не способен обеспечивать сердце достаточным количеством крови.
По мере прогрессирования ИБС бляшки все сильнее сжимают коронарные сосуды. Даже при низких нагрузках возникают серьезные симптомы болезни. Полное блокирование сосуда приводит к инфаркту миокарда. При ИБС рекомендуется поддерживать АД ниже 140/90 мм рт. ст.
Ряд факторов риска приводит к постепенному прогрессированию атеросклероза. Поскольку эти факторы способствуют развитию ИБС, они играют важную роль в появлении инфаркта. Если присутствует несколько факторов риска, это значительно увеличивает вероятность заболеваемости ИБС.
Основные факторы ИБС:
- Курение;
- Гипертония (синоним: гипертензия);
- Расстройство обмена липидов (гиперхолестеринемия);
- Возраст (мужчины: {amp}gt; 45 лет, женщины: {amp}gt; 55 лет);
- ИБС или сердечный приступ у родственников первой степени (родители или братья и сестры) до 55 лет (мужчины) или 65 (женщины);
- Сахарный диабет (диабет).
Гипертония и ишемическая болезнь сердца – взаимосвязанные патологические состояния. Гипертония повышает риск развития ИБС.
К другим факторам, которые увеличивают вероятность возникновения ИБС, относят:
- Избыточный вес (высокий ИМТ);
- Гиподинамия;
- Тромбоз (тромбофилия);
- Гиперурикемия (увеличение содержания мочевой кислоты в крови, например, при подагре);
- Психический стресс;
- Злоупотребление алкоголем;
- Сильный храп с временной приостановкой дыхания (апноэ сна);
- Заражение коронарных сосудов некоторыми патогенами (хламидиоз).
Частота заболеваемости в развитых странах практически идентична. Однако у жителей Франции и Средиземноморского региона отмечается более низкая заболеваемость ИБС. Это явление (иногда называемое французским парадоксом) частично объясняется частым использованием невысоких доз алкоголя. Этанол способен повышать концентрацию ЛПВП и снижать ЛПНП.
Испанские исследователи оценили связь между употреблением жареной пищи и риском ИБС. Они обнаружили, что среди людей, живущих в Испании, где вместо подсолнечного масла использует оливковое, жирная пища не вызывает ИБС. Это также говорит о том, что средиземноморская диета может снизить риск развития ИБС.
Результаты, полученные Всемирной Организации Здравоохранения, в котором участвовала 21 страна, показали падение смертности на 4% при регулярном применении оливкового масла. Данные свидетельствуют о том, что наибольшее влияние на снижение атеросклероза связано с правильной диетой и здоровым образом жизни.
Частота клинических проявлений атеросклероза в Великобритании, особенно к западу от Шотландии, особенно высока. То же самое касается Скандинавии в целом и Финляндии в частности.
Россия и многие из бывших государств Советского Союза недавно испытали экспоненциальное увеличение частоты ИБС, которое, вероятно, стало результатом широкомасштабных экономических трудностей и социальных потрясений. Вместе с тем для россиян характерна диета с высоким содержанием жиров и распространенность курения.
Типичные симптомы ИБС – приступы стенокардии, сопровождаемые повышением АД и ЧСС, могут возникать во время всех видов деятельности.
Возможные триггеры стенокардии:
- Физический стресс;
- Простуда;
- Переедание;
- Умственный стресс и волнение.
Большинство пациентов с ИБС жалуются на боль, тупое ощущение давления, жжение за грудиной, которые обычно вызываются физическим или психическим стрессом. Нередко боль иррадиирует в правую или левую руку до кончиков пальцев, плеч, шеи, зубов. Это довольно короткая боль, которая обычно длится 5-15 минут.
Во время приступа стенокардии у пациентов может выступать пот на лице. Дыхание часто затруднено, а производительность сильно ограничивается. Некоторые пациенты сообщают о сильном чувстве тревоги.
Многие носят с собой нитраты (капсулы или спрей) для быстрого купирования приступа (глицеринтринитрат). Таблетки с нитратами при ИБС снимают симптомы в течение минуты и облегчают боль. Если улучшения не возникает, это может быть признаком сердечного приступа (инфаркта). В этом случае следует немедленно вызвать скорую помощь.
Аг и беременность.
САД ≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст.
Необходимо подтвердить повышенное АД,
как минимум, двумя измерениями. Измерение
должно проводиться на обеих руках.
Давление на правой и левой руках, как
правило, различается. Следует выбрать
руку с более высоким значением
артериального давления и в дальнейшем
производить измерение артериального
давления на этой руке.
Значение САД
определяется по первому из двух
последовательных тонов. При наличии
аускультативного провала может произойти
занижение цифр артериального давления.
Значение ДАД определя-ется по Y
фазе тонов Короткова, оно более точно
соответствует внутриартериальному
давлению. Разница между ДАД по IY
и Y
фазе может быть клинически значимой.
Кроме того, не следует округлять
получаемые цифры до 0 или 5, измерение
должно производиться до 2 мм рт. ст., для
чего необходимо медленно стравливать
воздух из манжетки. Измерениня у
беременных необходимо производить в
положении сидя. В положении лежа
сдавливание нижней полой вены может
исказить цифры артериального давления.
Различают
3 типа гипертонии беременных, их
дифференциальная диагностика не всегда
проста, но необходима для определения
стратегии лечения и степени риска для
беременной и плода.
Таблица 2
Распространенность
различных типов артериальной гипертонии
у беременных
| Тип гипертонии | Распространенность |
| Хроническая | 3-5% |
| Преэклампсия | 5-6% |
| Гестационная | 6-7% |
Термин
«хроническая эссенциальная гипертония»
должен применяться по отношению к тем
женщинам, у которых повышение АД было
зарегистрировано до 20- недельного срока,
причем вторичные причины АГ исключены.
Артериальная
гипертония, развившаяся в период с 20
недель беременности до 6 недель после
родов, считается непосредственно
спровоцированной беременностью и
выявляется примерно у 12% женщин.
Преэклампсией
называется сочетание артериальной
гипертонии и протеинурии, впервые
выявленное после 20 недель беременности.
Однако надо помнить, что этот патологический
процесс может протекать и без протеинурии,
но с наличием других симптомов (поражение
нервной системы, печени, гемолиз и др.).
Понятие «гестационная гипертония»
относится к изолированному повышению
АД во второй половине беременности.
Диагноз может быть поставлен только
ретроспективно, после того, как
беременность может быть разрешена, и
таких признаков, как протеинурия, а
также других нарушений, найдено не
будет. В сравнении с хронической
артериальной гипертонией и преэклампсией,
прогноз для женщины и плода при
гестационной гипертонии наиболее
благоприятен.
В
первые два триместра беременности
противопоказаны к применению все
антигипертензивные препараты, кроме
метилдопы. В третьем триместре беременности
возможно применение кардиоселективных
БАБ. САД {amp}gt;170 ДАД {amp}gt;119 мм рт.ст. у беременной
женщины расценивается как криз и является
показанием к госпитализации. Для
внутривенной терапии следует использовать
лабеталол, для пероральной – метилдопу
или нифедипин.
Строго
противопоказано назначение иАПФ и БРА
в связи с возможным развитием врожденных
уродств и гибели плода.
Рефрактерная аг.
Рефрактерной
или резистентной к лечению рассматривают
АГ при которой назначенное лечение –
изменение образа жизни и рациональная
комбинированная антигипертензивная
терапия с применением адекватных доз
не менее трех препаратов, включая
диуретики, не приводит к достаточному
снижению АД и достижению его целевого
уровня.
В таких случаях показано детальное
обследование ОМ т.к. при рефрактерной
АГ в них часто наблюдаются выраженные
изменения. необходимо исключить вторичные
формы АГ, которые служат причиной
рефрактерности к антигипертензивному
лечению. Неадекватные дозы антигипертензивных
препаратов и их нерациональные комбинации
могут привести к недостаточному снижениию
АД.
Основные
причины рефрактерной к лечению АГ
представлены в таблице 3.
Таблица
3.
Причины рефрактерной
артериальной гипертонии
| Не выявленные | |
| Отсутствие | |
| Продолжающийся | |
| Нарушение | |
| Перегрузка | |
| Псевдорезистентность: | |
| Изолированная | |
| Использование | |
Основные фармакологические отличия ингибиторов апф
Класс
1. Липофильные
лекарства.
Каптоприл
(капотен)
Алацеприл
Альтиоприл
Фентиаприл
Класс
II. Липофильные пролекарства.
Подкласс
IIА. Препараты,
активные метаболиты которых выводятся
преимущественно через почки.
Беназеприл
(лотензин)
Квинаприл
(аккупро)
Периндоприл
(престариум)
Цилазаприл
(ингибейс)
Эналаприл
(ренитек, энап, энам)
Подкласс II Б.
Препараты,
активные метаболиты которых имеют два
основных пути элиминации.
Моэксипрл
(моэкс)
Рамиприл
(тритаце)
Спираприл
(ренпресс)
Трандолаприл
(гоптен)
Фозиноприл
(моноприл)
Класс
III. Гидрофильные
лекарства.
Лизиноприл
(зестри, диротон)
Церонаприл.
Таблица
5
| Препарат | Активный | SH | Экскреция | Длительность |
| Каптоприл | – | / | 6-12 | |
| Эналаприл | / | 12-24 | ||
| Лизиноприл | – | -/ | До 24 | |
| Периндоприл | / | 12-24 | ||
| Рамиприл | / | 12-24 | ||
| Зофеноприл | / | 12-24 | ||
| Фозиноприл | / | 12-24 |
Ингибиторы АПФ
различаются и по силе связывания с АПФ.
По данным B. Fabris (1990), сильнее других
ингибиторов АПФ подавляют активность
этого фермента квинаприлат, цилазаприлат,
рамиприлат, значительно менее эффективны
в этом отношении периндоприлат,
эналаприлат и каптоприл.
Таблица
6
Наиболее
используемые препараты из группы
ингибиторов АПФ
| Название препарата | Форма выпуска, | Фармакодинамика. | Фармакокинетика | ||
| Начало эффекта. | Максимальный | Продолжительность | |||
| Каптоприл | Табл. 12,5; 25; 50; 100 | 30-60 мин | 1-2ч | 6-12ч | Биодоступность |
| Эналаприл | Табл. 2.5; 5; 10; 20 мг | 2-4ч | 8-12ч | 24ч | Активное вещество |
| Периндоприл | Табл. 2; 4 мг | 1ч | 4-6ч | 24ч | Биодоступность |
| Фозиноприл | Табл. 10; 20 мг. | 1ч | 2-6ч | 24ч | Биодоступность |
| Лизиноприл | Табл. 5; 10; 20; 40 мг. | 1-3ч | 6ч | 24ч | Биодоступность |
| Рамиприл | Табл. 1,25; 2,5; 5; | 1-2ч | 4,5-6,5ч | 24ч | Метаболизируется |
| Цилазаприл | Табл. 0,5; 1; 2,5; 5мг. | 1-2ч | 3-7ч | 24ч | Биодоступность |
| Квинаприл | Табл. 5; 10; 20; 40 мг. | 1ч | 2-4ч | 12-24ч | метаболизируется |
Показания
к назначению ингибиторов АПФ (ВОЗ/МОАГ,
1999, ДАГ1)
-
Сердечная
недостаточность -
Дисфункция
левого желудочка -
Перенесенный
инфарк миокарда -
Диабетическая
нефропатия
Противопоказания
к назначению ингибиторов АПФ (ВОЗ/МОАГ,
1999, ДАГ1):
-
Беременность
-
Гиперкалиемия
-
Двусторонний
стеноз почечных артерий
Ингибиторы
АПФ также противопоказаны при
ангионевротическом отеке. Риск осложнений
увеличивается при аутоиммунных
заболеваниях, особенно системной красной
волчанке и склеродермии, депрессии
костного мозга (контролировать белую
кровь), у больных с наличием почечной
недостаточности, у больных с тяжелой
застой ной сердечной недостаточностью,
когда функция почек зависит от активности
ренинангиотензинальдостероновой
системы.
Ингибиторы АПФ могут вызывать
сухой, надсадный кашель у больных, что
связано с накоплением брадикининов при
назначении этих препаратов. Предложен
препарат пикотамид, который подавляет
кашель, тормозя синтез тромбоксана В2
и блокируя рецепторы для тромбоксана
В2.
Таким
образом, восстанавливается нарушенное
равновесие между тромбоксаном В2
и простациклином.
Антагонисты
рецепторов ангиотензина II.
Таблица
7
Антагонисты
рецепторов ангиотензина II
| Препарат | Доза, |
| Лозартан | 25-100 |
| Ирбесартан | 75-300 |
| Кандесартан | 2-8 |
| Вальсартан | 40-80 |
| Эпросартан | 600-800 |
Показания
для назначения антагонистов рецепторов
ангиотензина II
: (рекомендации ВНОК, 2004)
-
Диабетическая
нефропатия при сахарном диабете II
типа -
Диабетическая
микроальбуминурия -
Протеинурия
-
Гипертрофия левого
желудочка
Кашель, вызванный ингибиторами
АПФ
Беременность,
гиперкалиемия, двусторонний стеноз
почечных артерий.
В медицине выделяют несколько форм ИБС. Некоторые развиваются в течение длительного промежутка времени, а некоторые возникают внезапно. При любой форме стенокардии требуется посетить лечащего врача, чтобы предотвратить развитие осложнений.
Немая форма стенокардии протекает бессимптомно. О приступе свидетельствует внезапная потеря сознания или незначительное чувство давления в груди.
Из-за отсутствия жалоб есть вероятность, что болезнь долго останется незамеченной. Даже сердечный приступ может не вызывать значительного дискомфорта у некоторых пациентов. Бессимптомная стенокардия особенно распространена у диабетиков и пожилых людей. Однако при регулярных осмотрах врач обязательно своевременно выявит стенокардию.
Любой тип стенокардии считается нестабильным, если симптомы возникают независимо от физической или психической нагрузки. Стенокардия, которая резко усиливается, тоже называется нестабильной. При этой форме ИБС риск сердечного приступа очень высок, поэтому следует вызвать службу скорой помощи, а пострадавшего немедленно отправить в больницу. Нестабильная стенокардия представляет собой форму острого коронарного синдрома.
Постоянная или хроническая стенокардия проявляется только при физической нагрузке. Симптомы всегда остаются на одном уровне в течение месяцев и лет. При отдыхе боль в груди обычно исчезает занесколько минут. Органические нитраты быстро останавливают приступ.
При стенокардии Принцметалла коронарные артерии судорожно сужаются (коронарный спазм). Вазоспастическая стенокардия не всегда связана со стрессом, но также может вызвать внезапный дискомфорт в ночное время и в состоянии покоя. Боль в груди обычно длится дольше, чем при других формах заболевания.
Соблюдение здорового образа жизни снижает риск развития ИБС и предотвращает осложнения. Пациентам необходимо отказаться от курения, снизить массу тела и количество стресса в повседневной жизни. Рекомендуется придерживаться сбалансированной диеты и много тренироваться. Исключая эти факторы риска, пациент может предотвратить дальнейшее развитие атеросклероза.
Врач должен также лечить другие заболевания при ИБС:
- Высокое артериальное давление (гипертоническая болезнь);
- Сахарный диабет;
- Повышенные уровни липидов в крови (гиперхолестеринемия).
Все эти состояния вызывают слабый дискомфорт в течение длительного времени, поэтому не замечаются годами и десятилетиями. С помощью простого измерения АД и анализа крови врач может диагностировать патологию.
Недавние исследования показывают, что вакцина против гриппа значительно снижает смертность от ИБС. Поэтому ежегодная вакцинация рекомендуется всем пациентам с этой болезнью.
Диета при гипертонии и ИБС должна состоять из фруктов, овощей, рыбы, постного мяса. Рекомендуется исключить психотропные вещества, соль, чрезмерно жирные и сладкие блюда. Гипертоникам нельзя принимать препараты с корнем солодки, поскольку он повышает АД. Перед применением любых народных средств требуется проконсультироваться с врачом о возможных последствиях.
Неотложные состояния
Все
ситуации, которые в той или иной степени
диктуют быстрое снижение АД, подразделяют
на 2 большие группы.
Состояния,
требующие неотложной терапии – снижение
АД в течение первых минут и часов при
помощи парентально вводимых препаратов.
Неотложная
терапия необходима при таком повыщении
АД, которое ведет к появлению или
усугублению симптомов со стороны ОМ:
нестабильной стенокардии, ИМ, острой
недостаточностиЛЖ расслаивающей
аневпризмы аорты, эклампсии, МИ, отека
соска зрительного нерва. Незамедлительное
снижение АД показано при травме ЦНС, у
послеоперационных больных, при угрозе
кровотечения и др.
Вазодилататоры
-
Нитропруссид
натрия (может повышать внутричерепное
давление); -
Нитроглицерин
(предпочтителен при ишемии миокарда); -
Эналаприлат
(предпочтителен при наличии ХСН)
Антиадренергические
средства
(фентоламин при подозрении на
феохромоцитому).
Диуретики
(фуросемид).
Ганглиоблокаторы
(пентамин)
Нейролептики
(дроперидол)
АД
должно быть снижено на 25% в первые 2 часа
и до 160/100 мм рт.ст. в течение последующих
2-6 часов. Не следует снижать АД слишком
быстро во избежании ишемии ЦНС, почек
и миокарда. При АД {amp}gt;180/120 мм рт.ст. его
следует измерять каждые 15-30 мин.
Состояния,
требующие снижения АД в течение нескольких
часов. Само
по себе резкое повышение АД, не
сопровождающееся появлением симптомов
со стороны других органов, диктует
обязательное но не столь неотложное
вмешательство и может купироваться
пероральным приемом препаратов с
относительно быстрым действием: БАБ,
АК (нифедипин), клонидин, короткодействующие
иАПФ (каптоприл), петлевые диуретики,
празозин.
Лечение
больного с неосложненным ГК может
осуществляться амбулаторно.
К
числу состояний, требующих относительно
срочного вмешательства, относится
злокачественная
АГ.
При
злокачественной АГ наблюдается крайне
высокое АД (ДАД {amp}gt;120 мм рт.ст.) с развитием
выраженных изменений со стороны
сосудистой стенки, что приводит к ишемии
тканей и нарушению функции органов. В
развитии злокачественной АГ принимает
участие множество гормональных систем,
активация их деятельности вызывает
увеличеие натрийуреза, гиповолемию, а
также повреждает эндотелий и пролифелирует
ГМК интимы.
Синдром
злокачественной АГ обычно сопровождается
прогрессированием ХПН, ухудшением
зрения, похуданием, симптомами со стороны
ЦНС, изменениями реологических свойств
крови вплоть до развития ДВС-синдрома,
гемолитической анемии.
Пациентам
со злокачественной АГ показано лечение
комбинацией из трех и более антигипертензивных
препаратов.
При
лечении тяжелой АГ следует помнить о
возможности избыточного выведения из
организма натрия, при интенсивном
назначении мочегонных, что сопровождается
дальнейшей активацией РААС и повышением
АД.
Больной
со злокачественной АГ должен быть еще
раз тщательно обследован на предмет
наличия вторичной АГ.
| Неосложненный Средней | Осложненный с | Осложненный |
|
или или | 1. 2. 3. 4. 5. 6. | 1. 2. или 3. 4. 5. |
| При 2. 3. | При 7. в 1,5 8. | При 6. 1,5 7. |
Гипертонический
криз, протекающий по типу вегетативного
пароксизма
и сопровождающийся чувством страха,
тревоги, беспокойства. Этим больным
показаны следующие лекарственные
средства:
-
дроперидол 2 мл
0,25-% раствора в/венно 10 мл изотонического
раствора хлорида натрия; -
пирроксан 1-2 мл
1-% раствора в/м или подкожно; -
аминазин
1-2 мл 2,5-% раствора внутримышечно или
внутривенно в 10 мл физиологического
раствора.
Гипертонические
кризы у людей пожилого возраста.
Протекают по типу церебральных ишемических
кризов. При церебральном ишемическом
кризе с ангиоспазмом мозговых артерий
и развитием местной ишемии мозга показаны
спазмолитики и диуретики:
-
эуфиллин
5-10 мл 2,4-% раствор в 10-20 мл физиологического
раствора; -
но-шпа 2-4 мл 2-%
раствор внутривенно; -
лазикс 40-60 мг
внутривенно струйно; -
клофелин
1-2 мл 0,1% раствора внутривенно на-20 мл
физиологического раствора; -
гиперстат
(диазоксид) 20 мл внутривенно. Снижение
АД в первые 5 минут и сохраняется
несколько часов.
Церебральный
ангиодистонический криз
с повышением внутричерепного давления.
В этой ситуации спазмолитики
противопоказаны. Менее желательно,
также, внутримышечное введение сернокислой
магнезии, т.к. дегидратационный эффект
слабый, наступает поздно (через 40 минут),
часто возникают инфильтраты.
Анальгин
50% раствор 2 мл внутривенно
Кофеин
10% раствор 2 мл подкожно или кордиамин
1-2 мл внутривенно медленно
Клофелин
2-1 мл 0,1% раствор внутривенно медленно
Лазикс
20-40 мг внутривенно струйно
Нитропруссид
натрия (нанипрусс) 50 мг внутривенно
капельно в 250 мл 5% раствора глюкозы.
Пентамин
5% раствор 0,5-1мл с 1-2 мл дроперидола
внутривенно капельно в 50 мл физиологического
раствора
Лазикс 80-120 мг
внутривенно струйно медленно или
капельно.
Фентанил
1мл и 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола в 20
мл 5% раствора глюкозы внутривенно
струйно
Клофелин
1-2 мл 0,1% раствора внутривенно на 20 мл
физиологического раствора.
Лабораторные данные при гипертонической болезни.
Больные,
страдающие ГБ, жалуются на головные
боли, шум в ушах, головокружение, «сетку
– пелену» перед глазами при повышении
АД, нередко боли в области сердца.
Боли в области
сердца:
-
Стенокардия во
всех ее разновидностях. -
Боли, проявляющиеся
во время подъемов АД (они могут иметь
как ангинозную, так и неангинозную
природу). -
«Постдиуретические»
боли обычно возникают спустя 12-24 ч.
после обильного диуреза, чаще у женщин.
Ноющие или жгучие, длительностью от
одного до 2-3 дней, эти боли ощущаются
на фоне мышечной слабости. -
Еще один вариант
«фармакологических» болей связан с
продолжительным применением
симпатолитических средств. -
Нарушения сердечного
ритма, особенно тахиаритмии, нередко
сопровождаются болевыми ощущениями. -
Боли невротического
характера /кардиалгии/; отнюдь не всегда
«привилегия» лиц с пограничной
артериальной гипертензией. Это длительные
ноющие или щемящие боли с распространением
под левую лопатку, в левую руку с
онемением пальцев.
Нарушения
сердечного ритма
редки у больных ГБ. Даже при злокачественной
артериальной гипертензии экстрасистолия
и мерцательная аритмия – не столь частые
находки. Поскольку больные ГБ многие
годы и месяцы принимают диуретики, у
некоторых из них причиной экстрасистолии
и фибрилляции предсердий бывает
недостаточность ионов K
и метоболический алкалоз.
Объективно:
наполнение пульса на лучевых артериях
одинаковое и вполне удовлетворительно.
В редких случаях определяется pulsus
differens.
Это обычно следствие неполной окклюзии
крупной артерии в месте ее отхождения
от дуги аорты. Для тяжелой недостаточности
миокарда при ГБ характерен алтернирующий
пульс.
Важные в
диагностическом отношении данные можно
получить при исследовании аорты и
артериальных сосудов шеи. В норме у
людей среднего физического развития
поперечник аорты в рентгенологическом
изображении равен 2,4 см, у лиц с
фиксированной гипертензией он
увеличивается до 3,4-4,2 см.
Увеличение сердца
при ГБ происходит в определенной
последовательности. Сначала в процесс
вовлекаются «пути оттока» левого
желудочка. Развивается концентрическая
гипертрофия, типичная для длительных
изометрических нагрузок. При гипертрофии
и дилятации «путей притока» левый
желудочек увеличивается кзади, суживая
ретрокардиальное пространство.
Аускультация
сердца и сосудов. Уменьшается
громкость 1 тона на верхушке сердца.
Частая находка – 1У /предсердный/ тон –
50% больных, во II-III
стадии ГБ. Ш /желудочковый тон/ встречается
примерно у 1/3 больных. Систолический
шум выброса во II
межреберье справа и у верхушки сердца.
Акцент II
тона на аорте. Тимпатический музыкальный
оттенок II
тона- свидетельство длительности и
тяжести гипертонии.
Повышение содержания
эритроцитов при нормальном числе
лейкоцитов, тромбоцитов и отсутствии
спленомегалии. Polycythemia
hypertonica
носит относительный характер за счет
уменьшения объема плазмы крови.
Если гипертоническая
болезнь более 2х лет, умеренная
гиперпротеинемия и гиперлипидемия.
Препараты при ИБС и гипертонии снижают потребность миокарда в кислороде, оптимизируют работу сердца, уменьшают частоту приступов и тяжесть стенокардии. Они используются по отдельности или в комбинации.
Ацетилсалициловая кислота (АСК) ингибирует тромбоциты, которые важны для свертывания крови. Это снижает риск тромбоза и, следовательно, сердечного приступа и инсульта. Если пациент не переносит АСК, можно использовать клопидогрель.
Нитраты расширяют кровеносные сосуды и уменьшают потребность сердца в кислороде. В дополнение лекарственным формам, которые помогают в краткосрочной перспективе (глицериновый тринитрат в виде капсулы или спрея), выпускаются препараты длительного действия. Возможные побочные эффекты включают головную боль, пониженное давление и ускоренное сердцебиение. Нитраты также снижают способность концентрировать внимание.
Бета-блокаторы (блокаторы бета-рецепторов) снижают частоту сердечных сокращений и кровяное давление. В результате сердце потребляет меньше кислорода, и симптомы стенокардии уменьшаются. Бета-блокаторы считаются стандартными препаратами для медикаментозной терапии стабильной стенокардии. В качестве альтернативы бета-блокаторам используются ингибиторы АПФ. Однако эти препараты не могут облегчить симптомы стенокардии.
Блокаторы кальциевых каналов (синоним: антагонисты кальция) часто назначают для лечения ИБС. Препараты используются для лечения стенокардии Принцметала и определенных типов аритмий. Еще они используются, когда бета-блокаторы не дают необходимого терапевтического результата.
Статины (термин: ингибиторы HMG-CoA-редуктазы) ингибируют фермент, который синтезирует холестерин в организме. Препараты понижают уровень холестерина и ЛПНП (липопротеин низкой плотности). Это снижает риск инфаркта или инсульта.
Действующее вещество молсидомин относится к сосудорасширяющим агентам на основе нитроглицерина. Молсидомин, в отличие от тринитрата глицерина, действует не сразу, а только через полчаса. Поэтому он неэффективен при приступе стенокардии и подходит только для профилактики и длительного лечения болезни.
Артериальная гипертензия часто сопровождается, особенно у пожилых, еще одним заболеванием, это ишемическая болезнь сердца .
Доказано, что артериальная гипертензия — это независимый и существенный фактор риска развития атеросклероза, а также сердечно-сосудистых осложнений, сердечной недостаточности, инфаркта миокарда, инсультов.
повреждение сосудистой стенки с нарушением эндотелиальной функции коронарных артерий,
увеличение потребности миокарда в кислороде,
развитие гипертрофии миокарда левого желудочка.
Пациентам, страдающим артериальной гипертензией на фоне ишемической болезни сердца (ИБС), целесообразно снижать артериальное давление и поддерживать его на уровне {amp}lt;140/90 мм рт.ст. а при сопутствующем сахарным диабетом и почечной недостаточности артериальное давление следует снижать до {amp}lt;130/80 мм рт.ст.
Лечение надо начинать с устранения факторов риска (избыточный вес, курение, чрезмерное потребление соли). При необходимости назначают постоянную гипотензивную терапию.
Не рекомендуется назначение тиазидных диуретиков в виде монотерапии больным артериальной гипертензией с ЭКГ-признаками ранее перенесенного инфаркта миокарда и нарушениями ритма, из-за опасности развития угрожающих жизни аритмий на фоне гипокалиемии и гипомагниемии.
Тиазидные диуретики также противопоказаны пациентам с почечной недостаточностью (креатинин сыворотки крови выше 2,5 мг/100 мл). При заболеваниях почек не следует комбинировать тиазидные с калийсберегающими диуретиками и препаратами калия. В таком случае рекомендуются петлевые диуретики, антагонисты кальция, жирорастворимые бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ в уменьшенных дозах.
Необходимо избегать быстрого и чрезмерного снижения артериального давления ({amp}lt;100/70 мм рт. ст.), поскольку это может вызвать тахикардию, усугубить ишемию миокарда и инициировать приступ стенокардии.
Повышение ЧСС ассоциируется с увеличением риска общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и развития сердечно-сосудистых заболеваний в общей популяции. Эта ассоциация достоверна у мужчин молодого и среднего возраста. Риск внезапной смерти у мужчин более тесно связан с повышенной ЧСС в покое .
В целях профилактики тахикардии, особенно у пожилых людей, рекомендуется регулярно заниматься физической культурой (после определения толерантности к физической нагрузке), избегать стресса и злоупотребления стимуляторами (кофеин). Применение лекарственных препаратов при отсутствии симптомов заболевания не рекомендуется.
Если требуется назначение препаратов с вазодилатируюшим действием. [1] к терапии обязательно добавляют бета-адреноблокаторы для устранения рефлекторной тахикардии, повышающей потребность миокарда в кислороде.
Препараты выбора при артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца
Препаратами выбора при артериальной гипертензии на фоне ишемической болезни сердца являются бета-адреноблокаторы (за исключением артериальной гипертензии при феохромоцитоме, когда бета-адреноблокаторы противопоказаны) и антагонисты кальция длительного действия (амлодипин, фелодипин).
Не рекомендуется назначать антагонисты кальция короткого действия, особенно при постинфарктном кардиосклерозе.
При сопутствующей дисфункции левого желудочка и сердечной недостаточности назначают ингибиторы АПФ, диуретики и бета-адреноблокаторы (метопролол. бисопролол, карведилол). Пациентам, перенесшим не Q-зубцовый инфаркт миокарда, с сохранной функцией левого желудочка, при наличии противопоказаний к бета-адреноблокаторам можно назначить верапамил или дилтиазем.
При высокой неконтролируемой артериальной гипертензии необходима временная отмена антиагрегантов [2] из-за риска геморрагических инсультов. После стабилизации артериального давления на желаемом уровне антиагрегантная терапия может быть возобновлена.
Обычно для купирования кризов используют гипотензивные препараты короткого и среднего действия: ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы с собственной симпатомиметической активностью (пиндолол).
При выраженной симпатикотонии [3] используют бета-адреноблокаторы без собственной симпатомиметической активности (пропранолол, надолол).
В случаях, когда гипертонический криз протекает с явлениями сердечной недостаточности по малому кругу кровообращения, препаратами выбора являются нитраты.
При необходимости купирования гипертонического криза в условиях блока интенсивного наблюдения предпочтение следует отдавать внутривенному введению нитроглицерина и нитропруссида натрия (особенно при симптомах отека легких) — поскольку они обеспечивают самый быстрый, но контролируемый гипотензивный эффект.
Основные фармакологические отличия ингибиторов апф
Алацеприл
Альтиоприл
Фентиаприл
Моэксипрл
(моэкс)
Рамиприл
(тритаце)
Церонаприл.
Таблица
5
Таблица
6
Таблица
7
| Первое | Второе | Третье | |
| Iia | IIb | ||
| Нифедипин | Нифедипин SR / Нифедипин SRO Нифедипин SR Нифедипин ER Адалат ретард – Кордипин Кордафлекс | Исрадипин Никардипин Нимодипин – табл. Нисолдипин Нитрендипин Фелодипин Манидипин Бенидипин Риодипин | Амлодипин ?Лацидипин ?Леркинидипин ?Цилнидипин |
| Дилтиазем | Дилтиазем SR- капс Дилтиазем XR-капс. Дилтиазем CD-капс. Алтиазем RR капс. Дильрен- капс. Кардизем ретард- Тиакем – табл. Кардил ретард- Дильзем ретард | ||
| Верапамил | Верапамил SR-табл. Калан SR –табл. | Галлопамил Анипамил Фалипамил Тиапамил Девапамил Ронипамил Тиропамил RO-5967 | |
| Примечание. | |||
Таблица 9
| Генерическое | Торговое | Дозы |
| Нифедипин | Адалат | 20 |
| Исрадипин | Ломир | 5-10 |
| Нитрендипин | Байпресс | 10-20 |
| Фелодипин | Плендил | 5-10 |
| Дилтиазем | Дильрен | 300 |
| Дилтиазем | Алтиазем | 180 |
| Верапамил | Изоптин | 240-480 |
Итак, показания
для назначения антагонистов кальция
при артериальной гипертонии: (ОНК YI,
ВОЗ/МОАГ, 1999, ДАГ1).
-
Стенокардия
-
АГ
в пожилом возрасте -
Систолическая
АГ (длительно действующие дигидропиридины)
Возможнве
показания к назначению антагонистов
кальция при артериальной гипертонии:
(ОНК YI,
ВОЗ/МОАГ, 1999, ДАГ1).
-
Заболевания
периферических артерий -
Мигрень
(недигидропиридиновые) -
Тахиаритмии
(недигидропиридиновые) -
Инфркт
миокарда (недигидропиридиновые) -
АГ,
вызванная циклоспорином -
Сахарный
диабет с протеинурией
-адреноблокаторы
Первый
селективный блокатор постсинаптических
1-адренорецепторов
празозин – хиназолиновое производное.
Пролонгированными препаратами этой
группы являются теразозин, доксазозин.
Доксазозин (тонокардин) – водорастворимый
хиназолиновый аналог празозина. Препарат
блокирует постсинаптические 1-
адренорецепторы и не влияет на
2–адренорецепторы.
Биоусвояемость колеблется от 62 до 69%.
Результаты
досрочно завершенного исследования
ALLHAT
показали большую частоту нарастания
сердечной недостаточности у больных,
принимающих -
адреноблокаторы. Поэтому применение
этих препаратов при артериальной
гипертонии следует ограничить единственным
показанием – сочетание с доброкачественной
гиперплазией предстательной железы.
Прочие лекарственные
средства используются при неэффективности
основных групп лекарственных средств.
Непрерывный
характер связи между АД и сердечно-сосудистыми
и почечными событиями затрудняет выбор
пограничного уровня АД, который отделял
бы нормальное АД от повышенного.
Дополнительным затруднением является
то, что в общей популяции распределение
значений САД и ДАД носит унимодальный
характер.
Таблица 1
Алгоритм лечения гипертонических кризов у больных c различными типами гипертонических кризов
Вазодилататоры
Гипертонический
криз у людей молодого и среднего возраста
на ранних этапах развития ГБ (I-II
стадия) с преобладанием в клинике
нейро-вегетативной симптоматики. В этом
случае для купирования криза используют
следующие препараты:
-
Пропранолол
(анаприлин, обзидан, индерал) вводится
3-5 мл 0,1% раствора (3-5 мг) в 10-15 мл
изотонического раствора хлорида натрия
внутривенно струйно медленно. -
Седуксен 2 мл (10
мг) на 10 мл изотонического раствора
внутривенно струйно; -
Дибазол 6-8 мл
0,5-1,0% раствора вводят внутривенно.; -
Клофелин
назначается в дозе 0,5-2 мл 0,1% раствора
внутривенно в 10-20 мл физиологического
раствора, вводится медленно в течение
3-5 мин.
Общие рекомендации по лечению артериальной гипертонии
Этиология
артериальной гипертонии
Классификация
артериальной гипертонии по степени,
стадии, риску.
Критерии
стратификации риска
Распределение
(стратификация) по степени риска
Клиника
гипертонической болезни
Инструментальные
методы исследования
Осложнения
гипертонической болезни
Дифференциальная
диагностика гипертонической болезни
Немедикаментозное
лечение артериальной гипертонии
Общие принципы
ведения больных с ГБ
Принципы лекарственной
терапии ГБ
Рекомендации по
выбору гипотензивного препарата
Артериальное давление (АД) в норме не должно превышать 130 мм рт. ст. (верхний порог) и 85 мм рт. ст. (нижний порог). В противном случае может определяться высокое или нормальное АД, мягкая гипертония, умеренная или тяжелая гипертония. Для остановки прогрессирования заболевания или профилактики гипертонических кризов в первую очередь должны быть выполнены общие рекомендации:
- уменьшение веса тела;
- ограничение потребления алкоголя;
- нормализация рациона питания;
- управление стрессом;
- коррекция физической нагрузки;
- снижение потребления натрия и др.
Снижение веса
Перед началом использования программы по снижению веса определяется рост, вес и окружность талии, а также индекс массы тела (ИМТ).
На сегодня имеются подтверждения положительной связи между ожирением и повышенным кровяным давлением. Хотя ИМТ не является показателем непосредственного измерения жировые отложений, все же он чаще всего используется для определения степени ожирения, потому что он прост в расчете.
В исследовании Framingham на каждые 4,5 кг прироста в весе наблюдалось увеличение систолического АД на 4 мм рт. ст. (у мужчин и женщин). Кроме того, АД потенциально снижалось на 1,6 мм рт.ст. / 1,1 мм рт. ст. при убывании веса на каждый 1 кг.
Высокое содержание абдоминального жира (АЖ, жировые отложения в области живота) способствует развитию гипертонии еще в большей степени. Стандартный метод определения АЖ заключается в том, что сантиметр для измерения располагается горизонтально, посередине между подвздошными гребнями и нижней частью грудной клетки.
Рекомендуется поддерживать здоровый вес тела в пределах:
- Индекс массы тела – от 18,5 до 24,9 кг / м2.
- Окружность талии не более 102 см для мужчин и 88 см для женщин.
Подобных показателей нужно придерживаться всем лицам, не страдающим гипертонической болезнью, а также при необходимости предотвращения гипертонии или снижения АД. Людям с избыточным весом при наличии гипертонии следует позаботиться о потере веса.
Для пациентов с избыточным весом эффективность снижения массы тела для снижения АД аналогична эффективности одноразовой антигипертензивной терапии.
Стратегии потери веса должны быть основаны на многодисциплинарном подходе, который включает в себя правильное диетическое питание, повышенную физическую активность и коррекцию поведенческих привычек.
Чтобы предотвратить гипертонию и уменьшить АД, необходимо ограничить потребление алкогольных напитков, то есть выпивать не более 2 напитков в день. При этом мужчины не должны превышать норму в 14 стандартных напитков в неделю, а женщины – 9 стандартных напитков в неделю.
Примечание: один стандартный напиток считается эквивалентным 13,6 г или 17,2 мл этанола или приблизительно 44 мл 40% спирта, 355 мл 5% пива или 148 мл 12% вина.
Некоторые рандомизированные контролируемые исследования показали, что ограничение потребления алкоголя может привести к нормализации артериального давления; однако статистическая значимость в других исследованиях, возможно, из-за низкой приверженности к мероприятиям по сокращению алкоголя, этого не подтверждает.
Людям с гипертензией или нормотензией, но при повышенном риске развития гипертонии, рекомендуется использовать в диетическом питании:
- фрукты;
- овощи;
- обезжиренные молочные продукты;
- цельнозерновые продукты богатые клетчаткой;
- белки из растительных источников, которые не превращаются в насыщенный жир и холестерин.
Более тщательно диетическое питание расписано в DASH-диете.
Важно отметить, что среди пациентов, не страдающих гипертонической болезнью, использование антигипертензивной диеты уменьшало АД на 3,5 / 2,1 мм рт. ст., тогда как при наличии гипертонической болезни диета DASH уменьшала АД на 11,4 / 5,5 мм рт. ст.
Управление стрессом
При повышении АД на фоне стресса управление эмоциональным состоянием чаще всего рассматривается как первоочередной этап лечения артериальной гипертензии. В частности, индивидуализированные когнитивно-поведенческие вмешательства более эффективны при использовании методов релаксации.
Данные, появившиеся в течение последних нескольких десятилетий, свидетельствуют о том, что психосоциальные факторы, связанные с эмоциональным состоянием, такие как депрессия, поведенческие диспозиции в виде враждебности и психосоциального стресса, могут напрямую влиять как на физиологическую функцию, так и на результаты в отношении здоровья.
В научных обзорах указывается, что стресс, связанный с депрессией, социальной изоляцией и отсутствием качественной социальной поддержки, увеличивает риск развития ишемической болезни сердца. В таких случаях стресс становится подобным обычным факторам риска, таким как курение, дислипидемия и гипертония.
Современные данные свидетельствуют о связи между психосоциальными факторами и атеросклерозом; однако специфический характер ассоциации неизвестен. До сих пор остается неясным, какова роль стресс-менеджмента в отношении долгосрочных результатов, связанных с заболеваемостью артериальной гипертонией. Однако, хотя нет никаких доказательств того, что управление стрессом предотвращает гипертонию, есть некоторые свидетельства в пользу снижения артериального давления при использовании психотерапии в случае наличия гипертонической болезни.
Чаще всего в центрах предлагается трансцендентальная медитация или релаксационная терапия. Также многокомпонентные индивидуализированные когнитивные поведенческие вмешательства снижают АД в значительной степени и в течение длительного периода времени.
Стоит отметить, что при индивидуализированном управлении когнитивным стрессом АД уменьшается в среднем на 15,2 / 9,2 мм рт. ст. Ключом к этому подходу является адаптация вмешательства к потребностям больного.
Стратегии, используемые в индивидуализированной когнитивной поведенческой стресс-терапии, чаще всего основаны на:
- повышении уровня информированности о стрессовых реакциях;
- переоценке негативных жизненных событий;
- обучении навыкам общения (например, брачное общение и самоутверждение);
- развитии навыков решения проблем;
- управлении отрицательными эмоциями (например, гневом и беспокойство);
Дополнительно могут использоваться методы снижения симпатического возбуждения (например, релаксационные упражнения).
Для уменьшения вероятности развития гипертонии или для снижения уровня АД необходимо выполнять динамические упражнения умеренной интенсивности (например, ходьбу, бег трусцой, велоспорт или плавание) по 30-60 минут 4-7 дней в неделю в дополнение к обычной повседневной работе. Более интенсивная физическая нагрузка не оказывает больше пользы.
При наличии высокого-нормального АД или гипертонической болезни 1 степени использование упражнений на выносливость или весовые упражнения (например, свободный подъем веса, фиксированный подъем веса) не оказывает неблагоприятного воздействия на самочувствие.
При риске острого повышения артериального давления и потенциального использования маневра Вальсальвы во время тренировки с весом есть опасения, что эта форма упражнений может способствовать повышению АД. В крайних случаях такая нагрузка приводит к повышенному риску геморрагического инсульта или субарахноидального кровоизлияния.
-обязательная
1. Внутренние
болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин,
В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд.,
испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Т. 1.
– 672 с.
2. Внутренние
болезни : учебник : в 2 т. / ред. Н. А. Мухин,
В. С. Моисеев, А. И. Мартынов. – 2-е изд.,
испр. и доп. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. – Т. 2.
– 592 с.
3.Формулировка
клинического диагноза (внутренние
болезни, хирургические болезни,
акушерство, гинекология) :
метод. рекомендации для самостоят.
работы студентов 4-6 курсов, обучающихся
по специальности 060101 – Лечебное дело /
сост. И. В. Демко, Д. Б. Дробот, О. В. Первова
[и др.] ; ред. И. В. Демко ; Красноярский
медицинский университет. – Красноярск
: КрасГМУ, 2014. – 29 с.
4.
Лекарственные средства :
(сб. рецептов, изучаемых на циклах
внутренние болезни, профпатология,
эндокринология, хирургические болезни,
акушерство и гинекология для самостоят.
работы студентов 4-6 курсов, обучающихся
по специальности 060101 – Лечебное дело):
метод. пособие / сост. И. В. Демко, С. Ю.
Никулина, И. И. Черкашина [и др.] ;
Красноярский медицинский университет.
– Красноярск : КрасГМУ, 2014. – 118 с.
–
дополнительная
1. Бокерия, Л. А.
Внезапная сердечная смерть / Л. А. Бокерия,
А. Ш. Ревишвили, Н. М. Неминущий. – М. :
ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 272 с. – (Библиотека
врача-специалиста . Кардиология. Терапия).
2. Ишемическая
болезнь сердца: острый инфаркт миокарда
(клиника, диагностика) [Электронный
ресурс] : учеб. пособие для студентов /
сост. Е. И. Харьков, Л. А. Филимонова, Ю.
А. Згура [и др.] ; Красноярский медицинский
университет. – Красноярск : КрасГМУ,
2013. – 58 с. – Рек. УМО по мед. и фарм. образованию
вузов России
3. Новые технологии
диагностики первичных нарушений
сердечного ритма и проводимости : метод.
рекомендации для последиплом. образования
врачей / А. А. Чернова, В. А. Шульман, С. Ю.
Никулина [и др.] ; Красноярский медицинский
университет. – Красноярск : КрасГМУ,
2013. – 42 с. : 5.67
4. Фефелова, Ю. А.
Сердечные аритмии [Электронный ресурс]
/ Ю. А. Фефелова. – Красноярск : КрасГМУ,
2013
5. Диагностика и
лечение хронической и острой сердечной
недостаточности [Электронный ресурс]
: клин. рекомендации / сост. С. Н. Терещенко,
И. В. Жиров, О. Ю. Нарусов [и др.]. – М. : б/и,
2013. – 65 с.
6. Диагностика и
лечение нарушений ритма сердца и
проводимости [Электронный ресурс] :
клин. рекомендации / сост. С. П. Голицын,
Е. С. Кропачева, Е. Б. Майков [и др.]. – М. :
б/и, 2013. – 236 с.
7. Диагностика и
лечение больных острым инфарктом
миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы [Электронный
ресурс] : клин. рекомендации / сост. М. Я.
Руда, О. В. Аверков, С. П. Голицын [и др.].
– М. : б/и, 2013. – 152 с.
8. Дополнительные
методы обследования больного в
терапевтической практике : учеб. пособие
для студентов мед. вузов : в 2 ч. / Л. С.
Поликарпов, Н. А. Балашова, Е. О. Карпухина
[и др.] ; Красноярский медицинский
университет. – Красноярск : КрасГМУ,
2011. – Ч.2. – 156 с. : ил. : 54.70.
–
электронные ресурсы
1.
ЭБС КрасГМУ “Colibris”;
2.
ЭБС Консультант студента;
3.
ЭБС Университетская библиотека OnLine;
4.
ЭНБ eLibrary;
5. БД Медицина;
6. БД MedArt;
7. БД Гении медицины.
Распространенность гипертонии.
Сравнительных
данных по распространенности АГ и
временнόй динамике показателей АД в
разных странах Европы немного. В целом,
распростра
ненность АГ
находится в диапазоне 30–45% общей
популяции, с резким возрастанием по
мере старения. По-видимому, в разных
странах также имеются заметные различия
средних значений АД, без каких-либо
системных тенденций к изменению АД за
последние десять лет.
В связи с трудностями
в получении сопоставимых результатах
в разных странах и в разное время, было
выдвинуто предложение опираться на
некий суррогатный показатель АГ. Хорошим
кандидатом на роль такого показателя
является инсульт, так как общепризнано,
что АГ является самой важной его причиной.
Описана тесная зависимость между
распространенностью АГ и смертностью
от инсульта. Частота инсульта и динамика
смертности от него в Европе были
проанализированы по статистическим
данным Всемирной Организации
здравоохранения (ВОЗ). В странах Запада
отмечается тенденция к снижению этого
показателя, в отличие от восточно-европейских
стран, где смертность от инсульта явно
растет.
Ограничения.
Следует признать,
что все существующие на сегодня модели
оценки сердечно-сосудистого риска имеют
ограничения. Значение поражения
органов-мишеней для расчета общего
риска зависит от того, насколько тщательно
оценено это поражение с применением
доступных методов обследования. Нельзя
не упомянуть также и о концептуальных
ограничениях.
При
формулировке диагноза ГБ следует указать
стадию, степень заболевания и степень
риска. У лиц с впервые выявленной АГ и
не получающих антигипертензивную
терапию степень артериальной гипертонии
указывать нецелесообразно. Кроме того,
рекомендуется детализация имеющихся
поражений «органов-мишеней», факторов
риска и ассоциированных клинических
состояний.
