Оглавление
Дополнительное клиническое обследование
Пробы
с
физической нагрузкой:
для воспроизведения нагрузочно-зависимой
ФП; для исключения ишемии миокарда к
началу применения антиаритмических
препаратов (ААП).
Холтеровский
мониторинг: в случае не уточненного
вида пароксизмальной тахиаритмии, для
оценки контроля ЧСС за сутки.
Электрофизиологическое
исследование:
для выяснения механизма тахикардии с
расширенными комплексами QRS; выявления
таких провоцирующих аритмий, как ТП или
пароксизмы суправентрикулярной
тахикардии; установления места для
абляции или деструкции/модификации
aV-соединения.
Тактика ведения больных с пароксизмами фп
Различают ФП,
возникшую впервые, и рецидивирующую
персистирующую ФП.
Пароксизмальная
Терапия не нужна (если нет гипотензии,
СН или стенокардии)
Антикоагулянтная терапия
при необходимости
(риск тромбоэмболии)
Персистирующая
Кардиоверсия
Нет необходимости в длительной
медикаментозной терапии
Безсимптомная или малосимптомная
Антикоагулянтная терапия и контроль
ЧЖС – при необходимостиРецидивирующая персистирующая форма
ФП
Симптомы ФП, которые приводят к утрате
работоспособности
Антикоагулянтная терапия и контроль
ЧЖС – при необходимости
Антиаритмическая медикаментозная
терапия
Продолжение антикоагулянтной терапии
– при необходимости;
поддерживающая антиаритмическая
терапия
Электрическая
кардиоверсия
- 1. Снять ЭКГ, оценить результат.
- 2. Оказать неотложную помощь при пароксизмальных нарушениях ритма.
- 3. Если приступ не купирован, необходимо вызвать «скорую помощь».
- 4. В случае купирования приступа — направить пациента к врачу в плановом порядке.
- 5. Во всех остальных случаях синдрома дать больному направление на консультацию к врачу в плановом порядке.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
- 1. Рефлекторное купирование приступа (проведение вагусных проб):
- • задержка дыхания;
- • натуживание на вдохе;
- • надавливание на корень языка с целью вызвать рвоту;
- • погружение лица в холодную воду;
- • проглатывание корки хлеба.
Проведение этих проб возможно лишь при стабильной гемодинамике. Они противопоказаны при остром коронарном синдроме, при подозрении на ТЭЛА и у беременных.
- 2. Верапамил ввести в/в струйно без разведения в дозе 2,5—5 мг (1—2 мл 2,5 % раствора) за 2—4 мин под контролем АД и ЧСС (при быстром введении он может вызвать падение АД и брадикардию). Препарат противопоказан при синдроме WPW, артериальной гипотонии, сердечной недостаточности и у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы.
- 3. При отсутствии эффекта от введения верапамила или наличие противопоказаний можно применить навокаинамид. 10 мл 10 % раствора развести 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия и вводить медленно в течение 20 мин (не ранее чем через 15 мин после введения верапамила). При этом обязательно контролировать сердечный ритм,
АД. В момент восстановления ритма введение препарата прекратить. Во избежание падения АД инъекцию проводят в горизонтальном положении больного.
Новокаинамид противопоказан при низком АД, тяжелой сердечной недостаточности.
- 4. Амиодарон (кордарон) назначается при: WPW синдроме, на фоне коронарной или сердечной недостаточности. Вводится в/в струйно или капельно 3 мл (150 мг) в 5 % раствора декстрозы в течение 10—20 мин.
- 5. У 90 % больных ритм можно восстановить введением аденозина (АТФ), но примерно у половины пациентов наступает асистолия, что является причиной, по которой введение этого препарата на догоспитальном этапе ограничено.
Показания к госпитализации
- 1. Впервые зарегистрированное нарушение ритма.
- 2. Неэффективность медикаментозной терапии или наличие противопоказаний к ее применению.
Желудочковая пароксизмальная тахикардия. Медикаментозную терапию проводят только при условии стабильной гемодинамики. В других случаях проводится электроимпульсная терапия.
- 1. Препаратом выбора является лидокаин, который вводится в/в 80—120 мг (4—6 мл 2 % раствора) в 10 мл физиологического раствора (общая доза до 3 мг/кг веса).
- 2. Новокаинамид 5—10 мл 10 % раствора в 10—15 мл физиологического раствора в/в медленно под контролем АД.
- 3. Амиодорон применяют при наличии противопоказаний к но- вокаинамиду. Его вводят в/в струйно или капельно 3 мл (150 мг) в 40 мл 5 % раствора декстрозы в течение 10—20 мин.
Амиодорон нельзя вводить в одном шприце с другими препаратами. Он противопоказан при низком АД, заболеваниях щитовидной железы, беременности и при гиперчувствительности к йоду.
4. Дополнительным средством в лечении может быть сульфат магния (кормагнезин). Его вводят в/в медленно (1 мл в минуту). Если это 10 % раствор, то вводится 10—20 мл, если 20 % — 5—10 мл, если 25 % — раствор 4—8 мл.
Противопоказания к применению: артериальная гипотония, угнетение дыхательного центра, почечная недостаточность. С осторожностью применять у беременных, при заболеваниях органов дыхания. Пожилым пациентам вводят сниженную дозу.
Все больные с данной патологией должны быть госпитализированы.
Пароксизм мерцательной аритмии. Показанием к восстановлению синусового ритма на догоспитальном этапе является пароксизмальная форма мерцательной аритмии длительностью менее 48 ч.
Медикаментозное лечение:
- 1. Перед началом восстановления синусового ритма целесообразно ввести 5000 ME гепарина (фраксипарина) во избежание тромботических осложнений.
- 2. Верапамил в дозе 1—2 мл (2,5—5 мг) в/в медленно под контролем АД.
- 3. После введения верапамила, если синусовый ритм не восстановился, вводят новокаинамид 10 мл 10 % раствора, разведенного 10 мл 0,9 % раствора хлорида натрия. Введение препарата следует прекратить в момент восстановления ритма.
Синусовый ритм не следует восстанавливать, если:
- • продолжительность приступа более 48 ч;
- • имеются нарушения гемодинамики в виде острой левожелудочковой недостаточности или коронарной недостаточности;
- • постоянная форма мерцательной аритмии.
В этих случаях проводят терапию, направленную на урежение ЧСС и коррекцию гемодинамики.
1. Дигоксин в/в струйно 1 мл 0,25 % раствора (0,25 мг) в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия.
Противопоказаниями к его назначению являются синдром WPW, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда.
- 2. Верапамил назначается только при отсутствии признаков сердечной недостаточности. Вводится в/в болюсно 5 мг за 2—4 мин. Нельзя вводить при синдроме WPW, АД ниже 90 мм рт. ст., острой сердечной недостаточности и при приеме бета-адреноблокаторов.
- 3. Пропранолол вводится в/в струйно медленно, начальная доза 1 мл 0,1 % раствора, повторное введение через 2—3 мин до достижения эффекта. Максимальная доза 10 мг.
Противопоказаниями к его применению являются артериальная гипотония, острая сердечная недостаточность, ХОБЛ, беременность.
Восстановление синусового ритма может занять несколько дней. Лечение таких больных проводится в условиях специализированного кардиологического отделения.
После восстановления синусового ритма больной переходит на прием поддерживающей дозы одного или двух антиаритмических препаратов. Подбор препарата и дозировок проводится индивидуально.
- 1. Впервые выявленная мерцательная аритмия.
- 2. Мерцательная аритмия, не поддающаяся лечению.
- 3. Мерцательная аритмия, сопровождающаяся расстройством гемодинамики.
- 4. Осложнения антиаритмической терапии.
Антитромботическая терапия
Опасность инсульта
является наибольшей угрозой сразу же
и на протяжении первого года после
начала ФП или ТП, а также после
восстановления синусового ритма.
Чрезвычайно весомым фактором риска
инсульта являются митральные пороки
сердца, прежде всего митральный стеноз.
При „неклапанном” генезе возникновению
инсультов оказывают содействие АГ,
перенесенные ранее эмболии или инсульты,
возраст свыше 65 лет, инфаркт миокарда
в анамнезе, ИБС,
сахарный диабет, выраженная систолическая
дисфункция левого желудочка и/или
застойная сердечная недостаточность,
увеличенный размер левого предсердия
(свыше 50 мм), тромб в левом предсердии.
Преимущественно
применяют косвенные антикоагулянты
(варфарин, синкумар, фенилин). Обязательным
является тщательный контроль за
свертыванием крови. Оптимальным считается
„умеренный” режим гипокоагуляции с
достижением и поддержанием уровня МНС
в пределах от 2 до 3, что ориентировочно
соответствует ПТИ 50-60%.
Препараты назначают
на протяжении 3 недель (в некоторых
случаях до 3 мес.) – после кардиоверсии.
Эти сроки обусловлены тем, что на фоне
терапевтической гипокоагуляции
большинство тромбов растворяется на
протяжении 3 недель. Кроме того, после
восстановления синусового ритма
механическая функция предсердий
полностью восстанавливается через
несколько недель. Соответственно этому
времени сохраняется повышенный риск
тромбоэмболических осложнений.
Стратификация
риска инсультов является ведущим
критерием отбора антитромботической
терапии в условиях постоянной формы
ФП.
Антитромботическая
терапия у больных с ФП, которая основывается
на оценке риска возникновения инсульта
| Характеристика | Антитромботическая |
| Возраст{amp}lt; 60 лет, отсутствие заболеваний сердца | Аспирин – |
| Возраст{amp}lt; 60 лет, наличие заболеваний сердца, | Аспирин – |
| Возраст≥ 60 лет, без факторов риска | Аспирин – |
| Возраст≥ 60 лет, сахарный диабет или ИБС | Пероральные |
| Возраст≥ 75 лет, женский пол | Пероральные |
| Сердечная | Пероральные |
| Ревматический | Пероральные |
* Примечание:при наличии противопоказаний к пероральным
антикоагулянтам как альтернативное
средство терапии назначают аспирин 325
мг в сутки. МНС – международное
нормализационное соотношение. ПТИ –
протромбиновый индекс
Блокада левой ножки пучка Гиса
Показания
к имплантации искусственного водителя
ритма (постоянной кардиостимуляции)
при
AV-блокадах
♦ При наличии
потерь сознания (приступы Морганьи-Адамса-
Стокса) или головокружении
♦ При отсутствии
клиники и стойкой брадикардии (менее
40 в минуту) или паузах более 3 секунд,
желудочковой аритмии или сердечной
недостаточности
-
AV-блокада
II
ст. типа Мобитц
1-2 при наличии симптоматики -
AV-блокада
II–III
ст., возникающая при физической нагрузке,
независимо от наличия или отсутствия
симптоматики -
AV-блокада
II–III
ст. после пересадки сердца
при наличии симптоматики -
Нарушения
проводимости после инфаркта миокарда:
♦AV-блокада
II-III
ст. в сочетании с блокадой ножек пучка
Гиса, независимо от наличия симптоматики
♦ Периоды
AV-блокады
II-III
ст. с симптомами
Показания к
имплантации искусственного водителя
ритма при СССУ
-
Симптомный СССУ(синусовая
брадикардия, синоатриальная блокада) -
Синдром
бради-тахикардии(пароксизмы
суправентрикулярных аритмий, чередующиеся
с синусовой брадикардией или асистолией) -
Асимптомный
СССУ(ЧСС
менее 40 в минуту в течение 30-60 с, паузы
более 2,5 с)
Показания к
имплантации кардиостимуляторов,
автоматически распознающих и
предотвращающих тахикардию
-
Симптоматическая
рецидивирующая наджелудочковая
тахикардия, купируемая кардиостимуляцией,
в тех редких случаях, когда катетерная
аблация и/или медикаментозная терапия
не помогают контролировать аритмию
или влекут за собой нежелательные
побочные эффекты -
Продолжительная
паузозависимая желудочковая тахикардия
с удлинением интервала QT
или без него, когда эффективность
кардиостимуляции документированна -
Пациенты высокого
риска с врожденным синдромом удлиненного
интервала QT
Синусовая тахикардия
Диагностические
критерии:
-
правильный
синусовый ритм; -
ЧСС
90-180 в 1 минуту; -
Постепенное начало
и прекращение.
физическая,
умственная, эмоциональная нагрузка,
боль, инфекция, лихорадка, анемия,
гипотензия, гиповолемия, дыхательная
гипоксемия, ацидоз, гипогликемия,
гипертиреоз, ишемия сердца и сердечная
недостаточность, феохромоцитома, ТЭЛА,
употребление кофеина, катехоламинов,
атропина, эуфиллина, алкоголя и прочее.
Лечение
1) Этиотропное:
устранение основной причины (отказ от
алкоголя, лечение гиповолемии, анемии,
гипертиреоза, лихорадки).
2) Симптоматическое:
назначают β-адреноблокаторы (пропранолол
20-40 мг 3 раза в день, метопролол 25-50 мг 3
раза в день).
-
правильный
синусовий ритм; -
ЧСС менее 60 в 1
минуту.
1) нейрогенные
(вагусные): некоторые типы депрессий,
диэнцефаллезы с вагоэнцефальными
кризами Говерса, увеличение внутричерепного
(ликворного) давления, отек мозга, в
первые часы острого инфаркта миокарда
(рефлекс Берцольда-Ярыша), операции на
глазных яблоках, пищеводная диафрагмальная
грыжа, проба Вальсальви и прочее;
2) семейная
(брадикардия Бонапартов);
3) эндокринная:
гипотиреоз, гипопитуитаризм, метаболический
алкалоз, голодание,
гипотермия, гиперкалиемия, гиперкальциемия;
4) токсичная:
вирусный гепатит, грипп, брюшной тиф,
обтурационная желтуха, отравление
фосфороорганическими соединениями
(ФОС) и прочее;
5) медикаментозная:
β-адреноблокаторы, антагонисты кальция,
резерпин, сердечные гликозиды, клофеллин,
кордарон, опиаты, пилокарпин, антиаритмики
ІА класса и прочее;
6) синдром слабости
синусового узла.
Лечение
Необходимо лечение,
если сопровождается гипотонией, сердечной
недостаточностью, стенокардией,
желудочковыми аритмиями. Назначают
беллоид по 1 табл. 2-3 раза в день. В острых
случаях – атропина сульфат 0,5-1,0 мг в/м
или в/в. В резистентных случаях –
предсердная стимуляция.
Фибрилляция желудочков
Наиболее фатальной
и неожиданной является первичная
фибрилляция желудочков (ФЖ). Если
электрическая дефибрилляция сердца не
будет проведена в течение первых 5 – 7
мин, смерть неминуема. Отличить фибрилляцию
от высокочастотной желудочковой
тахикардии (ЖТ) или асистолии можно
только по ЭКГ. Поэтому начальные реальные
мероприятия при этих состояниях
одинаковы.
– прекардиальный
удар в первые 30 сек; оксигенотерапия;
– наружный массаж
сердца (НМС) и искусственную
вентиляцию
легких (ИВЛ); их соотношение при
сердечно-
легочной реанимации (СЛР)
30 : 2, в синхронном режиме; если
аппаратная
ИВЛ, то НМС 100 и ЧД 10 в мин, в асинхронном
режиме;
разовый обьем 400 – 600 мл;
–
немедленная несинхронизированная
электродефибрилляция в первые 5 мин
(ЭИТ, 360 Дж, 7 КВт) и только затем регистрация
ЭКГ; продолжают СЛР в течение 2 мин, если
ритм не восстановился – 2-й разряд 360 Дж
и продолжают СЛР в течение 2 мин;
При сохранении на
ЭКГ ФЖ, после 2-го разряда: адреналин в/в
1 мг. Затем 3-й разряд 360 Дж и продолжают
СЛР в течение 2 мин. Далее адреналин по
1 мг каждые 3-5 мин.
При сохранении на
ЭКГ ФЖ, после 3-го разряда: амиодарон
(Амиокордин) в/в 300 мг, 6 мл, в 20 мл 5% раствора
глюкозы; затем, можно повторять после
3-х циклов СЛР по 150 мг, до 5 мг/кг/час, до
900 мг. При отсутствии амиодарона, но не
после: лидокаин 1 мг/кг, можно повторять
после 3-х циклов СЛР по 50 мг, до 3 мг/кг/час.
Схема: СЛР – 360 Дж
– СЛР – 360 Дж – СЛР – адреналин -360 Дж – СЛР
– амиодарон – 360 Дж – СЛР – адреналин – 360
Дж – СЛР …. до сохранения ФЖ.
После 3-х циклов
возможно: в/в введение гидрокарбоната
натрия 50 мл, 4% раствора; магния сульфата
2 г, 8 мл, 25% раствора; при гипотензии
добутамина и дофамина.
После успешной
дефибрилляции, СЛР показано введение
амиодарона в/в капельно 1 мг/мин, до 5
мг/кг, и внутрь до 1200 мг/сут, затем по 200
мг, 3 р/сут. Затем, в условиях АИТ проводят
терапию постреанимационной энцефалопатии:
устранение гипотензии (Рефортан,
Стабизол), нейропротекция (налоксон,
магния сульфат, Тиоцетам), контроль
сатурации, нормотермии, нормогликемии,
уровня гематокрита
и гемоглобина.
– аудитория,
– наборы ЭКГ,
– кодоскоп,
1)Сучасні класифікації
та стандарти лікування розповсюджених
захворювань внутрішніх органів.Невідкладні
стани в терапії/ За ред.д-ра мед. наук,проф.
Ю.М.Мостового-15-е вид.,доп. і
перероблене-Вінниця:ДП «ДКФ»,2013.-656с.
2) Передерий
В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины:
в трех томах / Учебное пособие. – Київ,
2009. – 784 с.
1. Основы кардиологии:
принципы и практика /
Под ред.
К. Розендорфа. – 2-е изд. – Львов: Медицина
світу,
2007. – 1064 с.
2.
Коломиец С.Н. Азбука эхокардиографии.
– Одесса, 2010.
3.
Руководство
по кардиологии / Под ред. В.Н.Коваленко.
– Київ:
МОРИОН, 2008. – 1424
с.
4.Порушення серцевого
ритму та провідності. Карпенко Ю.І. та
співавтори / Посібник для лікарів. –
2009. – 654 с.
5. Мурашко
В.В., Струтинский А.В. Электрокардиография:
Учебное пособие – 10-е
издание. – М.: МЕДпресс, 2011. – 320 с. с
иллюстрациями
6.Вилкенсхоф
У., Крук И. Справочник по эхокардиографии.
– М.: Медицинская литература, 2007. – 223 с.
7. Шиллер Н., Осипов
М.А. Клиническая эхокардиография. – М.,
2005. – 347 с.
8. Лікування
шлуночкових порушень серця та профілактика
раптової серцевої смерті. Карпенко Ю.І.
та співавт. // Рекомендації Асоціації
кардіологів України. – 2009. – 67 с.
9. Діагностика та
лікування екстрасистолії та парасистолії.
Карпенко Ю.І. та співавт. // Рекомендації
Асоціації кардіологів України. – 2009. –
28 с.
– определение Э и
МА,
– этиология и
патогенез Э и МА,
– клинические
проявления Э и МА,
– ЭКГ-диагностика
Э и МА,
– неотложная помощь
и плановая терапия у больных Э и МА.
Б. По теме следующей
лекции «Хроническая сердечная
недостаточность (ХСН)».
1)Сучасні
класифікації та стандарти лікування
розповсюджених захворювань внутрішніх
органів.Невідкладні стани в терапії/
За ред.д-ра мед. наук,проф. Ю.М.Мостового-15-е
вид.,доп. і перероблене-Вінниця:ДП
«ДКФ»,2013.-656с.
1. Діагностика та
лікування фібриляції передсердь.
Карпенко Ю.І. та співавт. // Рекомендації
Асоціації кардіологів України. – 2009. –
36 с.
2. Рекомендації
Української асоціації кардіологів з
профілактики та лікування артеріальної
гіпертензії – 2009 р.
3. Рекомендації з
діагностики та лікування хронічної
серцевої недостатності. – 2012 р.
4. Рекомендації
Асоціації кардіологів України з
діагностики і лікування клапанних вад
серця. – 2012 р.
5.
Гіпертензивні кризи: діагностика і
лікування. Консенсус Асоціації кардіологів
України та Української асоціації
боротьби з інсультом – 2012 р.
– определение ХСН,
– этиология и
патогенез ХСН,
– классификация
ХСН,
– принципы лечения
ХСН.
