Показания и противопоказания к гемотрансфузии

Подготовка к переливанию крови и техника процедуры

Гемотрансфузия связана с введением в
организм значительного количества
продуктов распада белков, что приводит
к увеличению функциональной нагрузки
на органы дезинтоксикации и выделения.
Bведение дополнительного объёма жидкости
в сосудистое русло существенно увеличивает
нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Выделяют абсолютные и относительные
противопоказания к переливанию крови.

Абсолютное противопоказание к
гемотрансфузии – острая сердечно-лёгочная
недостаточность, сопровождающаяся
отёком лёгких.

Однако при массивной кровопотере и
травматическом шоке IIIII степени абсолютных
противопоказаний для переливания нет,
и кровь следует переливать всегда.

Относительные противопоказания:
свежие тромбозы и эмболии, тяжёлые
расстройства мозгового кровообращения,
ишемическая болезнь сердца, септический
эндокардит, пороки сердца, миокардиты
с недостаточностью кровообращения III
степени, гипертоническая болезнь III
стадии, тяжёлые функциональные нарушения
печени и почек, серьёзные аллергические
заболевания (бронхиальная астма,
поливалентная аллергия), остротекущий
и диссеминированный туберкулёз,
ревматизм, особенно с ревматической
пурпурой. При указанных заболеваниях
прибегать к гемотрансфузии следует с
особой осторожностью.

Переливание крови и её компонентов
выполняет лечащий врач, дежурный врач,
врач отделения или кабинета переливания
крови, а во время операции – хирург или
анестезиолог, непосредственно не
участвующий в операции или проведении
наркоза. В подавляющем большинстве
случаев используют непрямое переливание
консервированной донорской крови. При
этом врач должен выполнить определённые
требования.

Реципиент после переливания крови
соблюдает в течение 3 ч постельный режим,
за ним наблюдают врачи в течение суток.

Особенно тщательное наблюдение проводят
в течение первых 3 ч после гемотрансфузии.
Оценивают наличие жалоб, изменение
общего состояния, каждый час измеряют
температуру тела, пульс и АД. Эти данные
фиксируют в истории болезни.

Необходимо макроскопически оценить
первую порцию мочи после переливания
крови, обратить внимание на объём диуреза
и окраску мочи (при гемотрансфузионных
осложнениях моча приобретает бурую
окраску). После переливания крови под
наркозом на операционном столе следует
вывести мочу катетером и также оценить
её макроскопически.

На следующий день обязательно выполнение
клинического анализа крови и общего
анализа мочи.

Предложено много классификаций
постгемотрансфузионных осложнений.

Наиболее полно они представлены в
классификации А.Н. Филатова (1973).

Несмотря на то, что она существует уже
почти три десятилетия, основные её
положения приемлемы и сегодня.

А.Н. Филатов выделил три группы осложнений:
механического, реактивного и инфекционного
характера.

• острое расширение сердца;

• воздушная эмболия;

• тромбозы и эмболии;

• нарушение кровообращения в конечности
после внутриартериальных трансфузий.

Осложнение развивается редко, так как
внутриартериальное нагнетание крови
в настоящее время практически не
проводят.

При травмировании стенки сосуда может
произойти тромбоз с последующей
тромбоэмболией или эмболия периферических
артерий сгустками крови. Развивается
клиническая картина острого нарушения
артериального кровообращения, в этом
случае необходимо соответствующее
лечение.

Осложнения реактивного характера –
наиболее серьёзные, опасные и часто
встречающиеся осложнения гемотрансфузии.
Их развитие обусловлено несовместимостью
переливаемой донорской крови или
реакцией организма на трансфузионную
среду.

Среди осложнений реактивного характера
выделяют реакции и собственно
гемотрансфузионные осложнения. Реакции
не сопровождаются серьёзными и длительными
нарушениями функций органов и систем.
Осложнения характеризуются тяжёлыми
клиническими проявлениями, представляющими
опасность для жизни больного.

• передача острых инфекционных
заболеваний;

• передача заболеваний, распространяющихся
сывороточным путём;

• развитие банальной хирургической
инфекции.

Для определения показаний к гемотрансфузии
необходимо знать механизм влияния на
организм пациента перелитой крови.

АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Все показания к переливанию крови и ее компонентов можно разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относятся случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния больного или даже смерти.

■ острая кровопотеря (более 15% ОЦК),

■ тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

Все остальные показания к трансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, являются относительными.

■ анемия (основной относительный показатель),

■ заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией,

■ продолжающееся кровотечение, нарушения свертывающей системы,

■ снижение иммунного статуса организма,

■ длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности,

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Гемотрансфузия связана с введением в организм значительного ко-личества продуктов распада белков, что приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения. Введение дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку и на сердечно-сосудистую систему.

Выделяют абсолютные и относительные противопоказания к переливанию крови.

а) Абсолютные противопоказаниея

■ острая сердечно-легочная недостаточность, сопровождающаяся отеком легких,

Однако при наличии массивной кровопотери и травматического шока абсолютных противопоказаний для переливания нет и кровь следует пе-реливать.

б) Относительные противопоказания

■ свежие тромбозы и эмболии,

■ тяжелые расстройства мозгового кровообращения,

■ тяжелые функциональные нарушения печени и почек,

При наличии указанных заболеваний прибегать к гемотрансфузии следует с особой осторожностью.

К переливанию крови (гемотрансфузии) многие относятся достаточно легкомысленно. Казалось бы, что может быть опасного в том, чтобы взять подходящую по группе и другим показателям кровь здорового человека и перелить больному? Между тем, процедура эта не так проста, как может показаться. В наше время она тоже сопровождается рядом осложнений и неблагоприятных последствий, поэтому требует повышенного внимания со стороны врача.

Первые попытки перелить кровь больному были предприняты еще в XVII веке, но выжить удалось лишь двоим. Знания и развитие медицины средних веков не позволяли подбирать подходящую для трасфузии кровь, что неминуемо влекло гибель людей.

Успешными стали попытки перелить чужую кровь лишь с начала прошлого столетия благодаря открытию групп крови и резус-фактора, которые определяют совместимость донора и реципиента. От практики введения цельной крови сейчас практически отказались в пользу трансфузии отдельных ее составляющих, что безопаснее и эффективнее.

Впервые институт по переливанию крови был организован в Москве в 1926 году. Трансфузиологическая служба сегодня — важнейшее подразделение в медицине. В работе врачей-онкологов, онкогематологов, хирургов гемотрансфузии — неотъемлемый компонент лечения тяжело больных.

Успех от переливания крови целиком и полностью определяется тщательностью оценки показаний, последовательностью выполнения всех этапов специалистом в области трансфузиологии. Современная медицина позволила сделать гемотрансфузию максимально безопасной и распространенной процедурой, но осложнения все еще случаются, и летальный исход — не исключение из правил.

Причиной ошибок и негативных последствий для реципиента может стать низкий уровень знаний в области трансфузиологии со стороны врача, нарушение техники операции, некорректная оценка показаний и рисков, ошибочное установление групповой и резус-принадлежности, а также индивидуальной совместимости больного и донора по ряду антигенов.

Понятно, что любая операция несет риск, не зависящий от квалификации врача, форс-мажорные обстоятельства в медицине никто не отменял, но, тем не менее, персонал, участвующий в переливании, начиная от момента определения группы крови донора и заканчивая непосредственно инфузией, должен очень ответственно подходить к каждому своему действию, не допуская поверхностного отношения к работе, спешки и, тем более, отсутствия достаточных знаний даже, казалось бы, в самых незначительных моментах трансфузиологии.

Переливание крови многим напоминает простую инфузию подобно тому, как это происходит при введении физраствора, медикаментов. Между тем, гемотрансфузия — это, без преувеличения, трансплантация живой ткани, содержащей множество разнородных клеточных элементов, несущих чужеродные антигены, свободные белки и другие молекулы.

Специалист при определении показаний к гемотрансфузии должен быть уверен, что иные способы лечения исчерпали свою эффективность. Когда есть хоть малейшее сомнение в том, что процедура будет полезной, от нее стоит отказаться совсем.

Цели, преследуемые при переливании, — это восполнение потерянной крови при кровотечении либо повышение свертываемости за счет донорских факторов и белков.

1. Сильная острая кровопотеря;
2. Шоковые состояния;
3. Не останавливающееся кровотечение;
4. Выраженная анемия;
5. Планирование оперативных вмешательств, сопровождающихся кровопотерями, а также требующих применения аппаратуры для искусственного кровообращения.

Способы переливания крови

По способу введения крови гемотрансфузии
разделяют на внутривенные и
внутриартериальные (внутрикостные в
настоящее время не применяют). B подавляющем
большинстве случаев кровь вводят в
организм больного внутривенно капельно.
Лишь при массивной кровопотере с резким
ослаблением сердечной деятельности и
крайне низким AД прибегают к
внутриартериальному нагнетанию крови.

• переливание собственной крови
(аутогемотрансфузия);

• переливание донорской крови.

По способу введения крови гемотрансфузии разделяют на внутривенные и внутриартериальные (внутрикостные в настоящее время не применяют). B подавляющем большинстве случаев кровь вводят в организм больного внутривенно капельно. Лишь при массивной кровопотере с резким ослаблением сердечной деятельности и крайне низким AД прибегают к внутриартериальному нагнетанию крови.

• переливание собственной крови (аутогемотрансфузия);

• переливание донорской крови.

Абсолютные показания

К абсолютным показаниям относят случаи, когда выполнение гемотрансфузии обязательно, а отказ от неё может привести к резкому ухудшению состояния больного или его смерти.

• острая кровопотеря (более 21% ОЦК);

• травматический шок II-III степени.

• обширные операции с большой интраоперационной кровопотерей.

Все остальные показания к гемотрансфузии, когда переливание крови играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий, считают относительными.

• заболевания воспалительного характера с тяжёлой интоксикацией;

• нарушения свёртывающей системы крови;

• снижение иммунного статуса организма;

• длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;

Учитывая распространённость кровезамещающих препаратов, выполняющих большую часть функций крови, в настоящее время основным относительным показанием к гемотрансфузии считают анемию. Считают, что переливание крови становится методом выбора при снижении содержания гемоглобина ниже 80 г/л, а гематокрита — ниже 30%.

Абсолютные показания – это ситуации, когда гемотрансфузия жизненно необходима. Их всего три – это одновременная потеря более 15% объёма циркулирующей крови, вызванная травмой, кровотечением, массивным повреждением тканей или возникшая во время операции. Кроме того, необходимость переливания возникает при травматическом шоке.

Кровопотеря более 15% ОЦК приводит к серьёзным гемодинамическим нарушениям, снижению кровоснабжения тканей, в том числе головного мозга, нарушениям сердечного ритма.

Последствия кислородного голодания тканей могут стать непоправимыми, если объём крови не восстановить в ближайшее время. Именно поэтому острая кровопотеря рассматривается как абсолютное показание к переливанию крови.

Если кровопотеря происходит на хирургическом столе, то врач имеет возможность сразу же восстановить нормальный объём крови и избежать опасных последствий.

В такой ситуации часто применяется метод аутогемотрансфузии – сбора собственной крови пациента, потерянной во время операции, подготовка и переливание её в условиях операционной. Преимущество подобного метода – в минимальной вероятности побочных реакций при гемотрансфузии.

Хроническая кровопотеря не рассматривается как абсолютное показание, хотя объём потерянной крови может быть даже большим, чем при острой кровопотере. Но в данном случае потеря крови происходит постепенно, и организм адаптируется к изменившимся условиям, поэтому острая необходимость в гемотрансфузии возникает редко.

Кровопотеря более 15% ОЦК приводит к серьёзным гемодинамическим нарушениям, снижению кровоснабжения тканей, в том числе головного мозга, нарушениям сердечного ритма.

Трансфузия проводится в исключительных ситуациях, когда простая терапия не уместна. Так же это касается вспомогательных реакций, например, после сильной кровопотери, после шока, при тяжелой анемии или после тяжелых операций.

Если было потеряно слишком много крови, то переливание необходимо проводить немедленно, что б не допустить анафилактического шока у пациента. Наиболее серьёзным случаем является ситуация, если при кровопотере остается не более 30%, поэтому необходима срочная помощь. Так же переливание крови и ее отдельных компонентов назначается при:

• анемиях различного происхождения и на разных стадиях;
• сложные болезни крови;
• гнойно-воспалительные заболевания, возникшие по разным причинам;
• тяжелые интоксикации.

В таких случаях главной целью переливания является возмещение недостающего объема крови или непосредственно ее отдельных компонентов. Так же немало важной задачей у медиков может быть срочное дополнение тех компонентов, которые отвечают за свертываемость крови. Такое вмешательство в организм является очень серьезным, но в некоторых ситуациях без него просто не обойтись и приходится спасать человека.

Главное, правильно подобрать группу крови и резус-фактор, чтобы не вызвать аллергических реакций у пациента во время трансфузии. Если дальнейшее лечение и восстановление вполне возможно без переливания, то лучше от этого отказаться, и выбирать более традиционные методы восстановления. Это объясняется тем, что существуют определенные противопоказания к переливанию крови. Чаще это в первую очередь касается доноров и непосредственно самого пациента.

Относительные показания

• Анемия различного генеза. Предпочтительно переливать эритроцитарную массу или взвесь. Критерием необходимости переливания крови считается гемоглобин ниже 80г/л;К этой группе относят состояния, которые можно вылечить, не прибегая к переливанию крови, но гемотрасфузия в этом случае значительно облегчит состояние пациента и позволит ускорить выздоровление. В некоторых случаях необходимо периодическое переливание крови или её компонентов.
• Продолжающееся кровотечение, нарушение свёртывания крови – тромбоцитарная взвесь или плазма;
• Длительные воспалительные процессы, в том числе сопровождающиеся тяжёлой интоксикацией, нарушения иммунитета, хронические воспаления со сниженной регенерацией – лейкоцитарная масса или плазма;
• Отравления некоторыми веществами – плазма или препараты крови, кровезаменители.

Следует уточнить, что в случае относительных показаний могут играть роль различные факторы, определяющие необходимость переливания в каждой конкретной ситуации. Важна эффективность терапии другими средствами, наличие противопоказаний, состояние пациента. Прежде чем назначить переливание крови в данном случае, врач-гемотрансфузиолог должен учесть все важные факторы.

• Анемия различного генеза. Предпочтительно переливать эритроцитарную массу или взвесь. Критерием необходимости переливания крови считается гемоглобин ниже 80г/л;К этой группе относят состояния, которые можно вылечить, не прибегая к переливанию крови, но гемотрасфузия в этом случае значительно облегчит состояние пациента и позволит ускорить выздоровление. В некоторых случаях необходимо периодическое переливание крови или её компонентов.
• Продолжающееся кровотечение, нарушение свёртывания крови – тромбоцитарная взвесь или плазма;
• Длительные воспалительные процессы, в том числе сопровождающиеся тяжёлой интоксикацией, нарушения иммунитета, хронические воспаления со сниженной регенерацией – лейкоцитарная масса или плазма;
• Отравления некоторыми веществами – плазма или препараты крови, кровезаменители.

Порядок действий врача при переливании крови

1. Определить показания к гемотрансфузии,
выявить противопоказания, собрать
трансфузиологический анамнез.

2. Определить группу крови и резус-фактор
реципиента.

3. Bыбрать соответствующую (одногруппную
и однорезусную) кровь и макроскопически
оценить её годность.

4. Перепроверить группу крови донора
(из флакона) по системе AB0.

5. Провести пробу на индивидуальную
совместимость по системе AB0.

6. Провести пробу на индивидуальную
совместимость по Rh.

7. Провести биологическую пробу.

8. Bыполнить гемотрансфузию.

9. Заполнить документацию.

10. Осуществить наблюдение за пациентом
после гемотрансфузии. Определение
показаний и противопоказаний к
гемотрансфузии, группы крови по системе
AB0 и резус-фактору проводят по общим
правилам, изложенным выше.

Препараты гемодинамического действия
(противошоковые кровезаменители)
предназначены для нормализации
показателей центральной и периферической
гемодинамики, нарушающихся при
кровопотере, механической травме,
ожоговом шоке и различных заболеваниях
внутренних органов (перфоративной язве
желудка и двенадцатиперстной кишки,
кишечной непроходимости, остром
холецистите, остром панкреатите,
экзогенных и эндогенных интоксикациях).

Растворы этой группы обладают высокой
молекулярной массой и выраженными
коллоидно-осмотическими свойствами,
за счёт чего длительно циркулируют в
сосудистом русле и привлекают в него
межклеточную жидкость, значительно
увеличивая ОЦК (волемический эффект).
Помимо основного действия, гемодинамические
кровезаменители обладают и
дезинтоксикационным действием, улучшают
микроциркуляцию и реологические свойства
крови.

• производные декстрана;

• препараты желатина;

• производные гидроксиэтилкрахмала;

• производные полиэтиленгликоля.

Биологические эффекты гемотрансфузии
обусловлены сложнейшими регуляторными
механизмами. Перелитая кровь действует
на элементы нервной рецепции, а также
ферментные и гормональные системы
обмена, изменяя его на всех уровнях: от
молекулярного до органно-тканевого.

• заместительный;

• гемодинамический;

• иммунологический;

• гемостатический;

• стимулирующий.

Заместительный эффект

Заместительное действие заключается
в возмещении утраченной организмом
части крови. Введённые в организм
эритроциты восстанавливают объём крови
и её газотранспортную функцию. Лейкоциты
повышают иммунные способности организма.
Тромбоциты корригируют систему
свёртывания крови.

Плазма и альбумин обладают гемодинамическим
действием. Иммуноглобулины плазмы
создают пассивный иммунитет. Факторы
свёртывания крови и фибринолиза
регулируют агрегатное состояние крови.
Вводимые вместе с кровью питательные
вещества (жиры, белки и углеводы)
включаются в цепь биохимических реакций.

Эритроциты перелитой крови функционируют
в сосудистом русле реципиента до 30 сут
и более. Клетки белой крови покидают
сосудистое русло вскоре после переливания,
белки плазмы донорской крови циркулируют
в сосудистом русле реципиента 18-36 дней.

Гемодинамический эффект

Улучшается микроциркуляция: расширяются
артериолы и венулы, раскрывается сеть
капилляров, в них ускоряется движение
крови, сокращаются артериовенозные
шунты, в результате чего редуцируется
утечка крови из артериальной системы
в венозную. Через 24- 48 ч после переливания
крови у реципиента начинается усиленный
приток тканевой лимфы в кровеносное
русло, что также увеличивает ОЦК. Поэтому
иногда после трансфузии прирост ОЦК
превосходит объём перелитой крови.

Иммунологический эффект

Гемотрансфузия усиливает иммунологические
свойства организма реципиента. За счёт
введения гранулоцитов, макрофагов,
лимфоцитов, компонентов комплемента,
иммуноглобулинов, цитокинов, различные
антибактериальных и антитоксических
антител возрастает фагоцитарная
активность лейкоцитов, активируется
образование антител.

Особенно высоким иммунобиологическим
действием обладают гипериммунные
препараты плазмы, полученные от
иммунизированных доноров, –
антистафилококковая, антисинегнойная
и противоожоговая плазма, иммуноглобулины
направленного действия (антистафилококковый,
противококлюшный, противостолбнячный
иммуноглобулины и др.).

Гемостатический эффект

Переливание крови оказывает стимулирующее
действие на систему гемостаза реципиента,
вызывая умеренную гиперкоагуляцию,
обусловленную увеличением тромбопластической
и снижением антикоагулянтной активности
крови. Переливание небольших доз (обычно
250 мл) тёплой крови или крови с малым
сроком хранения (до 3 сут) оказывает
гемостатическое действие благодаря
активности вводимых с ней тромбоцитов
и прокоагулянтов – факторов свёртывающей
системы.

Особым гемостатическим действием
обладают специальные виды плазмы
(например, антигемофильная) и гемостатические
препараты (фибриноген, криопреципитат,
протромбиновый комплекс, тромбоцитарная
масса и плазма, обогащённая тромбоцитами).

B то же время переливание массивных доз
донорской крови в отдельных случаях
может нарушить гемостатический баланс
вплоть до развития синдрома
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания крови (ДBС-синдрома).

Стимулирующий эффект

После переливания крови в организме
развиваются изменения, аналогичные
стрессу. Происходит стимуляция
гипоталамо-гипофизарно-адреналовой
системы, что подтверждается увеличением
содержания кортикостероидов в крови и
моче реципиентов в посттрансфузионном
периоде.

У реципиентов повышается основной
обмен, увеличивается дыхательный
коэффициент, усиливается газообмен.

Переливание крови оказывает стимулирующее
действие на факторы естественного
иммунитета: повышаются фагоцитарная
активность гранулоцитов и образование
антител в ответ на действие тех или иных
антигенов.

Гематолог — доктор, который специализируется на патологиях крови, кроветворной системы.

Основные функции гематолога:

• Лечение и профилактика заболеваний кровеносной системы и органов кроветворения (включая анемии, лейкемии, патологии гемостаза);
• Участие в проведении анализов костного мозга и крови;
• Выявление характеристик крови в сложных случаях;
• Проведение узкоспециализированных проб;
• Контроль процессов гемотрансфузии.

Макроскопическая оценка годности крови

Врач, проводящий гемотрансфузию, должен
быть уверен в том, что трансфузионная
среда пригодна для переливания. Для
этого проводят визуальный контроль
флакона или контейнера с кровью или её
компонентами.

1. Правильность паспортизации (наличие
этикетки с номером, даты заготовки,
обозначения группы и резус-принадлежности,
наименования консерванта, фамилии и
инициалов донора, наименования
учреждения-заготовителя, подписи врача).

2. Срок годности. Раньше при использовании
в качестве консерванта глюгицира
обозначали только дату заготовки крови,
при этом переливать кровь можно было в
течение 21 дня. В последнее время применение
новых консервантов дало возможность
увеличить этот срок (максимально до 35
сут). Поэтому срок годности в настоящее
время обозначают на этикетке наряду с
датой заготовки.

3. Герметичность упаковки. Недопустимо
малейшее нарушение её целостности (в
том числе следы прокалывания крышки
флакона иглой).

4. Кровь должна быть разделена на три
слоя (внизу – красные эритроциты, выше
– узкая серая полоса лейкоцитов и
тромбоцитов, над ними – жёлтая прозрачная
плазма). Трёхслойность характерна только
для цельной крови, хранящейся в стеклянных
флаконах.

5. Плазма должна быть прозрачной, не
содержать плёнок и хлопьев (инфицированная
кровь), а также сгустков, не иметь красной
окраски (гемолиз). Плазма может быть
непрозрачной при так называемой хилёзной
крови (высокое содержание нейтральных
жиров). При нагревании хилёзной крови
в термостате до 37 °С плазма становится
прозрачной (в случае инфицированной
крови – остаётся мутной).

Если при макроскопической оценке хотя
бы одно из представленных требований
не выполнено, такую кровь переливать
нельзя.

Группы опасных реципиентов

Необходимо учитывать исходы предыдущих гемотрансфузий

Были переливания трансфузионных сред, сопровождающиеся осложнениями, а также операции и травмы, при которых могли назначать переливание;

У женщин – осложнения беременности, мёртворождение, рождение детей с тяжёлыми патологиями, наличие резус-конфликта.

Пациентов, имеющих в анамнезе что-либо из перечисленного, называют опасными реципиентами. В этом случае переливание крови чаще заменяют использованием кровезаменителей, если это возможно. Во избежание трансфузионных осложнений, определение группы крови и резус-фактора проводится у пациента каждый раз при поступлении в стационар.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter, чтобы сообщить нам.

Мне не дает покоя один вопрос. После переливания крови у девочки, девушки восстановится постепенно ее кровь (во время месячных, например) или новая навсегда заменяет ту, с которой человек родился? Может быть, вопрос не очень правильно сформулирован, но знающие должны понять.

Пробы на индивидуальную совместимость

Пробы на индивидуальную совместимость
проводят в процессе подготовки к
гемотрансфузии. Ставят две реакции:
пробу на индивидуальную совместимость
по системе АВ0 и по резус-фактору. Для
постановки реакций необходимо получить
сыворотку реципиента. Поэтому
предварительно у него из вены берут
кровь, которую разделяют на сгусток и
сыворотку (отстаиванием или
центрифугированием).

Проба на индивидуальную совместимость
по системе АВ0

Проба на индивидуальную совместимость
по резус-фактору

После того как установлена совместимость
крови донора и реципиента по системе
АВ0, необходимо установить совместимость
в отношении резус-фактора. Пробу на
совместимость по резус-фактору проводят
с использованием 33% декстрана (ср. мол.
масса 50 000- 70 000).

Реакцию проводят в центрифужной пробирке
без подогрева в течение 5 мин. На дно
пробирки вносят 2 капли сыворотки
реципиента, 1 каплю донорской крови и 1
каплю 33% раствора декстрана (ср. мол.
масса 50 000-70 000). После этого содержимое
перемешивают, наклоняя пробирку и вращая
её вокруг оси, распределяя содержимое
по стенкам ровным слоем.

Пробирку вращают
в течение 5 мин, после чего добавляют
3-4 мл физиологического раствора и
аккуратно перемешивают, 2-3 раза наклоняя
пробирку до горизонтальной плоскости
(не взбалтывая!). После этого оценивают
результат: наличие агглютинации
эритроцитов свидетельствует о
несовместимости крови донора и реципиента
по резус-фактору, такую кровь переливать
нельзя.

При совместимости крови донора и
реципиента по системе АВ0 и резус-фактору
можно приступать к дальнейшим операциям.
Однако у некоторых реципиентов (при
наличии неполных скрытых или блокирующих
антител, низкой активности иммунных
антител) указанные пробы не выявляют
несовместимости. Поэтому определённой
категории лиц проводят индивидуальный
подбор крови.

Индивидуальный подбор донорской крови

• Изоиммунизированные предшествующими
гемотрансфузиями или беременностями.

• Перенёсшие гемотрансфузионное
осложнение.

• Нуждающиеся в массивной гемотрансфузии.

• При невозможности подобрать кровь
обычными пробами на совместимость.

Индивидуальный подбор выполняют в
специальных лабораториях, для этого
необходимо особое оснащение. Проводят
более чувствительные пробы на совместимость
(реакция агглютинации в солевой среде,
непрямая проба Кумбса, проба на
совместимость с желатином).

При переливании индивидуально подобранной
крови врач, осуществляющий гемотрансфузию,
обязан выполнить все описанные выше
контрольные исследования, в том числе
и пробы на индивидуальную совместимость.

• резус-конфликт при беременности;

• переливание резус-положительной
крови;

• искусственная иммунизация добровольных
доноров.

Резус-конфликт

Система резус-фактора играет большую
роль в акушерстве и гинекологии. Во
время беременности резус-отрицательной
женщины резус-положительным плодом
может происходить иммунизация беременной
и образование у неё антител анти-D,
которые из её крови проникают через
плацентарный барьер, попадают в кровоток
плода и повреждают его резус-положительные
эритроциты и органы кроветворения.

Первая беременность, как правило,
заканчивается рождением здорового
ребёнка, происходит только сенсибилизация
матери к антигену D. В последующем, если
снова развивается резус-положительный
плод, тяжесть проявления и последствий
резус-конфликта нарастает. Иногда
серьёзные последствия могут наступить
и при первой беременности, в то время
как в других случаях выраженность
резусконфликта при второй, третьей
беременностях может быть весьма
умеренной.

Степень выраженности
осложнений зависит в первую очередь от
титра антирезусных антител в сыворотке
беременной. В связи с этим все
резус-отрицательные беременные состоят
на диспансерном учёте, у них регулярно
контролируют содержание антител анти-D
и в зависимости от полученных данных
предпринимают соответствующее лечение,
а иногда и искусственно прерывают
беременность.

Переливание резус-несовместимой крови

Аналогичен механизм патологических
изменений при переливании резус-несовместимой
крови. Первое переливание резус-положительной
крови резус-отрицательному
несенсибилизированному больному может
не сопровождаться явлениями несовместимости,
но обязательно приведёт к образованию
антирезусных антител (сенсибилизации).

Искусственная иммунизация добровольных
доноров

Процедуру проводят для получения
антирезусной сыворотки и приготовления
различных реагентов.

Трансфузионные среды и препараты

Трансфузионные среды включают все компоненты и препараты, которые были созданы на кровяной основе и вводятся в кровеносные сосуды.

• Консервированная кровь. Чтобы сохранить кровь, в нее добавляют консервирующие, стабилизирующие вещества и антибиотики. Длительность хранения связана с типом консервирующего вещества. Максимальный срок — 36 суток.
• Гепаринизированная. Содержит гепарин, хлорид натрия и глюкозу, которые ее стабилизируют. Используется в первые 24 часа, применяется в аппаратах, обеспечивающих кровообращение.
• Свежецитратная. В материал добавляют только стабилизирующее вещество, которое предотвращает свертываемость, — цитрат натрия. Эту кровь используют в первые 5-7 часов.

• Эритроцитарная взвесь. Состоит из эритроцитарной массы и консерванта.
• Замороженные эритроциты. Из крови с помощью центрифуги и растворов удаляют плазму и кровяные тельца, кроме эритроцитов.
• Эритроцитарная масса. С помощью центрифуги кровь разделяют на слои, а после удаляют 65% плазмы.
• Тромбоцитарная масса. Получают с применением центрифуги.
• Лейкоцитарная масса. Применение лейкоцитарной массы показано при септическом поражении, которое не удается вылечить другими методами, при низкой концентрации лейкоцитов и для уменьшения лейкопоэза после химиотерапевтического лечения.
• Жидкая плазма. Используется в первые 2-3 часа. Содержит полезные элементы и белок.
• Сухая плазма. Изготавливается при помощи вакуума из предварительно замороженной.
• Протеин. Используется в спорте, источник аминокислот.
• Альбумин. Применяют при асцитах, тяжелых ожогах и при выведении из шоковых состояний.

При лечении больных используют различные
виды цельной крови, а также её компоненты
и препараты (табл. 6-6).

Современная трансфузионная терапия,
согласно определению выдающегося
советского трансфузиолога и хирурга
A.H. Филатова (1973), – раздельное или
сочетанное применение крови, её
компонентов и препаратов, а также
кровезамещающих растворов.

Прежде чем приступить к переливанию
крови и её компонентов, каждый врач
должен помнить, что гемотрансфузию
нельзя считать индифферентным
вмешательством, иногда она представляет
серьёзную опасность для состояния
здоровья и даже жизни больного. Кровь
– одна из тканей организма, поэтому
переливание крови от одного индивидуума
другому можно рассматривать как операцию
трансплантации ткани.

Цельную кровь вводить нецелесообразно ввиду большого ее расхода и высокого риска трансфузионных реакций. Кроме того, когда больной нуждается в строго определенной составляющей крови, нет смысла «нагружать» его дополнительными чужеродными клетками и объемом жидкости.

Если страдающему гемофилией необходим недостающий VIII фактор свертывания, то для получения его нужного количества потребуется ввести не один литр цельной крови, а концентрированный препарат фактора — это всего несколько миллилитров жидкости. Для восполнения белка фибриногена требуется еще больше цельной крови — около десятка литров, готовый же белковый препарат содержит нужныеграмм в минимальном объеме жидкости.

При анемии пациент нуждается, прежде всего, в эритроцитах, при нарушении свертывания, гемофилии, тромбоцитопении — в отдельных факторах, тромбоцитах, белках, поэтому эффективнее и правильнее использовать концентрированные препараты отдельных клеток, белков, плазму и т. д.

Играет роль не только количество цельной крови, которое неоправданно может получить реципиент. Гораздо больший риск несут многочисленные антигенные компоненты, способные вызвать тяжелую реакцию при первом введении, повторном переливании, наступлении беременности даже через большой промежуток времени. Именно это обстоятельство и заставляет трансфузиологов отказываться от цельной крови в пользу ее компонентов.

Допускается применение цельной крови при вмешательствах на открытом сердце в условиях экстракорпорального кровообращения, в экстренных случаях при сильной кровопотере и шоках, при обменных переливаниях.

совместимость групп крови при переливании

Для гемотрансфузий берут одногруппную кровь, совпадающую по резус-принадлежности с таковыми у ее получателя. В исключительных случаях можно использовать I группу в объеме, не превышающем пол-литра, или 1 литр отмытых эритроцитов. В экстренных ситуациях, когда нет подходящей группы крови, больному с IV группой может быть введена любая другая с подходящим резусом (универсальный реципиент).

До начала гемотрансфузии всегда определяется пригодность препарата для введения реципиенту — срок и соблюдение условий хранения, герметичность емкости, внешний вид жидкости. При наличии хлопьев, дополнительных примесей, явлений гемолиза, пленки на поверхности плазмы, кровяных свертков препарат использовать запрещено.

Между тем, наука о переливании крови уходит корнями в далекое прошлое, ее развитие началось задолго до Рождества Христова. Попытки использовать кровь животных (собаки, свиньи, ягненка) успехов не приносили, а вот кровь другого человека (донора) спасала через раз. Почему так получалось – человечество узнало только в начале прошлого века (1901 год), когда австрийский врач Карл Ландштейнер, жизнь которого состояла из сплошных открытий, подарил миру еще одно – ученый нашел антигенную систему АВ0 (группы крови), которая легла в основу безопасного переливания крови на все времена.

Виды цельной крови

Свежецитратная донорская кровь

Консервированная донорская кровь

Заготавливают на одном из консервирующих
растворов. В состав консервирующего
раствора входят стабилизатор крови,
консервант (обычно раствор глюкозы),
антисептические средства. Срок годности
такой крови для переливания 21-35 дней –
в зависимости от вида консерванта.

Таблица 6-6. Виды цельной крови,
её компоненты и препараты

При использовании растворов «глюгицир»
или «цитроглюкофосфат» – 21 день,
«цитроглюфад» – 35 дней.

Следует отметить, что не все функции
крови сохраняются весь период хранения.
С гемостатической целью следует
переливать кровь, имеющую срок хранения
не более 2-3 сут, иммунные свойства
сохраняются до 5-7 сут. В течение всего
срока хранения в той или иной степени
поддерживается способность эритроцитов
осуществлять транспорт кислорода.

В настоящее время переливание цельной
донорской крови используют реже в связи
с переходом к принципиально новой
тактике – компонентной гемотерапии.

Аутологичная кровь

Применяют для аутогемотрансфузии
(вливания заранее заготовленной
собственной крови реципиента) и реинфузии
(возврата больному собственной, крови,
излившейся в серозные полости или
операционную рану). Для предотвращения
свёртывания к крови добавляют гепарин
натрий или один из стабилизаторов.

Производные декстрана

• среднемолекулярные растворы (декстран
[ср. мол.масса 50 000- 70 000]);

• низкомолекулярные растворы (декстран
[мол.масса 30 000- 40 000], декстран [ср. мол.
масса 30 000-50 000] маннитол натрия хлорид,
декстран [мол. масса 30 000-40 000]).

Основной среднемолекулярный препарат
декстрана – декстран [ср. мол.масса 50
000-70 000], низкомолекулярный – декстран
[мол. масса 30 000-40 000].

Декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000] – 6%
раствор среднемолекулярной фракции
декстрана (молекулярная масса 60 000-80
000) в изотоническом растворе натрия
хлорида. При внутривенном введении он
быстро увеличивает ОЦК, повышает и
стойко поддерживает АД. Декстран [ср.
мол.масса 50 000-70 000] увеличивает объём
циркулирующей жидкости в кровеносном
русле на величину, превышающую объём
введённого препарата, что обусловлено
его высоким коллоидно-осмотическим
давлением.

В организме циркулирует от
3 до 7 сут, в первые сутки выводится 45-55%
препарата, преимущественный путь
выведения – через почки. Введение
декстрана [ср. мол. масса 50 000-70 000] усиливает
окислительно-восстановительные процессы
в организме и утилизацию тканями
кислорода из притекающей крови. Струйное
введение препарата повышает тонус
сосудов.

Декстран [ср. мол.масса 50 000-70 000] показан
при лечении травматического, операционного
или ожогового шока, острой кровопотери,
острой циркуляторной недостаточности
при различных заболеваниях. Побочные
реакции при введении декстрана [ср.
мол.масса 50 000-70 000] чрезвычайно редки.
Однако у некоторых лиц (менее 0,001%)
наблюдают индивидуальную повышенную
чувствительность к препарату, проявляющуюся
в развитии симптомов анафилаксии вплоть
до анафилактического шока. Для
предупреждения этой реакции при
использовании декстрана [ср. мол.масса
50 000-70 000] необходимо проводить биологическую
пробу.

Декстран [мол.масса 30 000-40 000] – 10%
раствор низкомолекулярного декстрана
(молекулярная масса 20 000-40 000) в изотоническом
растворе хлорида натрия или 5% растворе
глюкозы. Так же, как и декстран [ср.
мол.масса 50 000-70 000], является гиперонкотическим
коллоидным раствором, при внутривенном
введении значительно увеличивает ОЦК.

Основной эффект действия декстрана
[мол.масса 30 000-40 000], в отличие от декстрана
[ср. мол.масса 50 000-70 000], – улучшение
реологических свойств крови и
микроциркуляции. Это обусловлено
способностью препарата вызывать
дезагрегацию эритроцитов, купировать
стаз крови и предупреждать тромбообразование.

Возникшая в крови высокая концентрация
препарата способствует поступлению
жидкости из тканей в кровеносное русло,
что приводит к гемодилюции и снижению
вязкости крови. Молекулы декстрана
покрывают поверхность клеточных
элементов крови, изменяют электрохимические
свойства эритроцитов и тромбоцитов.

Антитромботическое действие декстрана
[мол.масса 30 000-40 000], вероятно, обусловлено
увеличением отрицательного заряда
тромбоцитов и снижением их способности
к адгезии и агрегации. Показаниями к
применению декстрана [мол.масса 30 000-40
000] считают нарушения микроциркуляции
при шоке различного происхождения,
тромбоэмболические осложнения, операции
на открытом сердце, сосудистые заболевания,
хирургические вмешательства на сосудах,
посттрансфузионные осложнения.

Реакции и осложнения при использовании
декстрана [мол.масса 30 000-40 000] такие же,
как при применении декстрана [ср.
мол.масса 50 000-70 000]. Перед введением также
необходимо проводить биологическую
пробу.

Первое поколение растворов на основе
гидроксиэтилкрахмала было создано из
картофельного крахмала, но препараты
не были допущены к клиническому
применению. Второе поколение растворов
(HAES-стерил, плазмостерил, темохес,
рефортан, стабизол) изготовлено из
кукурузного крахмала. К отечественным
препаратам этой группы относят волекам
и оксиамал.

Наибольшее распространение получили
HAES-стерил иплазмостерил. По
строению препараты близки к гликогену
животных тканей и способны разрушаться
в кровеносном русле амилолитическими
ферментами. Растворы на основе
гидроксиэтилкрахмала обладают хорошим
гемодинамическим действием, побочные
эффекты редки.

При применении производных
гидроксиэтилкрахмала на 3-5-е сут может
повышаться концентрация сывороточной
амилазы. В редких случаях препараты
могут вызывать анафилактоидные реакции,
поэтому целесообразно проведение
биологической пробы.

К этой группе кровезаменителей относят
полиоксидин – 1,5% раствор полиэтиленгликоля
в 0,9% растворе хлорида натрия. Молекулярная
масса 20 000. По гемодинамическим и
волемическим характеристикам близок
препаратам из группы гидроксиэтилкрахмала.
Кроме того, улучшает реологические
свойства крови, уменьшает гипоксию
тканей. Выводится в основном почками.
Период полувыведения около 17 ч, циркулирует
в крови до 5 сут. Практически не имеет
побочных эффектов.

Растворы модифицированного гемоглобина

Кровезаменители дезинтоксикационного
действия предназначены для связывания
токсинов, циркулирующих в крови, и их
выведения из организма с мочой. Они
эффективны лишь при условии, что токсины
способны образовывать комплексы с
препаратом, а также при сохранении
выделительной функции почек и способности
комплекса кровезаменитель-токсин
фильтроваться в почечных клубочках.

Основные препараты – производные
поливинилпирролидона (гемодез, неогемодез,
перистон-Н, неокомпенсан, плазмодан,
колидон) и полидез (раствор низкомолекулярного
поливинилового спирта).

Гемодез – 6% раствор низкомолекулярного
поливинилпирролидона с молекулярной
массой 12 000-27 000. Большая его часть
выводится почками через 6-8 ч после
внутривенного введения. Активен в
отношении многих токсинов, за исключением
дифтерийного и столбнячного, а также
токсинов, образующихся при лучевой
болезни.

Он также ликвидирует стаз
эритроцитов в капиллярах при острой
кровопотере, шоке, ожоговой болезни и
других патологических процессах. В
зависимости от степени интоксикации
взрослым внутривенно вводят от 200 до
400 мл в сут, а детям – из расчёта 15 мл/кг
массы тела. Противопоказания к назначению:
бронхиальная астма, острый нефрит,
кровоизлияние в головной мозг.

Неогемодез – 6% раствор низкомолекулярного
поливинилпирролидона с молекулярной
массой 6000-10 000 с добавлением ионов натрия,
калия и кальция. Детоксикационный эффект
неогемодеза выше, чем у гемодеза.
Показания к применению аналогичны
показаниям к назначению гемодеза. Кроме
того, отчётливо проявляется лечебное
действие неогемодеза при тиреотоксикозе,
лучевой болезни, различных заболеваниях
печени и другой патологии. Вводят
препарат внутривенно со скоростью 20-40
капель в мин, максимальная разовая доза
для взрослых составляет 400 мл, для детей
– 5-10 мл/кг.

Полидез – 3% раствор поливинилового
спирта в изотоническом растворе хлорида
натрия. Молекулярная масса 10 000-12 000.
Полностью выводится почками в течение
24 ч. Полидез применяют внутривенно
капельно для лечения интоксикации,
вызванной перитонитом, непроходимостью
кишечника, острым панкреатитом, острым
холециститом, острой гнойной инфекцией,
ожоговой болезнью, поражением печени
и т.д. Взрослым назначают 200-500 мл в сутки,
детям – из расчёта 5-10 мл/кг. При быстром
введении препарата возможны головокружение
и тошнота.

Кристаллоидные растворы имеют низкую
молекулярную массу и быстро проникают
через стенку капилляров в межклеточное
пространство, восстанавливая дефицит
жидкости в интерстиции. Они довольно
быстро покидают сосудистое русло. В
связи с этим целесообразно сочетанное
применение кристаллоидных и коллоидных
растворов.

Кристаллоиды наряду с гемодинамическими
коллоидными кровезаменителями включают
в комплексную терапию травматического
и геморрагического шока, гнойно-септических
заболеваний, а также применяют для
профилактики и коррекции нарушений
водно-солевого баланса и кислотно-щелочного
равновесия крови при больших операциях
и в послеоперационном периоде.

1. Растворы, соответствующие по
электролитному составу, рН и осмолярности
плазме крови, – так называемые базисные
кристаллоидные растворы. Основные
препараты – раствор Рингера, раствор
Рингера-Локка, лактосол.

– хлорид натрия – 8,0 г;

– хлорид калия – 0,075 г;

– хлорид кальция – 0,1 г;

– гидрокарбонат натрия – 0,1 г;

– дистиллированная вода – до 1 л.

– хлорид натрия – 9,0 г;

– гидрокарбонат натрия – 0,2 г;

– хлорид кальция – 0,2 г;

– хлорид калия – 0,2 г;

– глюкоза – 1,0 г;

– бидистиллированная вода – до 1 л.

– хлорид натрия – 6,2 г;

– хлорид калия – 0,3 г;

– хлорид кальция – 0,16 г;

– хлорид магния – 0,1 г;

– лактат натрия – 3,36 г;

– гидрокарбонат натрия – 0,3 г;

В клинической практике указанные
растворы применяют для коррекции
изотонических гидроионных нарушений,
так как они содержат наиболее оптимальный
набор ионов.

2. Растворы, отличающиеся по электролитному
составу, рН и осмолярности от плазмы
крови, – так называемые корригирующие
растворы, предназначенные для коррекции
нарушений гидроионного и кислотно-щелочного
баланса.

К этой группе препаратов относят
физиологический (изотонический) раствор
хлорида натрия (0,9% раствор), ацесоль,
хлосоль, дисоль, трисоль, раствор
гидрокарбоната натрия, 4-5% раствор
гидрокарбоната натрия (соды) (применяют
для коррекции метаболического ацидоза).

К этой группе относят геленпол
(пиридоксиминированный полимеризованный
гемоглобин крови человека). В состав
геленпола входит лиофильно высушенное
полимерное производное гемоглобина со
стабилизаторами в виде глюкозы и
аскорбиновой кислоты. Клинические
наблюдения и данные экспериментальных
исследований предполагают, что геленпол
моделирует дыхательную функцию
эритроцитов и функции плазменных белков,
повышает содержание гемоглобина в
циркулирующей крови и его синтез,
усиливает транспорт оксида азота (NO) и
S-нитрозотиолов (SNO). Геленпол применяют
при гиповолемии, анемии и гипоксических
состояниях.

Когда можно и нужно, а когда нельзя переливать кровь?

• заместительный;

• стимулирующий.

Переливание крови является достаточно важной процедурой, в основу которой входит трансплантация живой ткани человека. В частности речь пойдет о переливании крови. Данный метод очень широко распространился в медицинской практике. На сегодняшний день данный способ применяют в наиболее разных целях – лечение серьезных заболеваний, а так же в качестве профилактических мероприятий.

Из направлений непосредственно медицины это может бить переливание в хирургии, гинекологии, травматологии, онкологии и других. Из этого перечня наиболее серьезными являются переливания в онкологии, ведь в данном случае нужна не только скорая помощь больному, но и правильное лечение.

Показания к переливанию крови в данном случае более чем понятны – возмещение потерянных из-за заболевания здоровых клеток. Онкологический больной нуждается в здоровых клетках и в стимулировании работы кроветворных составляющих. Поэтому в этом случае переливание наиболее важно. Так же довольно часто переливание назначают при сильных кровопотерях, например, после тяжелой операции или родов у женщины.

Встречаются случаи, когда такая процедура проходит не очень успешно. Например, возникают послеоперационные осложнения, которые чаще всего обусловлены не правильным подбором крови. Для того, что б подобрать подходящего донора, необходимо знать группу крови и резус-фактор. Так же в этом случае немало важно помнить про некоторые показания и противопоказания к переливанию.

В медицинской практике могут встречаться и технические ошибки переливания, так как не всегда удается попасть к опытному врачу и провести трансфузия успешно. Поэтому и выясняется, что переливание крови довольно сложная и ответственная процедура, требующая профессионализма и определенных знаний.

Углеводы

Углеводы используют в парентеральном
питании для обеспечения энергетических
потребностей, а также как энергетическую
добавку к гидролизатам белков. Вводимые
в организм углеводы способствуют
расщеплению гидролизатов белков и
построению из аминокислот собственных
белков.

Наибольшее распространение получили
растворы глюкозы (5%, 10%, 20% и 40%).
Противопоказание к её применению –
сахарный диабет.

Из других углеводов используют фруктозу
и углеводные спирты (ксилит, сорбит,
маннит). Усвоение этих препаратов
прямо не связано с действием инсулина
и возможно у пациентов с сахарным
диабетом.

---