Описание экг при мерцательной аритмии

Что представляет собой мерцательная аритмия и какова ее классификация

В здоровом сердце каждая из его камер – 2 предсердия и 2 желудочка – сначала сокращается, затем расслабляется. С предсердий импульс передается на желудочки, количество сокращений предсердий равно количеству таковых желудочков. При фибрилляции предсердий отсутствует сокращение предсердия в целом, а имеются хаотические возбуждения и сокращения отдельных его волокон.

В зависимости от продолжительности хаотических сокращений волокон миокарда различают 3 формы фибрилляции предсердий:

• пароксизмальная – приступ аритмии длится менее 2 суток (48 часов), он возник впервые или же повторяется периодически; синусовый ритм может восстановиться самостоятельно;
• персистирующая – продолжительность фибрилляции составляет более 48 часов, восстановление ритма без медицинского вмешательства невозможно;
• постоянная – восстановление нормального синусового сердечного ритма не предполагается.

В зависимости от частоты сокращений сердца различают 3 формы мерцательной аритмии:

• брадисистолическую – частота сердечных сокращений составляет менее 60 ударов в минуту;
• тахисистолическую – частота сердечных сокращений более чем 90 ударов в минуту;
• нормосистолическую – частота сердечных сокращений 60–90 ударов в минуту.

Виды мерцательной аритмии

При пароксизмальной форме работа сердечной мышцы нарушается не дольше, чем на неделю. Если проблема длится больше времени, то ставят диагноз «хроническая аритмия».

По частоте сокращений предсердий выделяют патологию с:

1. Типичным мерцанием. Сердце при этом сокращается с частотой больше трехсот ударов в минуту.
2. Показательным трепетанием, сопровождающимся пульсом до 200 ударов в минуту.

С учетом особенностей сокращений желудочков аритмия может быть:

1. Брадисистолической, при которой пульс меньше 60 ударов.
2. Тахисистолической с частотой до 90 сокращений и выше.
3. Нормосистолической или промежуточной. При этом наблюдается вариативная частота сокращений.

В зависимости от того, в каком участке сердца возникает патологический импульс, различают аритмию предсердий, желудочков или смешанную.

Чаще всего по особенностям клинического течения наблюдают промежуточную форму нарушений ритма сердца. Если эта разновидность повторяется, то ее считают рецидивирующей.

Выделяют следующие клинические виды мерцательной аритмии

1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия – признаки заболевания наблюдаются на протяжении 7 дней.
2. Персистирующая мерцательная аритмия – длительность болезни составляет более 7 дней.
3. Постоянная форма – клиническая картина может быть более или менее выраженной, но практически без затухания процесса.

Выраженность клиники способствует подразделению патологического процесса по тяжести течения на четыре класса;

• первый характеризуется отсутствием признаков;
• второй – могут наблюдаться некоторые симптомы, но при этом нет осложнений и привычный образ жизни человека практически не нарушен.
• третий – клиническая картина ярко выражена, появляются осложнения.
• четвертый – больному дается инвалидность ввиду тяжелых осложнений и потери работоспособности.

В развитии мерцательной аритмии также принято выделять две основные формы.

Мерцание, или фибрилляция, предсердий. Механизмом развития является ранее упоминавшийся ри-энтри, при котором наблюдается частое и нерегулярное сокращение предсердий и желудочков. Последние в диастолу могут наполняться кровью, но из-за хаотичной своей работы не способны сделать нормальный выброс крови. В тяжелых случаях фибрилляция предсердий переходит в фибрилляцию желудочков, что впоследствии может стать причиной остановки сердца.

Трепетание предсердий представляет собой ритмированную форму нарушения сердечной деятельности, при которой предсердия сокращаются до 400 ударов в минуту, а желудочки до 200 уд/мин. В диастолу предсердия практически не расслабляются, поэтому в желудочки почти не поступает кровь, что не позволяет проводить нормальное кровообращение по организму.

Иногда в одного больного может наблюдаться чередование трепетания и мерцания предсердий. Это связано с большой схожестью механизмов возникновения этих двух патологических состояний.

Чтобы прогнозировать состояние здоровья пациента, необходимо выяснить, какая у него форма нарушений сердечного ритма. Мерцательная аритмия делится на 3 вида:

1. Пароксизмальная;
2. Устойчивая;
3. Постоянная.

Приступы пароксизмальной формы МА продолжаются максимум в течение недели. У некоторых пациентов они длятся всего минуту, у других – несколько суток подряд. Пароксизмы могут нарушать частоту сокращений желудочков или предсердий. Также существует смешанная форма аритмии, которая возникает в результате наличия ишемической болезни сердца, пороков, повышенного давления, сердечной недостаточности и т.д.

Пароксизмальные аритмические нарушения характеризируются неравномерным пульсом, болями в сердце, головокружениями, одышкой, затруднением дыхания, чувством страха. У пациента начинает сильно выделяться пот, ему особенно трудно переносить приступ, лежа на спине.

Устойчивая форма продолжается дольше 7 дней и вызывает такие же симптомы, как и предыдущая. Если ее не лечить, то она переходит в продолжительный приступ. Таким образом, развивается следующий вид болезни.

Постоянная мерцательная аритмия сохраняется годами и развивается незаметно. Эта форма относится к хронической патологии и требует регулярного приема специальных медикаментов. Во время приступа у человека возникает головокружение, он может потерять сознание. Обычно пароксизм сопровождается болями в  сердце, одышкой, ощутимым сердцебиением.

Диета

В основе питания таких больных должна быть растительная нежирная пища, а также каши из цельных круп, супы на воде. Показаны овощные рагу и запеканки, свежие салаты, заправленные небольшим количеством любого рафинированного масла, отварная или приготоленная на пару морская рыба.

Отдельно хочется сказать о любом алкоголе: он должен быть совсем исключен из системы питания. Даже у относительно здоровых людей выпитое спиртное может спровоцировать приступ аритмии, купировать который бывает очень сложно из-за быстро наступающих дегенеративных изменений в сердце.

Лечение постоянной формы мерцательной аритмии

Пароксизм мерцательной аритмии — это опасное состояние, которое требует срочного вмешательства. Опасность заболевания в изменчивости картины течения. Терапию можно проводить только в условиях стационара.

Метод лечения подбирают в зависимости от того, как давно начался приступ. Если его продолжительность не больше двух суток, то терапевтические процедуры проводятся с целью восстановления синусового ритма.

При более продолжительных приступах возрастает риск развития осложнений в виде эмболии, которая может возникнуть, если восстановить ритм. Поэтому в качестве вспомогательного средства используют Варфарин, который имеет антикоагулянтные свойства. Благодаря разжижению крови можно предотвратить формирование сгустков.

Чтобы контролировать состояние пациента проводят чреспищеводное ультразвуковое исследование. Оно позволяет определить наличие кровяных сгустков в области предсердия.

В условиях стационара больным назначается антиаритмическая терапия. Схемой лечения, подбором препаратов занимается кардиолог после изучения результатов анализов кардиограммы (частоты и длительности приступов). Учитывается давность приступа. Если с момента его начала прошло не больше двух суток (48 часов), то врач пытается привести синусовый ритм в норму, отрегулировать частоту сокращений желудочков (пока это еще возможно) путем введения варфарина – антикоагулянта, способного быстро разжижить кровь, не допустить тромбообразования.

Восстановить ритм сокращений сердца сложнее, если эмболические осложнения проявляются спустя 2 суток после начала приступа. В данном случае возможно проведение чрезпищеводного обследования или УЗИ сердца для оценки состояния полости предсердий, отсутствия или наличия в них тромбов. Если нет тромбообразования, то назначается оперативное лечение медикаментами, при этом риски возможных осложнений сведены к нулю.

Лечение пароксизмальной аритмии возможно путем проведения терапевтического, хирургического, электроимпульсного метода.

Терапевтический метод заключается в назначении лекарств для внутривенного введения:

• Кордарона, Новокаинамида – при резком снижении давления;
• Пропанола, Дигоксина – для нормализации частоты сердечных сокращений.

Если пароксизмальная мерцательная аритмия возникла впервые и приступы незначительны, то лечение медикаментами успешно в 95% случаев. При повторных приступах эффективность лечения данным методом значительно снижается.

Электроимпульсный метод назначается, когда лечение медикаментами не приносит положительных результатов и затяжные приступы пароксизмальной терапии привели к осложнениям. Метод предусматривает следующие действия:

• введение наркоза;
• накладывание на грудь двух электродов;
• подведение электрического разряда с силой тока 100-360 Дж;
• выставление режима синхронизации для обеспечения соответствия между силой тока и сокращениями желудочков.

Происходит своего рода перезапуск сердечно-сосудистой системы, возбуждение синусового узла к дальнейшей работе в прежнем режиме, приведение сердечных сокращений в норму.

Хирургическое вмешательство обычно применяется в крайних случаях при рецидивах как единственный способ предотвратить назревающий инсульт, инфаркт. Очаги патологии прижигаются лазером путем введения катетера в артерию через небольшой прокол. Подобная радиационная абляция – достаточно безболезненный и эффективный метод лечения. Ее можно повторять по мере необходимости.

Если аритмия постоянная и приступы пароксизма проявляются чаще двух раз в месяц, то применяется антирецидивная терапия путем назначения гликозидов, противоаритмичных препаратов, бета-блокаторов с целью устранения возможных осложнений, предотвращения мерцания желудочков.

В острых случаях должна быть оказана первая медицинская помощь. Для этого вызывается бригада скорой помощи, а до ее приезда больной укладывается горизонтально. Если им принимались антиаритмические препараты, их нужно выпить в указанной врачом дозе. После установки бригадой предварительного диагноза мерцательной аритмии проводится госпитализация.

Показания для госпитализации:

• Пароксизмальная аритмия выявлена впервые.
• Приступ затянулся до семи дней, что грозит развитием тромбоэмболии легочной артерии.
• Пароксизм не был купирован на догоспитальном этапе.
• Определяется постоянная форма, на фоне которой развилась сердечная недостаточность.
• Во время приступа появились осложнения в виде инсульта, инфаркта, отека легкого, острой сердечной недостаточности.

В больнице выясняются причины возникновения патологии, и уточняется форма мерцания. Далее тактика лечения зависит от окончательного диагноза, подтвержденного дополнительными методами исследования и анализами.

Все лечебные мероприятия по оказанию помощи пациентам с приступами мерцательной аритмии направлены на купирование клинических проявлений, а также на профилактику возможных осложнений, тем самым снижая риск летального  исхода.

Показаниями для срочной госпитализации больного в стационар являются: впервые выявленный эпизод мерцательной аритмии, не купирующийся приступ пароксизмальной мерцательной аритмии, возникновение осложнений и побочных реакций в результате применения лекарственных средств, сочетание постоянной формы мерцательной аритмии с сердечной недостаточностью и высокой тахикардией.

В лечении эпизодов фибрилляции предсердий придерживаются двух главных методик: восстановление правильного синусового ритма сердечной деятельности или восстановления контроля над частотой сердечных сокращений при сохраненной фибрилляции предсердий. Каждый из этих методов имеет не только преимущества, но и недостатки.

В ситуации, когда приступ фибрилляции предсердий не сопровождается клиническими проявлениями и является случайной находкой во время планового обследования пациента, необходимо придерживаться выжидательной тактики в течение 72 часов, при этом постоянно необходимо контролировать показатели гемодинамики.

Восстановление синусового ритма осуществляется методом применения антиаритмических групп лекарственных средств и электрической кардиоверсии. Следует учитывать, что восстановление ритма при неконтролируемых показателях ЧСС, нецелесообразно.

Для снижения частоты сердечных сокращений применяются различные группы препараты при мерцательной аритмии: В-адреноблокаторы (Пропраналол внутривенно в дозе 0,15 мг/кг, Атенолол 50 мг per os), антагонисты кальция (Верапамил внутривенно 0,15 мг/кг, Амиодарон суточная доза 800 мг в таблетированной форме), сердечные гликозиды (Дигоксин внутривенно 0,25 мг).

На фоне проводимой антиаритмической терапии обязательно проводится контроль свертываемости крови и при необходимости применяются антикоагулянты (Ацетилсалициловая кислота 365 мг в сутки)

Для восстановления нормального синусового ритма предпочтительным является применение Пропафенона и Хинидина (нагрузочная доза составляет 300-600 мг), однако следует учитывать, что они могут провоцировать увеличение частоты сердечных сокращений в результате перехода фибрилляции предсердий в трепетания. Широко применяется Прокаинамид в дозе 5-15 мг/кг внутривенно капельно для восстановления ритма.

Вторым по эффективности купирования приступа пароксизмальной мерцательной аритмии после Хинидина является Ритмилен. Необходимо соблюдать определенную нагрузочную систему применения данного антиаритмического средства: начальной дозой является 0,2 г, спустя час осуществляется электрокардиографический контроль и при отсутствии положительных результатов, больному дают каждый час по 0,1 г, таким образом, доводя дозу до 1 г. Абсолютными противопоказаниями для применения Ритмилена являются: глаукома и аденома предстательной железы.

При возникновении приступа мерцательной аритмии у больного, страдающего застойной сердечной недостаточностью, препаратом выбора является Амиодарон (нагрузочная доза составляет 800-2000 мг в сутки). Существенным преимуществом этого препарата является его способность контролировать ритм сокращения желудочков, что очень важно при такой форме мерцательной аритмии, как фибрилляция предсердий.

— сочетание пароксизмальной фибрилляции предсердий с острым коронарным синдромом;

— возникновение приступа мерцательной аритмии на фоне выраженной артериальной гипотензии и прогрессирующих явлениях сердечной недостаточности;

— отсутствие положительного эффекта от применения лекарственных средств;

— индивидуальная непереносимость антиаритмических препаратов или наличие противопоказаний к их применению;

— имеющиеся положительные результаты от применения кардиоверсии в анамнезе.

Существуют абсолютные противопоказания к применению электрической кардиоверсии, которые могут привести к осложнениям и даже летальному исходу: инфекционные заболевания в остром периоде, передозировка сердечных гликозидов, сердечная недостаточность в стадии декомпенсации.

Перед проведением электрической кардиоверсии в плановом порядке необходимо подготовить пациента к манипуляции: за пять суток до предполагаемой кардиоверсии следует отменить диуретики и сердечные гликозиды, для профилактики гипокалиемии назначается внутривенное введение смеси, содержащей калий, инсулин и глюкозу, применение амиодарона в дозе не менее 800 мг в сутки, применение антикоагулянтной терапии, осуществление премедикации (Промедол 1 мл 2% раствора в сочетании с Атропином 1 мл 0,1% раствора подкожно).

Для проведения кардиоверсии важное значение имеет правильное расположение электродов – первый в проекции верхушечного толчка, второй в проекции второго межреберья по парастернальной линии справа. Мощность первого разряда должна составлять 100 Дж, а при отсутствии положительного эффекта ее необходимо увеличить до 360 Дж.

Осложнения

Пароксизмальная мерцательная аритмия наблюдается при тромбообразовании в полости предсердий, нарушенном кровообращении. На фоне подобного недуга отсутствие принятия экстренных лечебных мер может привести к таким последствиям:

• внезапной остановке сердца, коллапсу, потере сознания в случае прекращения подачи крови в мозг;
• отечности легких на фоне острой сердечной недостаточности;
• инфаркту миокарда;
• приступам стенокардии.

Через двое суток с момента проявления аритмии не избежать тромбоэмболии, образования тромбов в предсердии, а также в мозге и конечностях. Такое состояние считается предынсультным, поражению при попадании тромболитических масс подлежат легкие или конечности, что ведет к развитию гангрены.

Прогнозы при осложнениях фибрилляции предсердий могут быть, как отрицательными, так и положительными, в зависимости от формы заболевания, степени поражения, своевременно оказанной помощи при первых приступах. При отсутствии других хронических недугов сбой сердечного ритма может не отражаться на общем состоянии организма, но это не означает, что патологии не проявятся позднее.

Осложнения при мерцательной аритмии:

• острая сердечная недостаточность, срок жизни – до 5 лет;
• аритмическая дилатационная кардиомиопатия; с таким диагнозом больные проживают от 3 до 7 лет;
• тромбоэмболия, врачи отводят сроки от года до 4 лет;
• ишемические поражения органов, при соблюдении всех рекомендаций есть шанс прожить около 10 лет;
• инфаркт, больные могут прожить от 10 до 20 лет;
• инсульт, врачи отмеряют от 5 до 10 лет;
• закупорка внутрисердечных отверстий, чревато летальным исходом;
• аритмогенный шок из-за низкого выброса крови;

Мерцательная аритмия может также спровоцировать приступ гипотонии, обмороки и даже остановку сердца. Но все эти осложнения формируются не у всех больных, многие продолжают полноценно жить, без тяжелых последствий.

Наиболее опасные осложнения при МА:

1. Развитие тромбоэмболии из-за тромбообразования в камерах сердца.
2. Сердечная недостаточность.
3. Наступление внезапного летального исхода из-за остановки сердца, вызванной закупоркой его внутренних отверстий.
4. Развитие кардиоэмболического инсульта, который возникает из-за застоя крови в предсердиях.
5. Кардиогенный шок, провоцирующий значительное понижение артериального давления, в результате которого органы и ткани человеческого организма перестают получать необходимое питание, и в них начинаются необратимые процессы.
6. Образование тромбов, которые с током крови могут попасть в любой орган, в том числе и в головной мозг, спровоцировав отмирание мозговых тканей (инсульт).

Мерцательная аритмия лишь на первый взгляд кажется простым заболеванием. Пациентам с таким диагнозом стоит помнить о том, что мерцающая аритмия — это патология, опасность которой связана с осложнениями, возникающими в результате отсутствия своевременного адекватного лечения или же перехода болезни в хроническую форму.

Осложнения пароксизма мерцательной аритмии могут быть связаны непосредственно с нарушением кровообращения, либо с образованием тромбов в полости предсердий.

Основными среди них являются:

1. Шок, при котором резко снижается давление и нарушается доставка кислорода к жизненно важным органам. Он может развиваться в результате очень низкой (менее 40 в минуту) или очень высокой (более 150 в минуту) частоты сокращений желудочков.
2. Отек легких, как проявление острой сердечной недостаточности, осложняет течение нарушения ритма, протекающего на фоне патологии миокарда.
3. Коллапс и потеря сознания, связанные с нарушением кровоснабжения мозга.
4. Остановка сердца.
5. Нарушение коронарного кровотока, сопровождающееся развитием приступа стенокардии или инфаркта миокарда.

Риск тромбоэмболических осложнений возрастает через 48 часов после начала пароксизма. Именно столько времени требуется для того, чтобы в полости неработающего предсердия образовались тромбы достаточного размера. Чаще всего органами-мишенями для эмболов являются мозг, сердце и конечности. Тогда развивается инсульт, инфаркт или гангрена.

Лечение пароксизма мерцательной аритмии зависит, прежде всего, от его сроков. При давности приступа менее 48 часов стараются всеми возможными способами восстановить синусовый ритм. Если же прошло больше двух суток, риск эмболических осложнений перевешивает пользу от восстановления ритма. В этом случае лечение направлено на контроль частоты сокращений желудочков, дополнительно назначают антикоагулянты (варфарин) для разжижения крови и препятствия образованию тромбов. К вопросу о восстановлении ритма возвращаются через три недели.

В хорошо обеспеченных оборудованием медицинских учреждениях можно провести исследование, которое называется чреспищеводное УЗИ сердца. Во время него врач может более точно оценить наличие или отсутствие тромбов в полости предсердия. Если результат оказался отрицательным, то можно активно назначать лечение, не дожидаясь трехнедельного срока. Риск эмболических осложнений в этом случае минимален.

Если патология возникла на фоне митрального стеноза, то следствием может стать тромбоэмболия. Внутрипредсердный тромб закупоривает левое отверстие, что приводит к остановке сердца и летальному исходу. Тромбоэмболия различных внутренних органов чаще всего является последствием мерцательной аритмии.

У больных с пороками сердца или нарушением желудочковой сократимости осложнением становится сердечная недостаточность. В наиболее тяжелом варианте недостаточность проявляется аритмогенным шоком.

Хроническая сердечная недостаточность, которая сопровождается нарушениями сократимости миокарда, способна развиваться до состояния кардиомиопатии. Такая патология характеризуется тяжелыми нарушениями ритма и расширением камер сердца.

Если в случае приступа помощь не была оказана или лечение провели неправильно, то возможно изменение интенсивности кровотока. Это повышает вероятность эмболии в предсердиях.

Отсутствие лечения при патологии опасно:

1. Отеком легких в результате острой формы сердечной недостаточности.
2. Гипоксическим шоком, сопровождающимся снижением артериального давления и нарушением поступления кислорода к органам и тканям. Проблема возникает и при пульсе выше 150 ударов и ниже 40.
3. Остановкой сердца.
4. Обморочными состояниями.
5. Патологическим изменением тока крови в коронарных артериях, что повышает риск развития стенокардии и инфаркта.

Чтобы предотвратить приступ, следует избегать чрезмерных нагрузок, соблюдать диету, отказаться от вредных привычек, заниматься щадящей лечебной физкультурой.

Препараты

Купирование приступов пароксизмальной МА проводится с помощью внутривенного введения следующих препаратов:

• Новокаинамид 10%, вводится на физиологическом растворе в дозе 5 или 10 мл. Средство может резко понизить артериальное давление, поэтому назначается, как правило, с мезатоном.
• Аспаркам или панангин в дозе 10 мл.
• Строфантин 0,025% используется в дозе 1 мл для капельного введения на физ. растворе или для струйного.
• Кордарон в дозе 5 мг/кг вводится капельно или очень медленно на 5% глюкозе.

Поляризующая смесь, состоящая из глюкозы, инсулина и раствора калия. При сахарном диабете глюкозо-инсулиновую смесь заменяют физиологическим раствором.

Из антикоагулянтов и антиагрегантов чаще всего используют следующие:

• Кардиомагнил в дозе 100 мг, один раз, в обед.
• Варфарин принимают один раз в день в дозе 2,5-5 мг.
• Клопидогрель в дозе 75 мг, один раз, в обед.

Перечисленные препараты принимаются под строгим контролем параметра свертывающей системы крови.

Причины развития проблемы

Главными факторами развития аритмии считаются:

• патологии сердечно-сосудистой системы;
• ишемические нарушения;
• гипертоническая болезнь;
• сердечная недостаточность во всех формах;
• воспалительные процессы в миокарде, перикарде или эндокарде;
• пороки сердца врожденного и приобретенного характера;
• кардиомиопатии генетического характера.

К посторонним факторам, способным вызвать пароксизм мерцательной аритмии, относят:

• вредные привычки в виде употребления спиртных напитков, стимулирующих наркотиков и курения;
• нарушение баланса электролитов;
• недостаток калия и магния в организме;
• структурные нарушения в органах и тканях дыхательной системы;
• острые формы заболеваний инфекционного происхождения;
• употребление в течение длительного времени сердечных гликозидов, адреномиметиков;
• постоянные эмоциональные нагрузки.

Иногда встречаются идиопатические формы аритмий, причину которых выяснить не удается.

Пароксизмальная форма аритмии – это следствие одной из следующих патологий сердечно-сосудистой системы:

• ишемии;
• хронической гипертонии в результате увеличения миокарда в размерах;
• врожденной кардиомиопатии, приведшей к фибриляции предсердий;
• воспалительных процессов;
• врожденного порока при аномальных размерах камер сердца.

Развитие пароксизмальной аритмии может быть спровоцировано иными внесердечными факторами:

• недостаточным поступлением к сердцу калия, магния;
• развитием инфекции;
• нарушением гормонального фона;
• частыми депрессиями;
• нервным перенапряжением;
• истощением организма;
• заболеванием легких при декомпенсации сердечной мышцы;
• хирургической операцией, приведшей к сердечным заболеваниям;
• приемом чрезмерных доз сердечных гликозидов, адреномиметиков.

Приступы пароксизма нередки у подростков. Распознать причины подобного состояния не всегда удается даже опытным врачам.

Об авторе: admin4ik