Оап сердца у недоношенных детей

Характеристика заболевания

Код по МКБ 10 — Q25.

На протяжении всего периода внутриутробного развития плода органы его дыхательной системы еще не функционируют, кислород и другие жизненно важные элементы поступают к плоду через материнскую пуповину.

Дыхательная система ребенка активизируется лишь после его появления на свет. Для того чтобы организм не рождённого ребенка получал достаточное количество кислорода, его организм устроен особым образом, в частности, создается дополнительный механизм, позволяющий кислороду циркулировать в организме.

Таким механизмом является особый проход, расположенный между аортой и артерией легкого. Этот проток принято называть артериальным или Боталловым. Артериальный проток имеет особую функцию передачи крови от легочной артерии к аорте.

Артериальный проток необходим в период внутриутробного развития ребенка, после появления малыша на свет, он закрывается, так как в его наличии уже нет необходимости.

Однако, так происходит не всегда, в некоторых случаях артериальный проток остается открытым. И тогда принято говорить о наличии патологии.

В норме артериальный проток закрывается через 2-3 суток после рождения ребенка, однако, если малыш появился на свет раньше положенного срока, закрытие протока может произойти позднее, примерно на 3 неделе его жизни.

Считается, что если закрытие протока не произошло при достижении ребенком 3 месячного возраста, то самостоятельно данная проблема уже не разрешится, ребенку требуется специализированная помощь.

Причем лечение должно быть своевременным, в противном случае возможно развитие определенных проблем в работе сердца.

Симптомы и внешние признаки

Во время внутриутробного развития дыхание плода при помощи легких невозможно. Жизнеспособность поддерживается за счет плаценты и кровеносной системы. У плода имеется добавочный сосуд – Боталлов проток. Он соединяет аорту с легочной артерией.

После рождения он зарастает. ОАП — это врожденный порок, который чаще всего диагностируется у недоношенных детей. У девочек этот недуг выявляется в 2 раза чаще.

Его доля в структуре всех врожденных пороков достигает 10%. Нередко он сочетается с другими аномалиями развития. В 5–10% случаев одновременно выявляется стеноз устья аорты, коарктация и дефекты перегородок.

Длина этого соустья между легочной артерией и аортой составляет 12 мм при ширине в 2–10 мм. При незначительной величине протока возникает компенсация. Такие люди могут прожить до 40 лет. В более тяжелых случаях требуется экстренная операция.

ОАП характеризуется повышением давления в системе легочной артерии. В зависимости от его уровня различают 4 степени тяжести порока.

При легкой форме этой патологии давление в легочной артерии не превышает 40% от системного.

При 2 степени этот показатель составляет от 40 до 75%. Выраженная легочная гипертензия наблюдается, если давление в ЛА превышает 75% от системного.

При 4 стадии наблюдается право-левый сброс крови. Это указывает на то, что давление в легочной артерии равняется или превышает системное. Различают также 3 стадии развития порока:

• первичной адаптации;
• относительной компенсации;
• склероза.

Первый этап длится 2–3 года. Второй — до 20 лет.

На клиническую картину влияют размеры протока. Чем он больше, тем ярче выражены симптомы. Наблюдаются следующие признаки:

• одышка;
• отеки;
• плохая переносимость нагрузки;
• бледность;
• чувство сердцебиения;
• цианоз нижних конечностей.

Пульс у таких детей превышает 150 в минуту. Дыхание становится частым. Затрудняется процесс сосания, в результате чего малыши плохо прибавляют в весе.

Новорожденные мало спят и часто просыпаются. В дальнейшем возможно отставание ребенка в физическом развитии. У детей постарше наблюдается постоянная слабость.

Специфическим признаком является частое развитие пневмоний. Сердцебиение становится неритмичным.

Порок прогрессирует в период полового созревания. Цианоз кожных покровов может быть постоянным. Это свидетельствует о сердечной недостаточности.

Возможными осложнениями открытого Боталлова протока являются бронхит, пневмония, аневризма и инфекционный эндокардит.

Объективные признаки порока у новорожденных:

• увеличение границ сердца;
• усиленные сокращения;
• тахикардия;
• выраженная пульсация сосудов;
• патологический шум в сердце;
• бледность кожных покровов;
• деформация грудной клетки;
• цианоз.

У детей старшего возраста нередко формируется грудной горб.

относится к врожденным порокам сердца. Эта патология считается достаточно мягкой. В большинстве случаев не вызывает у новорожденных и малышей более старшего возраста серьезных проблем со здоровьем.

У одного ребенка на каждые 2000 новорожденных есть этот дефект. А у недоношенных детей такой диагноз ставится почти каждому второму. Проявления болезни и тактика лечения зависят от размера протока.

Врожденные причины

• ребенок родился недоношенным, сроком до 37 недель, чем меньше срок и ниже вес младенца, тем выше риск развития ОАП;
• ребенок во время беременности и несколько минут после рождения испытывал кислородное голодание (гипоксию);
• во время беременности мать переболела краснухой и у ребенка развилась врожденная краснуха;
• ребенок родился с синдромом Дауна, синдром Эдвардса или другими хромосомными заболеваниями;
• употребление матерью алкоголя, гормональных или снотворных препаратов или других токсических веществ в период беременности;
• недоразвитие мышечного слоя, который должен обеспечить сжатие и закрытие артериального протока;
• высокий уровень биологически активных веществ – простагландинов, которые мешают стенкам протока сократиться.

Открытый артериальный проток у детей врачи относят к «белым» порокам. Это означает, что в момент рождения кожа ребенка бледная и не имеет синюшного оттенка. При таких пороках венозная кровь с малым количеством кислорода не попадает в левую половину сердца и аорту, а значит органы ребенка не испытывают недостатка в кислороде. Поэтому в большинстве случаев у доношенных детей самочувствие нормальное.

Размер артериального протока, при котором появляются симптомы болезни у новорожденных:

1.       Доношенные дети – размер протока почти равен диаметру аорты, более 9 мм;
2.       Недоношенные дети – размер протока более 1,5 мм.  

Если проток имеет меньшую ширину, то болезнь проявляется только шумом в сердце.

• частый пульс больше 150 ударов в минуту;
• одышка, учащенное дыхание;
• ребенок быстро устает и не может нормально сосать грудь;
• нарушения дыхания, ребенок нуждается в искусственной вентиляции легких;
• спит мало, часто просыпается и плачет;
• задержка в физическом развитии;
• плохая прибавка в весе;
• ранние пневмонии, которые плохо поддаются лечению;
• дети постарше отказываются от активных игр.

У недоношенных и детей со средними и крупными дефектами проявляются такие симптомы ОАП:

• сердце сильно увеличено и занимает почти всю грудную клетку, это выявляется при простукивании;
• при прослушивании слышны сильные и частые сокращения сердца. Таким образом  сердце пытается увеличить объем крови, поступающий к органам, ведь часть его уходит обратно в легкие;
• хорошо заметна пульсация в крупных сосудах, результат повышенного давления крови в артериях после сильного сокращения желудочков;
• с помощью стетоскопа выслушивается шум в сердце, который возникает при прохождении крови из аорты в легочную артерию через боталлов проток;
• кожа бледная из-за рефлекторного спазма мелких сосудов;
• с возрастом на груди появляется возвышение – «грудной горб».

Причины возникновения

ОАП чаще всего возникает у детей, рожденных раньше положенного срока, однако, недоношенность — это не единственная причина развития недуга.

К числу других провоцирующих факторов появления заболевания относят:

1. Наследственную предрасположенность.
2. Наличие других заболеваний сердца.
3. Малый вес ребенка при рождении (менее 2.5 кг.).
4. Кислородную недостаточность в период внутриутробного развития плода и в момент родов.
5. Синдром Дауна.
6. Генетические отклонения развития плода.
7. Сахарный диабет у матери в период беременности.
8. Краснуха у будущей матери.
9. Неблагоприятные экологические условия в регионе проживания беременной женщины, в частности, повышенный радиационный фон.
10. Вредные привычки (курение, наркомания, алкоголизм) будущей матери, либо употребление женщиной сильнодействующих лекарственных препаратов в период вынашивания ребенка.

Факторы, провоцирующие болезнь сердца

ОАП встречается преимущественно у недоношенных детей. По статистике, у новорожденных весом менее 1700 г он диагностируется в 40% случаев, а если малыш родился весом до 1 кг — вероятность порока составляет 80%. Крайне редко патологию фиксируют у доношенных детей. Поэтому ключевыми причинами порока сердца становятся те, что приводят к преждевременным родам. Например, различные инфекционные заболевания женщины, курение во время беременности и злоупотребление алкоголем, травмы и прочее.

Среди других факторов риска, приводящих к незаращению Боталлова протока, врачи относят такие:

• Синдром дыхательных расстройств у новорожденного.
• Асфиксия в родах.
• Наличие других пороков сердца.
• Наследственность.
• Синдром Дауна.
• Краснуха при беременности, особенно опасна болезнь, перенесенная женщиной в 1-м триместре.
• Некомпенсированный сахарный диабет во время беременности.
• Прием медикаментов, воздействие радиации.

Порок является врожденным. Причиной его развития является неправильное протекание беременности. К основным факторам риска относятся:

• рождение малыша в срок до 37 недели;
• недоношенность;
• наличие других аномалий развития;
• низкий вес малыша;
• наследственность;
• воздействие на плод ионизирующего излучения;
• воздействие тератогенных соединений;
• краснуха;
• токсоплазмоз;
• синдром Дауна;
• синдром Эдвардса;
• употребление женщиной спиртных напитков во время беременности;
• прием токсичных лекарств;
• недоразвитие мышц;
• повышенный уровень простагландинов;
• внутриутробная гипоксия плода;
• наличие у беременной сахарного диабета или фенилкетонурии;
• системная красная волчанка.

Распространенность порока среди новорожденных составляет 0,05%. У детей с весом менее 1750 грамм открытый артериальный проток диагностируется гораздо чаще. Он выявляется в 30–40% случаев.

До 80% детей с массой менее 1 кг страдают этим недугом.

Все эти факторы препятствуют быстрому зарастанию протока.

Как определить, что проток не закрылся?

Существует ряд признаков, свидетельствующих о наличии данной проблемы. Итак, если родители заметили у ребенка следующие признаки, откладывать визит к врачу ни в коем случае нельзя:

1. Нарушение режима сна, сонливость ребенка в течении дня.
2. Недостаточные ежемесячные прибавки массы тела.
3. Нарушение дыхания после физических нагрузок, даже незначительных. В некоторых случаях одышка возникает и в состоянии покоя.
4. После физической активности меняется окрас кожных покровов ребенка, кожа приобретает синюшный оттенок.
5. Ребенок отказывается от подвижных игр и любой физической активности.
6. Малыш подвержен частым простудным заболеваниям.

Что происходит при ОАП

Аорта является самым крупным сосудом у взрослых и новорожденных. Она начинается в левом желудочке и образует большой круг кровообращения.

Легочных артерий у ребенка две. Они начинаются от ствола. Эти сосуды отходят от правого желудочка и входят в ворота легких. Открытый артериальный проток локализуется в верхней части переднего средостения.

Он начинается от дуги аорты, соединяя ее с легочным стволом и частично с левой его ветвью. Реже диагностируется правосторонний проток.

Он бывает цилиндрической или конусовидной формы.

При открытом артериальном протоке, когда плод находится в матке, кровь из правого желудочка направляется в легочную артерию.

В связи с тем, что легкие не функционируют, далее кровь устремляется в нисходящую аорту. При рождении во время вдоха давление в системе аорты увеличивается, что становится причиной сброса крови в легочную артерию.

Сам проток сжимается и перестает функционировать. Если этого не происходит, то богатая кислородом кровь сбрасывается из аорты в легочную артерию.

Это не норма. Проток может оставаться открытым очень долго. При этом в легких увеличивается объем крови и возрастает давление. Повышается нагрузка на левые отделы сердца, что в итоге приводит к гипертрофии и расширению предсердий и желудочков. Исходом может стать хроническая сердечная недостаточность.

Симптомы и клинические проявления

Недуг имеет характерную клиническую картину, хотя в некоторых случаях заболевание имеет бессимптомное течение.

К числу специфических признаков развития патологии относят:

• бледность кожных покровов, синюшность кожи, возникающую в момент физической активности ребенка (например, при интенсивном сосании, сильном плаче);
• снижение массы тела;
• повышенное потоотделение;
• сухой кашель, изменение голоса;
• отставание в психическом и физическом развитии;
• нарушение дыхания;
• нарушение сна, приступы кашля в ночное время;
• нарушения ЧСС и пульса.

Стадии и фазы развития

ОАП у ребенка — это заболевание, которое развивается постепенно. Существует 3 стадии развития недуга:

1. Первичная адаптация. Данная стадия проявляется у детей первых лет жизни, характеризуется привычным набором клинических проявления недуга, интенсивность которых зависит от степени открытия артериального протока.
2. Относительная компенсация. На данном этапе развития, который отмечается у детей старше 3 лет, происходит снижение давления в легочных сосудах, а в области правого желудочка сердца давление, напротив, повышается. Это приводит к увеличению нагрузки на правую половину сердца.
3. Склерозирование сосудов легких. Происходит повышение давления в легочных сосудах.

Методы обследования больных

При подозрении на открытый Боталлов проток понадобятся следующие исследования:

• аускультация сердца и легких;
• пальпация;
• перкуссия;
• измерение артериального давления;
• электрокардиограмма;
• обзорная рентгенография органов грудной полости;
• УЗИ сердца;
• катетеризация;
• фонокардиография.

При выраженной легочной гипертензии проводятся компьютерная томография, МРТ, аортография и зондирование полостей сердца. На рентгенограмме выявляется кардиомегалия, сердце больных детей увеличено в размере.

Причина — гипертрофия левого желудочка. Другими рентгенологическими признаками порока являются усиление рисунка и выбухание дуги легочной артерии.

С помощью УЗИ сердца можно определить длину и ширину протока, а также выявить аневризму. В ходе фонокардиографии выявляется специфический шум. Он имеется во время систолы и диастолы.

Гемодинамику при открытом артериальном протоке можно оценить в ходе контрастной ангиографии. Дифференциальная диагностика проводится с другой врожденной патологией.

Опасность и последствия

Чем опасен ВПС? ОАП при отсутствии своевременного лечения может привести к развитию таких опасных осложнений как:

1. Бактериальный эндокардит — заболевание, характеризующееся развитием воспалительного процесса внутренней оболочки сердца, нарушением работы сердечных клапанов. У ребенка повышается температура, наблюдается слабость заторможенность. В некоторых случаях возникает кровоизлияние в области глазного дна, на ладонях появляются болезненные образования в форме узелков. Ребенку требуется серьезная антибактериальная терапия.
2. Сердечная недостаточность. Нарушается работа сердца, в результате чего оно уже не может в полном объеме выполнять свою функцию по перекачиванию крови. Это приводит к нарушению кровотока во всем организме, внутренние органы не получают достаточное количество кислорода и питательных веществ, поступающих с кровью, что способствует нарушению их функций. Лечение заключается в приеме препаратов, направленных на восстановление сердечной деятельности, нормализацию уровня АД и кровотока.
3. Инфаркт миокарда — острое состояние, при котором происходит отмирание тканей сердечной мышцы. Заболевание проявляется сильной болью, устранить которую невозможно при помощи обезболивающих препаратов, ребенок чувствует сильное беспокойство, развивается бледность кожных покровов, повышенная потливость. Лечение проводится в условиях стационара, ребенку назначают прием сильнодействующих обезболивающих препаратов.
4. В тяжелых случаях у ребенка развивается внутримозговое кровотечение, отек легких.

Профилактика

Принимать меры по предотвращению развития ОАП у грудничка, необходимо еще в период его вынашивания.

В частности, будущая мама должна отказаться от вредных привычек, с осторожностью принимать лекарственные средства, предварительно проконсультировавшись с врачом, по возможности защищать себя от инфекционных заболеваний.

Кроме того, если в семье известны случаи возникновения данного заболевания, в период планирования беременности женщине необходимо пройти консультацию врача — генетика.

ОАП — распространенное заболевание, которое может привести к развитию серьезных проблем в работе сердца и органов дыхательной системы.

Чтобы снизить риск развития осложнений, необходимо вовремя начать лечение.

О наличии проблемы свидетельствуют характерные признаки, обнаружив которые, родители должны показать ребенка врачу.

Заболевание хорошо поддается лечению, однако, важно, чтобы эта терапия была своевременной.

---