Оглавление
- 1 Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002
- 2 Занятие 5 Лекарственные средства, влияющие на систему крови
- 3 Ганглиоблокаторы (препараты): показания, инструкция по применению, механизм действия
- 4 II. Средства, применяемые при повышенной секреции
- 5 При управляемой гипотонии препарат
- 6 I. Средства, способствующие образованию желчи (холеретики)
- 7 I. Средства, стимулирущие моторику кишечника
Качественная управляемая гипотензия. Базисный курс усовершенствования по специальности «Анестезия» 2002
D.F. Morrell
ИСТОРИЯ
1917 (Cushing(1)) Предложил управляемую гипотензию для интракраниальной хирургии 1946 (Gardner(2)) Внедрена в клиническую практику 1948 (Griffiths и Gillies(3)) «Гипотензивная спинальная техника» 1950 (Enderby(4)) Ганглионарная блокада с использованием Пентаметония
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Систолического артериального давления (SAP) до 80-90 мм рт.ст. Среднего артериального давления (MAP) до 50-65 мм рт.ст. ЦЕЛЬ И ОПРАВДАННОСТЬ
3.1. Цель
• Снижение кровопотери • Улучшение условий проведения операции • Снижение потребности в трансфузии крови (существенно значимо в предупреждении заражения больного донорской кровью и невозможность такой трансфузионной терапии у Свидетелей Иеговы)
3.2. Оправданность
3.2.1. Уменьшение кровопотери
Многие исследования, на которые мы ссылаемся в данном обучающем курсе, имеют недостатки в планировании, выполнении или в анализе полученных данных(5), особенно в отношении точности измерения кровопотери и использования контрольной группы. Большинство значимых доказательств получено в ортопедической хирургии, где имеет место значительная кровопотеря, которая может быть точно измерена и оценена.
3.2.2. Операционные условия
Большинство клинических исследований не подтверждает предположение о том, что управляемая гипотензия сокращает время операции, хотя в отдельных случаях это было продемонстрировано. Улучшение условий операции и успешная оценка очень субъективны и трудны для валидизации. 3.3. Показания
Нейрохирургия Большие ортопедические процедуры, такие как тотальная артропластика бедра или осложненная хирургия позвоночника Хирургия больших опухолей Хирургия головы и шеи Пластическая хирургия Операции Свидетелей Иеговы 3.4. Противопоказания
3.4.1. Относительные противопоказания
• Цереброваскулярные заболевания • Почечная дисфункция • Печеночная дисфункция • Серьезные нарушения периферического кровообращения • Гиповолемия • Анемия
3.4.2. Гипертензия
Хроническая гипертензия повышает нижний предел ауторегуляции с 70 мм рт.ст. до 110 мм рт.ст. и МАР не может быть снижено ниже этого уровня. Медицинский контроль сдвигает эту кривую ауторегуляции назад влево и управляемая гипотензия возможно безопасна у этих пациентов.
3.4.3. Ишемическая болезнь сердца
В случае абсолютной необходимости управляемая гипотензия может быть использована у этих пациентов при отсутствии критических нарушений и нестабильной стенокардии. При этом должен осуществляться тщательнейший мониторинг сердечно-сосудистой системы.
3.4.4. Использование при клиппировании церебральной аневризмы
Теоретически, шансы разрыва аневризмы меньше, если СРР давление станет меньше (меньше стресс-воздействие на стенку). Увеличение среднего АД (MAP) или снижение интракраниального давления (ICP) будет увеличивать риск разрыва (CPP=MAP-ICP).
Полезность управляемой гипотензии недостаточно подтверждена в клинических исследованиях(8) Временная окклюзия снабжающего сосуда может быть альтернативой Управляемая гипотензия увеличивает инциденты спазмов Управляемая гипотензия компрометирует пограничные зоны ишемии Управляемая гипотензия ослабляет ауторегуляцию и подвергает риску региональные и фокальные зоны мозга МЕХАНИЗМ И РИСКИ
Кровяное давление, но не сердечный выброс, определяет величину кровопотери (к примеру, у пациентов, которым проводилась билатеральная сагиттальная остеотомия нижней челюсти, сердечный выброс снижался триметафаном на 37% и увеличивался нитропруссидом натрия на 27%, при этом величина кровопотери в обеих группах была примерно одинаковой(9)).
Но управляемая гипотензия снижает артериальное давление за счет снижения сердечного выброса или системного сосудистого сопротивления (SVR) или за счет того и другого механизма. Доставка кислорода определяется сердечным выбросом, насыщением кислородом и концентрацией гемоглобина; снижение сердечного выброса – это риск для мест доставки кислорода, особенно для сердца и мозга, особенно чувствительным к таким изменениям.
Сохранение сердечного выброса является, таким образом, ключевым фактором доставки кислорода и энергетических субстратов к тканям, а также для перемещения избытка продуктов метаболизма при их аккумуляции в местах повреждения тканей.
Конечный эффект гипотензивной анестезии в отношении сердечного выброса зависит от баланса ее влияния на постнагрузку, преднагрузку, сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений.
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ
5.1. Летальность
По данным Hampton и Little(10) в 1953 году летальность в процессе анестезии составляла 0,24%, в 1961 году по данным Enderby(11) она равнялась 0,055%. Летальность при проведении управляемой гипотензии с 1980 года колебалась в пределах 0,02-0,04%. В настоящее время уровень летальности не отличается от таковой в целом в общей анестезии (0,01-0,007%).
5.2. Заболеваемость
Головокружение Расплывчатость зрительных восприятий и временную слепоту Замедленное пробуждение Церебральный тромбоз и инфаркт Церебральные повреждения Анурия и олигурия Послеоперационное кровотечение в месте операции МОНИТОРИНГ
Мониторинг должен быть оптимизирован в соответствии с типом и длительностью хирургического вмешательства и величины, на которую должно быть снижено АД.
6.1. Кровяное давление
У пациентов при проведении управляемой гипотензии очень важно точное измерение АД, для чего обязательно вводится интраартериальный катетер(12). Любое снижение систолического АД
D.F. Morrell
ИСТОРИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Цель
3.2. Оправданность
3.4.2. Гипертензия
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ
5.1. Летальность
5.2. Заболеваемость
Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie и со временем стала широко применяемым методом. Однако необходимость ее использования и оптимальный уровень гипотонии остаются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для улучшения условий операции при обширных вмешательствах в области головы, шеи и ЛОР-органов, а также при пластических, ортопедических и микрохирургических операциях.
Этот метод позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях с использованием управляемой гипотонии выживаемость в послеоперационный период повышается. Гипотония может потребоваться во время нейрохирургических операций по поводу аневризмы, особенно в случае разрыва сосуда.
Противопоказаниями для искусственной гипотонии являются гипертензия, ИБС, заболевания клапанов сердца, инсульт в анамнезе, гиповолемия, беременность, анемия, заболевания почек и печени. Тяжесть двух последних усугубляется при снижении органного кровотока. Этот метод противопоказан также при глаукоме у больных, принимающих ганглиоблокаторы.
1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при САД от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена влиянию ВЧД и венозного давления. Следует поддерживать нормокапнию, так как вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при САД ниже 35 мм рт.ст. Прямые вазодилататоры (ганглиоблокаторы) сохраняют ауторегуляцию при давлении ниже нормального.
Больные в сознании легко переносят падение САД ниже 35 мм рт.ст. 2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного давления, напряжения стенки и временного отношения диастола—систола, так как 75 % коронарной перфузии в норме происходит во время диастолы. 3. Почечные. Недостаток перфузии и, следовательно, фильтрации наблюдается при САД ниже 60 мм рт.ст.
Низкое перфузионное давление активизирует систему ангиотензин—ренин. После длительной гипотонии рекомендуется маннитол. 4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает соотношение вентиля -ция/перфузия и снижает ФОЕЛ. Некоторые гипотензивные препараты могут вызвать гипоксическую легочную вазодилатацию.
Оценка и премедикация
Препараты с анксиолитическим и седативным эффектами помогают предотвратить тахикардию и гипертензию до индукции анестезии.
Занятие 5 Лекарственные средства, влияющие на систему крови
Цель
занятия:Изучить
классификации, механизмы, особенности
действия, фармакокинетику, применение,
побочные эффекты и противопоказания к
применению лекарственных средств,
влияющих на кроветворение, агрегацию
тромбоцитов, свертывание крови и
фибринолиз. Научиться прописывать
лекарственные средства в рецептах при
определенных патологических состояниях,
исходя из особенностей фармакодинамики
и фармакокинетики.
Актуальность
темы
Заболевания
системы крови могут быть как
самостоятельными, так и осложнениями
целого ряда заболеваний. В России
заболеваемость болезнями крови и
кроветворных органов за последние
десять лет возросла почти в 4,1 раза. В
Республике Саха (Якутия) эти показатели
в 1,5–2 раза выше, чем в России в целом.
В
структуре заболеваемости болезнями
системы крови на I
месте стоят различные виды анемий,
из них наиболее
часто встречаются анемии,
связанные с дефицитом железа (около 90%
всех анемий).
Нарушения
свертываемости крови являются факторами
риска развития грозных осложнений –
мозгового инсульта, инфаркта миокарда,
кровотечений различного генеза и др.
В
связи с этим,
знание лекарственных средств, влияющих
на систему крови, необходимо врачам
всех специальностей.
Для
усвоения материала темы необходимо
знать:из
курса физиологии – понятие о гемопоэзе,
свертывающей, противосвертывающей и
фибринолитической системах, факторах
и фазах свертывания крови и фибринолиза,
понятие об индукторах (тромбоксан А2
и др.) и ингибиторах (простациклин и др.)
процессов агрегации тромбоцитов;
Блок
заданий для внеаудиторной работы
1.
Средства, влияющие на кроветворение
(эритропоэз, лейкопоэз): классификация,
механизмы и особенности действия,
фармакокинетика, показания, побочные
эффекты, противопоказания к применению,
сравнительная характеристика препаратов.Природные
источники железа, потребность в железе.
Острое отравление препаратами железа:
патогенез, симптомы, меры помощи
(дефероксамин, тетацин-кальций).
2.
Средства, влияющие на агрегацию
тромбоцитов, свертывание крови и
фибринолиз: классификация,
механизмы и особенности действия,
фармакокинетика, показания, побочные
эффекты, противопоказания к применению,
сравнительная характеристика препаратов.
Антагонисты антикоагулянтов (протамина
сульфат, препараты витамина К, аскорбиновая
кислота, рутин).
Иметь представление о растительных
кровоостанавливающих средствах
(лагохилус,
лист
крапивы
и др.).
Дополнительные
вопросы для студентов педиатрического
факультета:
-
Лекарственные
средства для профилактики и лечения
геморрагической болезни новорожденных
детей. -
Отравление
препаратами железа у детей.
Охарактеризуйте
применение лекарственных средств,
влияющих на систему крови, в стоматологии.
Ганглиоблокаторы (препараты): показания, инструкция по применению, механизм действия
Метод искусственной управляемой гипотонии (гипотензии) заключается в преднамеренном снижении артериального давления с помощью медикаментозных средств.
Разработка метода искусственной гипотонии изначально была вызвана желанием уменьшить величину кровопотери при проведении хирургических операций. Предпосылкой этому послужили экспериментальные и клинические наблюдения, когда при снижении уровня АД уменьшается кровоточивость раны.
Впервые искусственная гипотензия была осуществлена Griffiths и Gillies в 1948г с помощью проведения субдуральной анестезии.
Впоследствии достаточно длительное время искусственная гипотония обеспечивалась путем применения ганглиоблокаторов. В настоящее время искусственная гипотензия может быть осуществлена препаратами различных фармакологических групп. Основными требованиями к препаратам, используемых для управляемой гипотензии являются возможность быстрого эффективного снижения АД, короткое время действия препаратов, позволяющее управлять гипотензией.
Показанием для проведения управляемой гипотензии является угроза значительной кровопотери при больших и травматичных операциях. К таким операциям можно отнести: удаление опухолей мозга, полное эндопротезирование тазобедренного сустава, радикальное иссечение клетчатки шеи, радикальное удаление мочевого пузыря, операции на ЛОР-органах, на лице, пластические операции.
Противопоказано проведение искусственной гипотензии при нестабильности функции сердечно-сосудистой системы, гиповолемии, анемии, склонности к повышенному тромбообразованию, при имеющейся цереброваскулярной недостаточности, не леченой гипертензии, при тяжелой печеночной, почечной, легочной патологии, сахарном диабете, глаукоме, беременности. Не следует применять искусственную гипотензию у слишком молодых и пожилых пациентов.
1. Воздействием на барорецепторы ствола мозга – снижение их чувствительности ведет к снижению АД при применении ингаляционных анестетиков типа Изофлурана, Фторотана.
2. Воздействием на сосудодвигательный центр ЦНС, при этом снижается сосудистый тонус и происходит уменьшение АД. Действием на активность сосудистого центра обладают практически все анестетики, применяемые для общей анестезии.
3. Блокадой преганглионарных сосудодвигательных волокон при выполнении спинномозговой и эпидуральной анестезии.
4. Блокадой симпатических ганглиев при применении ганглиоблокаторов.
5. Применением препаратов блокирующих α- и β-адренергические рецепторы.
6. Применением препаратов прямого сосудистого действия, обладающих прямым вазодилатирующим эффектом (Нитроглицерин, Нитропруссид натрия, Гидалазин).
Помимо центральной нервной системы в организме человека есть еще вегетативная нервная система, которая контролирует работу многих внутренних органов. Относительно недавно ученые вывели новую группу химических веществ, получивших название «ганглиоблокаторы». Препараты из этой группы могут контролировать работу вегетативной нервной системы, улучшать состояние пациента при многих заболеваниях.
Основные сведения
Благодаря многочисленным нервным окончаниям вегетативная система управляет деятельностью практически всех внутренних органов (легких, сердца, кишечника и т. д.). Работа самой вегетативной нервной системы регулируется головным мозгом. Передача нервных импульсов осуществляется благодаря особым химическим веществам.
Препараты могут быть короткого, среднего и длительного действия. Применяются такие средства в анестезиологии, для терапии сложных случаев токсикоза беременных, гипертонии. Однако действие ганглиоблокаторов не всегда эффективно и может сопровождаться побочными явлениями. Поэтому применять такие лекарства без консультации с врачом категорически нельзя. Большинство препаратов не отпускается в аптеке без рецепта.
«Гигроний»
Лекарственное средство выпускается в форме порошка для приготовления раствора. Вводится медикамент с помощью инъекций внутривенно или внутримышечно. Нельзя просто приобрести в аптеке «Гигроний». Рецепт должен выписать лечащий врач. Благодаря ганглиоблокирующему действию лекарственное средство применяется в анестезиологии, когда необходимо контролировать давление пациента. Кроме того, препарат используется в акушерской практике. С его помощью удается купировать приступы эклампсии.
«Гигроний» имеет ряд противопоказаний. Сюда можно отнести тромбозы, гипотонию, острую стадию инфаркта миокарда, почечную или печеночную недостаточность. В пожилом возрасте (после 65 лет) медикамент используется с осторожностью. У некоторых пациентов может развиваться гиперчувствительность.
Ганглиоблокирующее действие наблюдается уже через 5 минут после внутривенного ведения препарата и сохраняется на протяжении 15-20 минут. Этого достаточно для краткосрочного контроля артериального давления (при несложных хирургических вмешательствах).
«Азаметония бромид»
Препарат является сильнодействующим ганглиоблокатором. Действующий компонент выборочно блокирует вегетативные нервные рецепторы. «Азаметония бромид» широко используется при гипертонических кризах, бронхиальной астме, отеках легких и головного мозга. С помощью препарата удается контролировать артериальное давление в анестезиологии, приводить в норму состояние беременных пациенток, страдающих эклампсией.
Медикамент применяется в форме инъекций (внутримышечно или внутривенно). Точную дозировку устанавливает врач в соответствии с заболеванием пациента, индивидуальными особенностями организма. При этом обязательно учитываются противопоказания. К ним относятся следующие состояния: закрытоугольная глаукома, дегенеративные заболевания центральной нервной системы, нарушения работы почек и печени, острый период инфаркта миокарда. С осторожностью используется лекарство у людей пожилого возраста, а также у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, тромбофлебитами.
«Ганглерон»
Благодаря блокировке вегетативных импульсов препарат оказывает анестезирующее и спазмолитическое действие. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки широко используется средство «Ганглерон». Инструкция указывает, что препарат может быть назначен также при стенокардии, нарушениях подвижности желудочно-кишечного тракта. Лекарство вводится внутримышечно или подкожно. Дозировка определяется врачом.
Медикамент имеет свои противопоказания, как и другие ганглиоблокаторы. Препараты подобного типа не используются при артериальной гипотензии, при наличии дегенеративных изменений в центральной нервной системе. В редких случаях может развиваться гиперчувствительность на действующий компонент. Ни в коем случае нельзя вводить лекарство внутривенно. Это может приводить к резкому снижению артериального давления.
«Бензогексоний»
Средство считается одним из наиболее популярных при лечении артериальной гипертензии. Позволяет достаточно быстро купировать гипертонический криз «Бензогексоний». Инструкция по применению указывает, что препарат также может быть назначен при хронических гастритах, некоторых формах бронхиальной астмы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Лекарство используется для снижения артериального давления в хирургической практике (анестезирующее действие). В этом случае применяется препарат в форме раствора, вводится он внутривенно. Для терапии заболеваний желудка может использоваться раствор для внутримышечного введения.
Неправильный прем медикамента может привести к развитию побочных явлений (слабость, головокружение, сухость во рту). Ухудшение самочувствия связано с резким снижением артериального давления. Использование препарата рекомендуется осуществлять в условиях стационара, где больному может быть оказана своевременная помощь в случае коллапса.
«Пентамин»
Лекарство оказывает выраженное гипотензивное действие. Широко применяется при гипертонических кризах препарат «Пентамин». Инструкция указывает, что выпускается он в форме раствора для внутримышечных или внутривенных инъекций. В качестве действующего компонента выступает азометония бромид.
Медикамент используется в условиях стационара и может быть назначен при следующих патологических процессах: отек мозга, отек легких, резкое повышение артериального давления, острые приступы бронхиальной астмы, спазмы кишечника, почечная колика. Для создания контролируемой гипотонии может также в анестезиологии использоваться средство «Пентамин». Инструкция указывает, что лекарство отпускается исключительно по рецепту.
Противопоказания препарат имеет такие же, как и другие ганглиоблокаторы. Это инфаркт миокарда, гипотония, тромбофлебиты, закрытоугольная глаукома.
«Имехин»
Лекарство производит выраженный гипотензивный эффект, как и другие ганглиоблокаторы. Препараты из этой группы широко применяются в хирургической практике, а также для снятия гипертонических кризов. Однако убрать повышенное давление с помощью этого лекарства в домашних условиях не удастся. Медикамент используется исключительно под контролем врача. Средство «Имехин» также используется для лечения отеков мозга и легких, купирования острых приступов бронхиальной астмы.
Препарат имеет немало побочных эффектов. Одним из них является ортостатический коллапс, который характеризуется резким снижением артериального давления при смене положения тела (с вертикального в горизонтальное). Кроме того, в процессе терапии пациент может жаловаться на сухость во рту, общую слабость, частые головокружения.
«Темехин»
Это ганглиоблокирующее средство выпускается в форме таблеток. Лекарство назначается при синдроме Рейно, язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, артериальной гипертензии. Действующий компонент производит выраженный анальгезирующий эффект. Таблетки рекомендуется принимать после еды. Дозировка и длительность курса терапии определяются врачом.
II. Средства, применяемые при повышенной секреции
а)
ингибиторы протонового насоса:
омепразол
(омез)
б)
блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов:
циметидин,ранитидин,
фамотидин (квамател)
в)
М-холиноблокаторы: селективные (М1)
– пирензепин
(гастрозепин);
неселективные – атропин
Антацидные
средства: натрия
гидрокарбонат, магния окись, алюминия
гидроокись, кальция
карбонат и
их комбинированные препараты (альмагель,
маалокс, фосфалюгель, ренни, гастал)
а)
препараты, создающие механическую
защиту слизистой оболочки: сукральфат
(вентер),
висмута трикалия дицитрат
(де-нол)
б)
препараты, повышающие защитную функцию
слизистой оболочки: мизопростол
В.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖЕЛУДКА
Средства,
стимулирующие эвакуацию содержимого
желудка в кишечник (прокинетические
средства): метоклопрамид
(церукал),
домперидон (мотилиум),
цизаприд (координакс)
а)М-холиноблокаторы:
атропин
б)
спазмолитики миотропного действия:
папаверин,
дротаверин (но-шпа)
Г.
РВОТНЫЕ СРЕДСТВА
Рефлекторного
действия:
препараты
термопсиса
Центрального
действия:
апоморфин
Д.
ПРОТИВОРВОТНЫЕ СРЕДСТВА
М-холиноблокаторы:
скополамин
(«Аэрон»)
Блокаторы
гистаминовых Н1-рецепторов:
димедрол,
дипразин
Блокаторы
дофаминовых Д2-рецепторов:
этаперазин,
галоперидол,
метоклопрамид
(церукал),
домперидон (мотилиум)
Блокаторы
серотониновых 5-НТ3-рецепторов:
ондансетрон
(зофран)
Е.
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ СРЕДСТВА
При управляемой гипотонии препарат
«Темехин»
Ганглиоблокирующие средства незаменимы во многих сферах медицины. Однако использование препаратов из этой группы должно строго контролироваться специалистом. Передозировка может привести к серьезным побочным явлениям, вплоть до летального исхода. Поэтому ганглиоблокаторы применяются в условиях госпитализации или при оказании экстренной медицинской помощи. Самостоятельно использовать такие препараты даже после тщательного изучения инструкции нельзя.
D.F. Morrell
ИСТОРИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Цель
3.2. Оправданность
3.4.2. Гипертензия
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ
5.1. Летальность
5.2. Заболеваемость
D.F. Morrell
ИСТОРИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
3.1. Цель
3.2. Оправданность
3.4.2. Гипертензия
ОЦЕНКА ОСЛОЖНЕНИЙ
5.1. Летальность
5.2. Заболеваемость
Изобретение относится к медицине, точнее к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом. Для этого проводят гемодилюцию с использованием кристаллоидных растворов и вводят нитроглицерин и верапамил, причем введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей среднерасчетную в 1,5-2 раза, и после появления отчетливого гипотензивного эффекта снижают его дозу до среднерасчетной, а введение верапамила производят внутривенно капельно или через автоматический шприц с момента снижения дозы нитроглицерина.
При этом для оценки эффективности управляемой гипотонии используют общее периферическое сосудистое сопротивление, кожную температуру, мощность теплового потока кожи, пульсометрию и кровотечение в операционной ране. Способ позволяет уменьшить риск послеоперационных осложнений и достичь стабильного управляемого стабильного артериального давления у человека, что особенно важно для уменьшения кровопотери, сохранения иммунного статуса и радикального выполнения оперативных вмешательств, в особенности при лечении больных с патологией сердечно-сосудистой системы и детей. 3 з.п.ф-лы, 2 табл.
Изобретение относится к области медицины, а точнее — к анестезиологии и реанимации, и может быть использовано при проведении общего наркоза, а также для лечения больных, находящихся в критическом состоянии.
В современной анестезиологии и реанимации применяются различные методы для достижения управляемой гипотонии с использованием различных препаратов; фторотана, изофлюрана, ганглиоблокаторов, нитропруссида натрия, аденозина, которые не всегда позволяют получить стабильный эффект, плохо управляемы или связаны с опасностью токсического воздействия на организм человека.
Наиболее близким по совокупности существенных признаков к изобретению является способ управляемой гипотонии, включающий использование нитроглицерина и гиперволемической гемодилюции (1). В известном способе на этапе вводного наркоза создавали гемодилюцию (10-15% должного объема циркулирующей крови) раствором реополиглюкина, затем 1%-й раствор нитроглицерина, растворенный в 50-100 мл физиологического раствора, вводили капельно внутривенно с начальной скоростью 0,5 мкг/кг/мин и увеличивали дозу препарата каждые 20-40 минут на 0,25 — 0,5 мкг/кг/мин.
Известный способ управляемой гипотонии недостаточно эффективен в связи с часто развивающейся толерантностью сердечно-сосудистой системы пациента к нитроглицерину. Решать же проблему преодоления толерантности простым увеличением концентрации (дозы) нитроглицерина в крови опасно в связи с развивающимся увеличением частоты сердечных сокращений и ухудшением показателей работы сердца.
Кроме того, прием гиперволемической гемодилюции, применяемый в сочетании с введением препаратов, вызывает увеличение нагрузки на сердце и малый круг кровообращения, что особенно опасно у пациентов с осложненным течением гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и у детей.
Используемый при осуществлении известного способа одноразовых внутривенных систем для введения нитроглицерина вызывает частичную инактивацию препарата, что также снижает эффективность способа.
Контроль эффективности управляемой гипотонии в известном способе ориентирован, в первую очередь, на показатели центральной гемодинамики (артериальное давление — систолическое, диастолическое и частоту сердечных сокращений). Данные критерии эффективности методики являются второстепенными и опосредованными в связи с преобладающим воздействием нитроглицерина как периферического вазодилатора на микроциркуляторное русло.
Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в уменьшении риска периоперационных осложнений и обеспечение радикальности оперативного вмешательства при общем обезболивании в травматологии — ортопедии, нейрохирургии, оториноларингологии, детской хирургии различных возрастных групп, а также в уменьшении объема переливаемой донорской крови и осуществлении безопасной общей анестезии у пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.
Сущность изобретения заключается в достижении упомянутого технического результата в способе управляемого снижения артериального давления во время проведения оперативных вмешательств под общим наркозом, включающем проведение гемодилюции и введение нитроглицерина, при этом введение нитроглицерина начинают одновременно с началом вводного наркоза с дозы, превышающей среднерасчетную в 1,5 — 2 раза, с последующим введением внутривенно капельно или через автоматический шприц верапамила с момента появления отчетливого гипотензивного эффекта нитроглицерина и снижением дозы последнего до среднерасчетной, при этом для гемодилюции используют кристаллоидные растворы.
Кроме того, верапамил вводят с помощью автоматического шприца со скоростью 1-3 мкг/кг/мин.
Для введения нитроглицерина используют автоматический шприц и пластиковые магистрали для предотвращения инактивации нитроглицерина.
Для оценки эффективности управляемой гипотонии используют общее периферическое сосудистое сопротивление, кожную температуру, мощность теплового потока кожи, пульсометрию и кровотечение в операционной ране.
Изобретение поясняется графиком зависимости артериального давления во времени при введении препаратов.
Способ поясняется следующими примерами.
Пример 1. Проводилась управляемая гипотония нитроглицерином и верапамилом (изоптином) во время общей анестезии при операции удаления кисты шеи пациенту в возрасте 9 лет, весом 28 кг. Для общего наркоза применялись: фентанил, дроперидол, тиопентал натрия, калипсол, тазепам, ардуан. Искусственная вентиляция легких осуществлялась кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.
Во время наркоза применялась гемодилюция полиглюкином 7 мл/кг и 10% раствором глюкозы 15 мл/кг. Введение нитроглицерина начали во время вводного наркоза в отдельную вену в дозе 6 мкг/кг/мин. Нитроглицерин вводили автоматическим шприцем. Через 10 минут получен эффект снижения артериального давления на 25% ниже уровня исходного (отчетливое появление гипотензивного эффекта нитроглицерина) и увеличение частоты сердечных сокращении на 30%.
Начато капельное введение изоптина, в дозе 2 мкг/кг/мин. Доза нитроглицерина снижена до 3-4 мкг/кг/мин, а изоптин вводился с прежней дозой в течение 45 мин, при этом среднее артериальное давление поддерживалось на 25-30% ниже исходного, частота сердечных сокращений превышала исходную на 20-25%. Длительность инфузии нитроглицерина составила 62 минуты и общая доза была 242 мкг/кг. Проведение управляемой гипотонии обеспечило сухое поле и позволило хирургу радикально выполнить технически сложную операцию.
Выход из наркоза был неосложненным, экстубация трахеи произведена через 15 минут после окончания операции, сознание восстановилось через 10 минут после экстубации. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Данные гиподинамики пациента представлены в табл. 1.
Пример 2. Проводилась управляемая гипотония нитроглицерином и изоптином во время общего обезболивания радикальной операции на ухе у пациента в возрасте 68 лет, весом 86 кг с соответствующей гипертонической болезнью и постинфарктным кардиосклерозом (перенес 2 инфаркта миокарда). Общий наркоз проводился фентанилом, дроперидолом, мидазоламом, тиопенталом натрия, ардуаном.
Проводилась искусственная вентиляция легких в режиме нормовентиляции кислородной смесью. Применялась гемодилюция раствором Рингера 10 мл/кг и 10% раствором глюкозы 8 мл/кг. Нитроглицерин вводился автоматическим шприцем с начальной дозой 6 мкг/кг/мин (введение начато во время вводного наркоза). После получения гипотензивного эффекта (через 10 минут после начала инфузии) доза нитроглицерина снижена до 4 мкг/кг/мин и дальше поддерживалась на цифрах 2-3 мкг/кг/мин.
При проведении управляемой гипотонии удалось обеспечить «сухое» операционное поле, что позволило провести операцию качественно и быстрее обычного, а также избежать осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Экстубация трахеи произведена через 10 минут после окончания операции, сознание восстановилось через 10 минут после экстубации трахеи. Осложнений в течении послеоперационного периода не наблюдалось.
Использование изобретения обеспечивает следующее: — достижение стабильного управляемого уровня искусственного снижения артериального давления у человека, что особенно важно для уменьшения кровопотери, сохранения иммунного статуса и радикального выполнения оперативных вмешательств, — достижение управляемой гипотонии средних пределов у детей в возрасте до 10 лет, — позволяет проводить адекватную метаболическую инфузионную терапию во время операции и общего наркоза практически любым категориям больных, — уменьшает экономические затраты на лечение больных в связи со значительным сокращением осложнений в периоперационном периоде и использованием интраоперационного мониторинга пациента, имеющего невысокую стоимость по сравнению с общепринятым при проведении управляемой гипотонии, — открывает возможность использования преимуществ метода управляемой гипотонии во время общего наркоза широким кругом практических врачей анестезиологов-реаниматологов в повседневной клинической практике.
I. Средства, способствующие образованию желчи (холеретики)
Препараты,
содержащие желчь: кислота
дегидрохолевая, таблетки «Холензим»,
«Аллохол»
Растительные
препараты: холосас
М-холиноблокаторы:
атропин
Спазмолитики
миотропного действия:
магния
сульфат,но-шпа,
папаверин
Ж.
ГЕПАТОПРОТЕКТОРНЫЕ СРЕДСТВА
Средства,улучшающие
детоксицирующую функцию печени, и
антиоксиданты:силимарин
(легалон, карсил),
адеметионин
(гептрал),
орнитин (гепа-мерц),
кислота липоевая (берлитион, тиогамма)
Препараты
фосфолипидов:
эссенциале
З.
СРЕДСТВА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ РАСТВОРЕНИЮ
ЖЕЛЧНЫХ КАМНЕЙ (ХОЛЕЛИТОЛИТИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА):
хенодезоксихолевая
кислота (хенофальк), урсодезоксихолевая
кислота (урсофальк)
И.
СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ НАРУШЕНИИ
ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Средства,
используемые при остром панкреатите
(ингибиторы протеолитических ферментов):
контрикал,
гордокс, трасилол
Средства
заместительной терапии при хроническом
панкреатите: панкреатин
(мезим-форте),
панкреатин
в сочетании с экстрактом желчи
(фестал), панкреатин
в сочетании с хлористоводородной и
холевой кислотами (панзинорм)
К.
СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ КИШЕЧНИКА
I. Средства, стимулирущие моторику кишечника
Антихолинэстеразные
средства: прозерин
М-холиномиметики:
ацеклидин
Миотропные
средства: вазопрессин
а)
действующие на весь кишечник:
масло
касторовое, солевые слабительные (магния
сульфат,
натрия сульфат)
б)
действующие на толстый кишечник:
растительные препараты (ревеня,
крушины,
сенны, сенаде и
др);синтетические
средства: изафенин,
фенолфталеин (пурген), бисакодил,
гутталакс, лактулоза (дюфалак)
