Венозное давление как измерить

Места и методы введения ЦВД-катетера

Введение катетера в периферические вены неинвазивно и, следовательно, безопасно; однако это часто требует веносекций, а при использовании катетеров обычного размера ток жидкости в системе невелик из-за значительной длины катетера. Кроме того, при использовании периферических вен часто отмечается недостаточная скорость тока вследствие неправильного положения катетера или его перекручивания.

При катетеризации сосудов верхней конечности следует использовать систему вен плеча и внутренней поверхностной вены верхней конечности, так как катетеры, введенные в систему вен, связанных с кровоснабжением головы, постоянно “теряются” в венозном сплетении в области плеча и, как правило, не попадают в центральную циркуляцию.

Гладкому прохождению катетера и правильному позиционированию его кончика способствует положение пациента сидя с сильным наклоном головы по направлению к катетеризируемой руке, которая должна быть отведена; при этом катетер вводится с помощью направляющего стержня. 

В настоящее время все большую популярность приобретает доступ к наружной яремной вене, так как при этом J-образные катетеры с проволочным проводником проходят в центральном направлении в 75—90 % случаев. 

Центральные места введения катетеров не столь безопасны, как периферические, поскольку при этом используются слепые и инвазивные методы. Увеличение частоты осложнений и неудач прямо пропорционально неопытности оператора, недостаточности прямого визуального наблюдения и игнорированию анатомических знаний.

Если подозревается тяжелая гиповолемия, то замещение объема циркулирующей крови должно предшествовать проведению инвазивной катетеризации, в противном случае наблюдается коллапс центральных вен; именно при таких обстоятельствах наиболее часто возникает столь серьезное осложнение, как пневмоторакс.

Внутренняя яремная и подключичная вены могут быть канюлированы с помощью различных общепринятых, методов. В последние несколько лет предпочтение отдается внутренней яремной вене (а не подключичной вене), так как при правильном выполнении процедуры частота возникновения пневмоторакса при этом снижается. Чаще всего используются два подхода.

При переднем подходе игла направляется к вершине треугольника, образованного сухожилием и головками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, причем игле придается слегка латеральное по отношению к оси тела направление. Использование допплеровского устройства для локализации внутренней яремной вены повышает частоту успешных канюляции. Кровь насасывают (в шприц) в пределах первых 3 см, так как внутренняя яремная вена проходит здесь очень поверхностно.

При латеральном или заднем подходе голову пациента слегка поворачивают в сторону от места манипуляции и вводят иглу в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 2—3 пальца (в поперечнике) выше ключицы и направляют ее к супрастернальной вырезке. Кровь аспирируется в пределах 4— 5 см. 

При широко используемом инфраклавикулярно-подключичном подходе необходимо, чтобы плечи больного были отведены назад во избежание пневмоторакса. Это лучше всего сделать с помощью мешка для внутривенных инфузий или скатанного полотенца, помещенного по оси тела ниже верхней части грудного отдела позвоночника.

При супраклавикулярно-подключичном подходе, который не очень популярен в США, хотя и вполне приемлем, голову пациента также слегка поворачивают в сторону от места прокола. Иглу вводят чуть выше ключицы, на 1 см латеральнее прикрепления головки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и направляют по биссектрисе угла, образуемого грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ключицей, примерно на 10° кпереди на глубину не более 2—3 см. Этот метод называют также “стыковым”, так как при его выполнении игла входит в подключичную вену на ее стыке с внутренней яремной веной.

Для измерения показателя катетер вводят в верхнюю полую вену до правого предсердия через подключичную или внутреннюю яремную вену. Классический вариант измерения давления в центральных отделах венозной системы предполагает использование флеботонометра Вальдмана – это штатив со шкалой деления вдоль стеклянной трубки, заполняемой физиологическим раствором.

С помощью соединительной трубки, на которую накладывают зажим, флеботонометр через переходник подключают к системе для введения инфузионных растворов. Штатив располагают так, чтобы нулевое деление находилось на одном уровне с правым предсердием пациента, соответствующем точке пересечения четвертого межреберья и средней подмышечной линии.

После начала введения раствора через катетер систему с переливаемой жидкостью отсоединяют и снимают зажим с трубки, ведущей к флеботонометру. Через 1–2 минуты по уровню жидкости на шкале прибора определяют величину центрального венозного давления.

Техника, как проводят измерение ЦВД в центральных венах, постоянно совершенствуется: для мониторинга используются электронные датчики. Такая система контроля обладает дополнительными функциями: подсчетом средних величин измерений, выведением графиков на экран.

Как измерить центральное венозное давление? Процедура осуществляется с помощью медицинского аппарата Вальдмана. Он состоит из стеклянной манометрической трубки и шкалы с делениями от 0 до 250 единиц.

Выполняется диагностическое мероприятие следующим образом:

1. Пациента укладывают на спину и слегка отводят руку в сторону.
2. Специальную трубку наполняют физраствором и определяют нулевую метку шкалы.
3. Плечо пациента фиксируют жгутом, затем прокалывают локтевую вену и выпускают кровь по трубке.
4. Далее жгут снимается, а через 1—2 мин по шкале определяется уровень измеряемого давления.

Замер центрального венозного давления проводится только в утреннее время на голодный желудок. Кроме этого, до начала сеанса пациент должен находиться в горизонтальном положении (20—30 минут). Нормальные показатели ЦВД варьируются от 40 до 120 мм водного столба. Значительные изменения могут сигнализировать о серьёзных нарушениях и необходимости должного лечения.

Лечебные мероприятия при отклонениях показателя от нормы

Величина центрального венозного давления в комплексе с оценкой других показателей помогает уточнить функциональный диагноз и определить характер и объем лечебных мероприятий. Нормальные значения параметра колеблются в значительных пределах, при этом на давление влияет множество разных факторов. Наибольшее значение имеет отслеживание показателя в динамике.

В ряде случаев проводят пробу с введением небольшого количества инфузионного раствора и последующей оценкой изменения давления в центральных венах. К примеру, если в ответ на нагрузку происходит рост показателя больше чем на 5 см вод. ст., введение жидкостей прекращают, поскольку такое увеличение говорит о нарушенной сократимости миокарда.

Если величина возрастает на 2 см вод. ст. и менее, то снижение давления вероятно связано с уменьшением объема циркулирующей крови, и введение раствора следует продолжить. Важно одновременно оценивать цифры артериального давления, объем выделяемой мочи, насыщение гемоглобина кислородом и другие показатели.

Правильная интерпретация центрального венозного давления в динамике вместе с другими параметрами помогает избежать осложнений неадекватной инфузионной терапии. Введение чрезмерного объема жидкости (гипергидратация) ведет к нарастанию показателя, повреждению почек и других органов и повышенному риску летального исхода.

Лечение повышенного или пониженного давления в центральных венах определяется заболеванием, вызвавшим рост показателя:

• Наличие сердечной недостаточности требует проведения мероприятий по восстановлению сократительной функции миокарда.
• Гиповолемия – уменьшение объема циркулирующей крови в организме – показание для внутривенного введения жидкостей или кровезаменителей.
• При шоке стремятся устранить его причину, восстановить функционирование жизненно важных органов.
• При тампонаде сердца, связанной со скоплением экссудата в полости перикарда, выполняют пункцию для удаления излишков жидкости.

Способы нормализации венозного давления, прежде всего, зависят от вида болезни, вызвавшей отклонение от нормальных показателей. В целях диагностики и устранения нарушений проводится инфузионная методика, основанная на подаче медикаментов непосредственно в общий кровоток. Для этого в вену вводят хлорид натрия и следят за изменениями.

Если при введении в вену физраствора ЦВД поднимается выше, чем на 50 мм в. ст., то это свидетельствует о неправильном сокращении миокарда. Значит, исследование нужно срочно прервать. При повышении венозного давления на 20 или менее пунктов раствор продолжают вводить.

Терапевтические меры подбираются лечащим врачом и различаются в зависимости от характера патологии:

• При выявленной сердечной недостаточности назначаются медикаменты для нормализации сокращения миокарда;
• При уменьшении ОЦК (объёма циркулирующей крови) в полость вены вводят препараты, заменяющие плазму крови. В тяжёлых случаях используется переливание крови. Кроме этого, выписываются препараты, восстанавливающие тонус сосудистых стенок;
• Если отмечается потеря сознания или шок, пациента необходимо срочно вывести этого состояния и обеспечить его полным покоем;
• При наличии тампонады сердца необходима пункция для вывода застойной жидкости. В некоторых случаях проводится хирургическое вмешательство;
• Если во время измерения ЦВД высокое, при этом наблюдается повышение частоты сердечных сокращений и понижение кровяного давления, это свидетельствует о хронической сердечной недостаточности. В данном случае необходимо срочное врачебное вмешательство и применение средств для сердечно-сосудистой системы, а также нормализации АД.

Прогноз при данных патологиях полностью зависит от того, как быстро пациент обратился к врачу и причины, вызвавшей нарушение. При своевременном принятии терапевтических мер шанс на полное излечение равен 50—70%. Если вовремя не обратиться к специалисту, существует риск развития тяжёлой сердечной недостаточности, шока и летального исхода.

Центральным венозным давлением (ЦВД) называют уровень давления в правом предсердии. Этот показатель очень важен для правильного диагностирования сердечно-сосудистых заболеваний и патологий легких.

В статье мы подробно рассмотрим, в каких случаях требуется определение ЦВД, узнаем о методах измерения и что может спровоцировать его повышение или понижение.

От уровня центрального венозного давления зависят два важных фактора гемодинамики:

• количество возвращаемой венозной крови к сердцу;
• наполнение этого органа в момент диастолы (интервал расслабления между сокращениями).

Значение ЦВД определяют при расстройствах кровообращения, сопровождающихся критическим состоянием человека, с целью установления диагноза.

Не менее важно определение венозного давления и для правильного проведения инфузионной терапии (внутривенного введения препаратов путем капельницы или катетеризации), так как оно помогает осуществлять мониторинг и контроль состояния пациента.

Теоретически, нормальная величина венозного возврата близка к 0 мм рт. ст. Но такие значения трудно уловить или померить датчиками. Поэтому его принято измерять в миллиметрах или сантиметрах водного столбика.

Норма средних показателей центрального венозного давления:

• у детей — от 60 до 120 мм вод. ст;
• у взрослых — от 30 до 120 мм вод. ст.

Резкие отклонения цифр свидетельствуют о наличии серьезных патологий, опасных для здоровья и жизни человека, при которых требуется оказание неотложной помощи посредством врачебного вмешательства.

Произвести измерение значений ЦВД можно с помощью нескольких методик:

• техника измерения линейкой и капельницей;
• система Медификс;
• метод прямой манометрии с применением катетера Swan-Ganz;
• альтернативные неинвазивные способы — визуальное определение, к примеру, проверка вздутия вен на шее или руках в разных положениях тела.

Однако самым распространенным методом определения ЦВД, отличающимся точностью и простотой применения, считается аппарат Вальдмана (флеботонометр).

Это высокий штатив со шкалой делений, который располагается вдоль длинной стеклянной трубки с переходником, заполняющейся физраствором.

Алгоритм измерения ЦВД с помощью флеботонометра выглядит следующим образом:

1. Предварительно удаляются все пузырьки воздуха из системы посредством открытия крана и промывки системы физиологическим раствором. Попадание пузырьков в организм больного недопустимо, так как может не только привести к ошибкам в измерении, но и спровоцировать возникновение воздушной эмболии.
2. Прибор располагают таким образом, чтобы нулевое деление находилось параллельно правому предсердию.
3. Для проведения процедуры пациент принимает положение лежа. Затем измеряется высота грудины над поверхностью кровати. Полученное значение делят на три и соотносят с нулевым уровнем, который расположен на 2/3 выше кровати.
4. Осуществляется подключение флеботонометра к инфузионной системе с помощью использования переходника и соединительной трубки, у которой имеется зажим.
5. Затем эта трубка заполняется физиологическим раствором и фиксируется зажимом во избежание возможных утечек.
6. Далее аппарат подсоединяют к яремной или подключичной вене.
7. Снимается фиксирующий зажим, чтобы раствор начал поступать.
8. Спустя пару минут после поступления раствора, на шкале делений флебонометр показывает его уровень, по которому и определяется показатель ЦВД.

Усовершенствованные методы позволяют проводить мониторинг с использованием электродатчиков, показания и диаграммы которых выводятся на экран прибора.

Показанием к мониторингу ЦВД являются серьезные нарушения гемодинамических процессов, спровоцированные следующими патологиями:

• острая недостаточность кровообращения;
• синдром массивной гемотрансфузии вследствие сильной кровопотери;
• хроническая сердечная недостаточность, требующая инвазивного контроля реакции при проведении инфузионной терапии;
• угроза развития шоковых состояний вследствие тяжелого сепсиса;
• подозрение на развитие тампонады сердца;
• мониторинг состояния во время, и после проведения хирургической операции в области брюшной полости.

Показатель ЦВД помогает правильно оценить ОЦК (объем циркулирующей крови) и способность миокарда к сокращению.

А также контроль его уровня позволяет избежать возникновения водной интоксикации вследствие введения слишком большого объема жидкости при проведении инфузионных мероприятий.

Визуально изменение уровня ЦВД можно оценить по появлению или отсутствии пульсации на наружной яремной вене, которая располагается примерно в середине шеи.

Нажмите на картинку для увеличения

Кроме этого, признаки изменения венозного давления проявляются при следующих изменениях положения тела:

• вертикальное положение — при нормальном уровне давления вены не будут выделяться или пульсировать;
• горизонтальное положение, но верхняя часть туловища приподнята под углом 45 градусов (полулежа) — пульсация и отчетливое проявление вен говорит о повышенных показателях венозного давления;
• полностью горизонтальное положение тела ­— если вены не видны и их пульсация отсутствует, это говорит о пониженном давлении.

Явным симптомом повышения ЦВД будут вздутые вены на шее даже при нахождении тела в вертикальном положении. А также о высоком давлении свидетельствует пульсация вен на шее при пальпации печени.

Уровень центрального венозного давления зависит от следующих факторов:

1. Объем циркулирующей крови (ОЦК) — при понижении объема крови происходит аналогичное снижение давления в полых венах и правом предсердии. К примеру, при сильной кровопотере или обезвоживании организма наблюдаются низкие или резко отрицательные значения ЦВД.
2. Состояние миокарда — ухудшение его сократительной функции может привести к застою крови в правом отделе сердца и развитию сердечной недостаточности в острой форме, как следствие, повышается ЦВД.
3. Состояние легочной ткани и дыхание — при выдохе венозное давление повышается, при вдохе понижается. Патологии дыхательной системы и легких приводят к развитию застоя в органах, вследствие чего отмечается увеличение показателей.

Соответственно, причинами изменения нормального венозного давления в ту или иную сторону являются различные патологии и состояния, требующие срочной госпитализации пациента.

Повышение

Анатомия

Вполне оправданным представляется краткий экскурс в анатомию (рис. 1). Крупные вены верхнего отдела грудной клетки имеют глубокое центральное расположение и хорошо защищены ключицами, грудиной и прилегающими мышцами. Внутренние яремные вены впадают в подключичные вены с формированием плечеголовных (безымянных) сосудов, которые, соединяясь, дают начало верхней полой вене.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца одной своей головкой прикрепляется к ключице, а другой — к грудине; треугольник, образованный двумя ее головками и ключицей, находится непосредственно над внутренней яремной веной. Правая внутренняя яремная вена проходит по прямой линии к верхней полой вене, тогда как все основные ее ветви имеют извилистый ход.

Рис. 1. Взаимосвязь основных вен туловища и других анатомических структур.

Обе наружные яремные вены впадают в подключичную вену почти под прямым углом. Подключичные вены лежат непосредственно позади места соединения медиальной и средней части ключицы, располагаясь кпереди и ниже соответствующей артерии; плевра находится сразу же позади и книзу от подключичных сосудов (рис. 2).

Рис. 2. Коронарный разрез через середину ключицы.

Цвд (центральное венозное давление): алгоритм измерения, норма

Из этой статьи вы узнаете о центральном венозном давлении (ЦВД) – важном показателе кровотока, от которого зависит объем возврата венозной крови к сердцу и состояние кровообращения.

Под центральным венозным давлением подразумевают давление в правом предсердии и устье (конечных участках) полых вен. Показатель влияет на величину возврата венозной крови и на наполнение сердца в фазу расслабления. Его определяют в критических ситуациях с диагностической целью и для контроля над инфузионной терапией (внутривенным введением жидкостей). Норма центрального венозного давления может колебаться в значительных пределах: от 50 до 120 мм водяного столба.

Повышение давления в правом предсердии чаще всего говорит о понижении сократительной способности миокарда и развитии острой сердечной недостаточности. Уменьшение показателя свидетельствует о значительном снижении объема циркулирующей крови. Патологические отклонения параметра обычно возникают при угрожающих жизни состояниях и требуют немедленного вмешательства.

Поскольку измерение показателя центральное венозное давление необходимо при развитии неотложных состояний, сопровождающихся выраженным нарушением кровообращения, решением этой проблемы занимается в основном врач реаниматолог.

Основные показания для установки датчика в правом предсердии:

• развитие острой недостаточности кровообращения;
• контроль реакции на внутривенное введение жидкостей при наличии сердечной недостаточности;
• гемотрансфузионная терапия при значительной кровопотере;
• тяжелый сепсис с угрозой развития шока;
• подозрение на развитие тампонады перикарда;
• мониторинг во время и после сложных оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Одно из показаний для измерения ЦВД – длительная и агрессивная инфузионная терапия (то есть введение в кровоток различных растворов)

Величина центрального венозного давления помогает в оценке объема циркулирующей крови, сократительной способности миокарда. Контроль параметра позволяет регулировать инфузионную терапию и избежать вливания чрезмерных количеств жидкости с развитием водной интоксикации.

• При его снижении из-за кровотечения и потери жидкости своевременное введение кровезамещающих или инфузионных растворов во многих случаях приводит к излечению.
• Падение давления в центральных венах при сепсисе свидетельствует о тяжести состояния и развитии шока, шансы на выздоровление у таких пациентов колеблются от 50 до 75%.
• При повышении показателя в связи с острой сердечной недостаточностью возможность восстановления сократительной функции зависит от основного заболевания.

В первую очередь, они касаются того, в чем же отличие этого параметра от привычного АД. Центральное венозное давление или ЦВД отражает то, в каком объеме кровь возвращается к сердцу.

Это дает возможность определить некоторые патологии этого органа.

При измерении давления обычно исследуется давление в артериальной системе

Понятие о ЦВД

Из всех существующих показателей, отражающих силу давления крови на сосуды, венозное самое низкое. Оно отражает то, с какой силой кровь давит на стенки вен. Такое же давление отмечается в правом предсердии.

По цифрам некоторое сходство может быть с показателями диастолического давления. Определяется ЦВД, как правило, только в критических ситуациях для уточнения диагноза, а также для контроля объема инфузионных вливаний.

В норме показатель должен находиться в промежутке от 50 до 120 мм вод. ст.

При повышенном ЦВД могут быть признаки острой сердечной недостаточности, тогда как снижение показателя чаще указывает на выраженное уменьшение общего объема крови. В любом случае, пациент нуждается в экстренной помощи, так как состояния опасны для его жизни. Учитывая, что в большинстве случаев причиной отклонений являются неотложные состояния, измерением ЦВД занимается реаниматолог.

Различают артериальное и венозное давление

В норме показатель должен находиться выше 50, но ниже 120 мм вод. ст. Такие цифры отмечаются только у здоровых людей при условии отсутствия физической нагрузки. Несмотря на то, что повышение является указанием на патологию, в норме при наличии физических нагрузок показатель может достигать 160 мм вод. ст.

А вот при нарушении тургора плевры наблюдается увеличение объема предсердия за счет растяжения стенок. Соответственно, оно уже может вмещать в себя больший объем крови. Таким образом, увеличивается скорость крови по венам, а давление снижается. Характерно то, что на выдохе оно будет возрастать. Если в этот момент задержать дыхание, то давление может упасть до отрицательных показателей.

При кашле или натуживании цифры резко возрастают, но на короткий период времени.

Венозное давление может меняться, в первую очередь, от возраста человека. Также значение имеет состояние, то есть в покое человек находится или же занят физической работой. Влияние оказывает эмоциональный фон, особенно сильные стрессы. Также значение имеет общий объем крови.

ЦВД — один из дополнительных замеряемых показателей демонамики

Минимальный допустимый показатель капельного деаэратора (КД) может составлять 10 мм, тогда как верхний 120. При выходе за указанные границы возникают необратимые изменения, опасные для жизни больного.

Способы измерения

Измерение венозного давления может выполняться разными методами. Выделяется прямой и непрямой способ. Первый  подразумевает введение иглы в вену с последующим присоединением манометра.

При непрямом оказывается давление на место проекции вены. Для этого применяется манжета.

Но стоит отметить, что при таком измерении показатели будут существенно выше действительных, так как ткани тоже имеют свое сопротивление, которое зачастую выше давления в сосуде.

Помимо этого, применяются следующие способы:

• Эксфузионный метод – выполняется крайне редко, так как требует обеспечения свободного вытекания крови из вены. Как правило, применяется для единичных замеров.
• Капельный метод – он дает возможность в течение часа замерять колебания показателя ЦВД за счет введения препарата в вену с помощью специального устройства.

Схема прямого измерения венозного давления

Сами замеры выполняются с помощью флеботонометра. Он представляет собой штатив, на котором нанесены деления, и колбу из стекла. Также для замера потребуется система для трансфузий и стеклянный тройник. Вся система соединяется с помощью тройника. Игла вводится в подключичную вену.

Трубка тонометра медленно заполняется изотоническим раствором. Далее начинается переливание крови, при этом соединительное звено должно быть закрыто с помощью зажима. После этого зажим с тройника удаляется и параллельно накладывается ниже системы. В этот момент уровни жидкостей должны начать выравниваться.

После того, как они стабилизуются, можно фиксировать показатели тонометра.

Измерение венозного давления с помощью флеботонометра Вальдмана

Любое тяжелое состояние, связанное с потерей крови или нарушением функции предсердия, может быть показанием для замера ЦВД. Кроме того, может выполняться мониторинг, то есть установка датчика к катетеру, введенному в вену. Показаниями в этом случае будут следующие состояния:

• острое нарушение кровообращения;
• контроль за состоянием давления при внутривенном введении любых препаратов на фоне выраженных нарушений функции сердца;
• вливание жидкостей при сильной кровопотере;
• признаки или подозрение на тампонаду;
• сложные операции на органах брюшной полости;
• любые состояния, связанные с длительным или агрессивным вливанием жидкостей в вену.

Таким образом, за счет измерения ЦВД удается контролировать объем жидкости, циркулирующей в венах, что позволяет исключить водную интоксикацию при длительной инфузии.

При подозрении нарушения кровообращения обычно проводится замер ЦВД

Показатели венозного давления могут быть как повышенными, так и находиться ниже нормы. В первом случае чаще имеет место гиперволемический шок. Также вероятна сердечная недостаточность с вовлечением правых отделов. Возрастание объема жидкостей может быть связано с нарушением функции почек либо изменением натриевого обмена.

Поражение правых отделов сердца может быть связано со следующими состояниями:

• инфаркт;
• стенокардия;
• нарушение функции трехстворчатого клапана;
• патологии верхней полой вены;
• легочная гипертензия.

При повышении ЦВД иногда диагностируют гиповолемический шок

Причины низкого давления в венах совершено иные. В том случае, если диаметр вен и объем циркулирующей крови не соответствуют друг другу, наблюдается снижение давления. Подобная ситуация наблюдается при выраженной кровопотере, при продолжительной рвоте, признаках обезвоживания. В некоторых случаях снижение ЦВД наблюдается на фоне анафилактического шока или болевого.

Особенности лечения

Показатели ЦВД в совокупности с иными результатами помогают установить точный диагноз. Учитывая, что норма может варьироваться в очень широких пределах, оценивать цифры следует только в динамике.

Наиболее часто выполняется проба, в ходе которой в вену вводится небольшое количество раствора. Сразу после этого выполняется замер давления в вене. Если в результате выполненных процедур наблюдается повышение показателя более чем на 50 мм вод. ст.

, следует немедленно прекратить инфузию, так как состояние может быть связано с нарушением функции миокарда.

Характеристика венозного и левопредсердного давления

В том случае, если после введения жидкостей давление в вене поднялось менее чем на 20 мм вод. ст., то вероятнее всего имеет место выраженное снижение объема крови. В таком случае введение жидкостей следует продолжать.

Оборудование

При установлении ЦВД-катетера используется самое разнообразное оборудование, ввиду чего практическое обсуждение этого вопроса вполне оправдано. До недавнего времени традиционным методом инвазивного доступа к центральным венам было введение катетера с помощью иглы. Однако это связано с целым рядом проблем.

Обычно используемая для этой цели игла очень велика (№ 14), и ее введение довольно опасно (5-миллиметровый скос). Размеры катетера для такой иглы, естественно, меньше (№ 16), а используемая при этом втулка катетера еще меньше (№ 18), что в соответствии с законом тяготения ограничивает ток жидкости менее чем 50 мл в минуту. Следовательно, такой катетер не может применяться для замещения объема жидкости при реанимации.

Позже стали применять длинный (13 см) катетер, вводимый по игле, особенно при канюляции внутренней яремной вены. Но его большой скос нередко затрудняет продвижение катетера вперед, несмотря на свободный возврат крови. 

В настоящее время оба типа катетеров постепенно вытесняются катетерами с проволочным проводником (Seldinger). Сегодня их рассматривают как оснащение первого выбора при инвазивных слепых методах катетеризации, хотя, как уже отмечалось, частота успеха и осложнений связана скорее с операторским умением, нежели с используемым оборудованием.

Теперь катетер надевается на проводник и колебательным движением продвигается в вену (рис. 3, д). После этого проволочный проводник удаляется, а катетер остается на месте. Если требуется широкий катетер, то используется специальное устройство с венорасширителем, но при этом необходимо рассечение (скальпель № 11) для гладкой пенетрации кожи (рис. 3, г). В этом случае венорасширитель удаляют вместе с проводником, оставляя “футляр” широкопросветного катетера на месте (рис. 3, е).

Рис. 3. Сельдингеровская техника введения катетера (с проволочным проводником).

Симптомы повышения и понижения центрального венозного давления

На параметр оказывает влияние несколько факторов:

• объем циркулирующей крови;
• сила сердечных сокращений;
• фазы дыхания, состояние ткани легких.

Снижение центрального венозного давления бывает при абсолютном или относительном уменьшении объема циркулирующей крови (гиповолемии), отмечающегося в следующих ситуациях:

• значительное кровотечение;
• потеря большого объема жидкости при поносе, рвоте, ожогах;
• некоторые виды шока с уменьшением объема циркулирующей крови – септический, гемокоагуляционный, анафилактический;
• прием мочегонных средств;
• действие препаратов, расширяющих периферические сосуды (вазодилататоров).

Оценивают показатель в комплексе с клиническими данными и результатами других исследований. Понижение давления в центральных венах обычно развивается при большой кровопотере – не менее 10–15% объема крови. В некоторых ситуациях при кровотечении из-за развития сердечной недостаточности или компенсаторного сосудистого спазма показатель не меняется или даже несколько увеличивается.

Не для всех видов шока характерно снижение давления в центральном отделе венозной системы. При кардиогенном шоке из-за резкого снижения сократительной функции происходит повышение показателя. Нередко рост параметра наблюдают при инфекционно-токсическом шоке.

Снижение давления в центральных венах протекает обычно на фоне неотложных состояний, когда состояние пациентов оценивается как тяжелое. Наблюдаются симптомы шока и обезвоживания.

О величине параметра в правом предсердии визуально можно судить по пульсации внутренней яремной вены от надключичной ямки до мочки уха.

Правильное положение при визуальном определении ЦВД. 4,5 см – промежуток в котором проверяют пульсацию вены

При этом видна не сама вена, а ее пульсация кнаружи от сонной артерии. Норма для вертикального положения туловища – отсутствие пульсации вен шеи. С диагностической целью ее наблюдают в положении лежа с приподнятым под углом 45° туловищем. Верхний уровень видимой пульсации дает приблизительное представление о величине центрального давления в венах. При низком показателе подкожные вены шеи не наполняются даже в горизонтальном положении, пульсация отсутствует.

При повышенном центральном давлении в венозной системе на первый план выступают симптомы основного заболевания: сердечной недостаточности, аритмии, кардиогенного шока и т. д.

Непосредственно о повышении параметра говорят следующие симптомы:

• набухание и пульсация яремных вен на шее;
• вены шеи и головы остаются полнокровными в вертикальном положении;
• надавливание в области печени ведет к росту давления и усилению пульсации.

Изменение объёма циркулирующей крови возникает при обезвоживании или значительной кровопотере. Такое состояние влечёт за собой понижение венозного давления. Если при нарушении сердечных сокращений образуются застои крови или жидкости в предсердиях, чаще всего венозное давление повышается. В случае с патологиями лёгких и дыхательных путей, сопровождающихся застоями, венозное давление на выдохе возрастает, а на вдохе понижается.

И чрезмерное повышение ЦВД, и понижение практически всегда сопровождается характерной симптоматикой, которая различается в зависимости от степени тяжести нарушения.

1. Вены набухшие и отчётливо видны через кожные покровы.
2. У многих пациентов диагностируется гепатомегалия (увеличение печени).
3. Наблюдается повышенная пульсация яремных вен.
4. Появляется боль за грудиной и затруднённое дыхание (отдышка).
5. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок.

Снижение показателя

1. Вены прощупываются слабо или же совсем не пальпируются.
2. Возникает состояния спутанного сознания.
3. Пульсация яремных вен чаще всего отсутствует.
4. Появляются давящие боли за грудиной.
5. Нередко отмечается сухость во рту и головокружение.

Оба состояния опасны для жизни пациента и нередко говорят о серьёзных нарушениях в различных органах и системах. При низком ЦВД кровь не может поступать к правому предсердию в достаточном количестве. Чаще всего такое нарушение отмечается при длительной диарее, сильной рвоте или состоянии сильного стресса. Повышенное ЦВД появляется из-за возникшего или перенесённого инфаркта миокарда, лёгочной гипертензии или патологии трёхстворчатого клапана.

Повышение центрального венозного давления характерно для патологий, сопровождающихся резким снижением сократительной функции миокарда:	Также рост показателя может сопровождать такие состояния:
Инфаркт миокарда	Нарушения сердечного ритма
Острая правожелудочковая недостаточность	Поражения клапанов сердца
Кардиогенный шок	Искусственная вентиляция легких
Миокардит	Напряженный пневмоторакс (скопление воздуха или газов в плевральной полости)
Токсическое влияние на сердце	Тромбоэмболия легочной артерии
Тяжелая травма головного мозга
Декомпенсация сердечной недостаточности
Травма сердца с развитием тампонады
Констриктивный перикардит

Снижение показателя

Подготовка — общие вопросы

Перед проведением центральной катетеризации врач прежде всего должен подумать, действительно ли пациент нуждается именно в этом методе и не будет ли подход к венам из других мест столь же эффективным. Как только решение будет принято, следует выбрать метод, наиболее соответствующий анатомическим особенностям пациента; при этом все необходимое оборудование должно быть под рукой, в том числе манометр для измерения ЦВД.

При позиционировании пациента выбирается положение Тренделенбурга, а затем выполняется прием Вальсальвы; подготавливается вся поверхность шеи, чтобы возможны были все три подхода. 

В случае травмы грудной клетки катетеризацию следует проводить на поврежденной стороне, так как этой стороне не будет угрожать пневмоторакс. Должно быть проведено местное обезболивание, если позволяет время и пациент находится в сознании. После идентификации анатомических ориентиров к 5— 10-миллиметровому шприцу прикрепляют полую иглу, соответствующую по своим размерам проволочному проводнику.

Поскольку чаше всего используется игла № 18, применение более узкой, “разведывательной” иглы нецелесообразно. При введении иглы давление в шприце должно быть постоянно слабоотрицательным. Когда шприц наполнится кровью, его удаляют и отверстие канюли закрывают кончиком пальца; затем в нее вводят проволочный проводник.

Если один подход не удался, другой доступ осуществляется на той же стороне, так как использование для этой цели противоположной стороны сопряжено с риском возникновения двустороннего пневмоторакса. Сразу же по окончании процедуры и через 6 ч после нее выполняется рентгенография грудной клетки для подтверждения правильности расположения катетера и отсутствия пневмоторакса или гидроторакса.

Делаем выводы

Инфаркты и инсульты – причина почти 70% от всех смертей в мире. Семеро из десяти человек умирают из-за закупорки артерий сердца или мозга.

Особенно страшен тот факт, что масса людей вообще не подозревают, что у них гипертония. И они упускают возможность что-то исправить, просто обрекая себя на гибель.

Симптомы гипертонии:

• Головная боль
• Учащение сердцебиения
• Черные точки перед глазами (мушки)
• Апатия, раздражительность, сонливость
• Нечеткое зрение
• Потливость
• Хроническая усталость
• Отеки лица
• Онемение и озноб пальцев
• Скачки давления

Как лечить гипертонию, когда существует большое кол-во лекарств, которые стоят огромных денег?

Большинство лекарств не принесут никакой пользы, а некоторые могут даже навредить! На данный момент, единственное лекарство, которое официально рекомендуется Минздравом для лечения гипертонии – это Гипертен .

Осложнения

Литература, посвященная осложнениям при инвазивных методах определения ЦВД, весьма обширна. Наиболее частыми и серьезными осложнениями являются пневмоторакс, пункция артерии и инфекция. 

Другие осложнения (перечислены в убывающем порядке) таковы: гидроторакс, гидромедиастинум, воздушная эмболия или так называемая катетерная, эмболия, тромбоз, аритмия, повреждения нервов, остеомиелит ключицы, перфорация концом катетера верхней полой вены (с последующим возникновением гидроторакса или гидромедиастинума) или правого предсердия (вызывающая гидроперикардит), перекрут с другими катетерами и прокол манжетки эндотрахеальной трубки.

---