Депрессия при сердечной недостаточности –

Лечение депрессии у пациентов с сердечной недостаточностью

У страдающих сердечной недостаточностью (СН) нередко наблюдаются депрессивные и тревожные расстройства, которые обращают на себя взоры ученых из-за предполагаемого отрицательного влияния на протекание хронической сердечной недостаточности (ХСН). Нашей целью было изучение структуры и клинико-диагностических характеристик тревожных и депрессивных реакций у больных ХСН.

Исследование проведено совместно с НОКЦ «Здоровое сердце», Первый МГМУ им. Сеченова, соавтор — д. м. н. М. Ю. Дробижев.

Кроме того, многие авторы указывают, что сочетание сердечной недостаточности и депрессии усугубляет выраженность общих для обоих заболеваний патофизиологических нарушений, таких как активация симпатической нервной системы, повышенная выработка провоспалительных цитокинов и гиперкоагуляция.

Существенный недостаток большинства исследований депрессии у пациентов с СН — явно неудовлетворительная клиническая характеристика депрессий. Чаще всего для их обозначения вообще не использу­ются какие-либо диагнозы, представленные в V Классе (Психические и поведенческие расстройства). Вместо этого сообщают о наличии у больных депрессии или депрессивных симптомов.

В частности, говорят о наличии у больных ХСН большого депрессивного расстройства, представляющего собой любую первую тяжелую депрессию, когда для более точного заключения требуется дальнейшее наблюдение. Между тем существуют диагностические рубрики, которые гораздо лучше подходят для определения депрессивных симптомов у больных ХСН.

Среди них в первую очередь следует указать на расстройство приспособительных реакций. Этот диагноз специально предназначен для квалификации депрессий, представляющих собой патологическую реакцию на значительный стресс, в качестве которого может выступать серьезное соматическое заболевание (или его осложнение). Это расстройство носит принципиально обратимый характер.

Вне зависимости от того, назначались ли психотропные препараты или психотерапия, депрессивные (и тревожные) симптомы должны нивелироваться в сроки от 6 месяцев (кратковременная депрессивная реакция или смешанная — депрессивная и тревожная) до 2 лет (пролонгированные реакции). Этому способствует дезактуализация стресса (в нашем случае — снижение тяжести ХСН), а также адаптация больного к ситуации болезни.

У значительной части больных ХСН депрессивные симптомы связаны не с патологическими (расстройство приспособительных реакций), а вполне нормальными психологическими реакциями («горя», депрессивного «совладания»).

Последние во многом напоминают психическое расстройство:

• провоцируются соматическим заболеванием;
• обратимы;
• в их структуре отмечаются депрессивные (и часто тревожные) симптомы.

Однако они возникают лишь время от времени и столь слабо выражены, что такую реакцию никак нельзя назвать патологической. Значительная часть депрессивных симптомов у больных ХСН относится к сравнительно легкому и обратимому расстройству приспособительных реакций или вообще не является психическим расстройством. То есть они вряд ли будут оказывать существенное влияние на течение сердечно-сосудистой патологии.

Поэтому существующие рекомендации по выявлению и лечению депрессивных симптомов у страдающих ХСН следует подвергнуть критическому пересмотру. Реализация заявленной цели потребовала дополнительного статистического анализа данных, полученных в исследовании ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью), осуществленном Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).

Результаты исследования показывают, что изученные психические симптомы соответствуют критериям депрессивных реакций на ХСН. В структуре состояния доминируют стабильные депрессивные симптомы, которые сопровождаются менее стойкими проявлениями тревоги. Данные проявления обратимы и проходят без назначения каких-либо психотропных препаратов или психотерапии на фоне эффективного лечения ХСН.

• В 60 % случаев проявления депрессии и тревоги носят подпороговый характер и, скорее всего, отражают нормальные психологические реакции пациентов на ХСН.
• В 40 % случаев возможно увидеть надпороговые легкие или умеренные симптомы.

При таком варианте развития событий можно диагностировать F43.2 — расстройство приспособительных реакций.

В настоящем исследовании получены данные, которые имеют как теоретическое, так и практическое значение. Сейчас при изучении депрессий у кардиологических пациентов доминирует стремление установить неблагоприятное влияние психических симптомов на сердечно-сосудистую патологию. Однако такие исследования вовсе не учитывают того, что депрессии сами могут зависеть от соматического заболевания и даже рассматриваться в качестве его психического осложнения.

В этой ситуации целесообразно установить симптомы сердечно-сосудистого заболевания, которые обладают максимальным психотравмирующим воздействием на пациента, а следовательно, наиболее депрессогенны. Необходимо определить диагностические подходы к выявлению нормальных и патологических депрессивных реакций, а также обоснованность таких мероприятий, как назначение психотропных препаратов или психотерапии.

Так, Американская ассоциация сердца рекоменду­ет использовать для этого опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9, Depression Screening Scales), предназначенный для выявления депрессивного состояния. Всем больным задают два первых вопроса из PHQ-9, призванных выявить утрату интересов и способности испытывать удовольствие, а также сниженное настроение (Little interest or pleasure in doing things и Feeling down, depressed, or hopeless).

В дальнейшем оценивают выраженность этих симптомов депрессии. Если пациент отвечает, что такие жалобы для него не характерны, то ответы оценивают в 0 баллов.

• Если симптомы беспокоят в течение нескольких дней из двух последних недель, то выставляется оценка в 1 балл.
• Если жало­бы присутствуют более чем в половине дней из того же временного промежутка, то ответы оцениваются в 2 балла.
• Максимальная оценка — 3 балла — устанавливается тогда, когда симптомы появляются почти каждый день.

Если пациент набирает меньше 3 баллов, то даль­нейшие диагностические процедуры приостанавливают­ся.

Когда у больного наблюдаются слабо выраженные симптомы депрессии, возникающие время от времени, то рекомендуется психологическая поддержка, обучение пациента и наблюдение за ним в течение одного месяца. Естественно, что та же консультация показана и во всех остальных случаях. Например, когда выявлены симптомы средней тяжести или когда получены данные о тяжелой депрессии.

В ходе консультации специали­ста в области психического здоровья решается вопрос о назначении антидепрессанта или иного лечения (напри­мер психотерапии). В дальнейшем все участники лечеб­ного процесса следят за приемом препаратов, эффек­тивностью и безопасностью терапии. Результаты проведенного исследования показывают, что более половины из изученных больных ХСН нуждаются в консультации психиатра либо психотерапевта.

Вот почему чрезвычайно важно продолжить исследования депрессивных реакций у больных ХСН. Вполне возможно, что результаты таких работ позволят точнее описать ситуации, не требующие вмешательства (нормальные депрессивные реакции), и патологические депрессивные реакции, при которых абсолютно необходимы консультации психиатра, психотерапевта и назначение антидепрессантов.

Антидепрессанты могут предотвратить сердечную недостаточность

Сердечная недостаточность может быть эффективно вылечена с использованием обычных антидепрессантов.

Открытие, сделанное сотрудниками Университета Филадельфии, США, было успешно опробовано на мышах и, как считается, может привести к революционным методам лечения этого заболевания. Результаты исследования были опубликованы в журнале Science Translational Medicine.

Причина лежит в «побочном» эффекте препарата под названием пароксетин. Он обладает способность помочь организму преодолеть симптомы сердечной недостаточности, которая возникает, когда сердце слишком слабо, чтобы перекачивать кровь по всему телу в достаточном объеме.

«Это может открыть путь для нового класса препаратов для борьбы с заболеванием, против которого нам не хватает эффективных мер», — заявил ведущий исследователь проекта доктор Вальтер Кох (Walter Koch) из Университета Филадельфии.

Пароксетин используется для лечения депрессии, тревожных расстройств и обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Как выяснилось, он ингибирует фермент, который играет ключевую роль в борьбе с сердечной недостаточностью.

В ходе исследования у мышей вызвали сердечные приступы, которые приводили к проблемам с сердцем, длящимся в течение двух недель. После того, как сердечная недостаточность достигала серьезного уровня, им давали пароксетин или флуоксетин.

Результаты показали, что только пароксетин мог восстановить функциональность сердечной мышцы почти до нормального уровня. Пароксетин также протестировали вместе с бета-блокатором метопрололом, стандартным средством для лечения сердечной недостаточности. Как оказалось, пароксетин является более действенным средством.

По статистике около половины людей с диагнозом сердечная недостаточность умирают в течение пяти лет после выявления заболевания.

Возможности терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью

Профессор А.П. Баранов 1 , профессор А.В. Струтынский 1 , профессор О.Ш. Ойноткинова 1 , к.м.н. А.А.Баранова 1 , к.м.н. В.В.Тришина 1 , к.м.н. Ю.Ю. Голубев 1 , А.Н.Кружалов 2

1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, Москва 2 ГБУЗ ГКБ № 68 ДЗ г. Москвы Резюме

В данной статье идет речь об исследовании эффективности и безопасности включения ноотропного препарата D-, L-гопантеновой кислоты (Пантогам актив) в состав комплексной кардиальной терапии больных с ХСН и ИБС, имеющих признаки тревожно-депрессивных расстройств (ТДР). Цели: изучение эффективности 8-недельной терапии ноотропным препаратом Пантогам актив больных с ХСН, ТДР и оценка влияния этого лечения на выраженность психопатологических расстройств, а также общее состояние больных, исследование показателей суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, вариабельности ритма сердца (ВРС), гемодинамические показатели и толерантность больных к физической нагрузке.

Материал и методы: в исследование включены 82 пациента с ХСН II–III ФК по NYHA в сочетании с признаками ТДР. Выраженность психопатологических расстройств и эффективность 8-недельного лечения Пантогамом актив оценивали по шкале оценки тревоги и депрессии Гамильтона, госпитальной шкале тревоги и депрессии HADS, шкале самооценки Спилберга и шкале общего клинического впечатления.

в результате курсового лечения больных с ХСН препаратом Пантогам актив у большинства пациентов с признаками тревоги и депрессии наблюдаются значительная редукция ТДР, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение вегетативной регуляции функций сердца и снижение частоты наджелудочковых и желудочковых аритмий. Выводы: 1.

ТДР у больных с ХСН сопровождаются выраженными нарушениями вегетативной регуляции функций сердца, частым возникновением наджелудочковых и желудочковых аритмий, снижением толерантности к физической нагрузке, увеличением частоты госпитализаций и снижением качества жизни. 2. 8-недельное лечение Пантогамом актив за счет бимодального действия препарата у большинства больных в значительной мере уменьшает вышеперечисленные симптомы, улучшает умственную работоспособность, сопровождается заметным улучшением качества жизни.

Ключевые слова: тревожно-депрессивные расстройства, ХСН, Пантогам актив, вариабельность ритма сердца.

Для цитирования: Баранов А.П., Струтынский А.В., Ойноткинова О.Ш. и др. Возможности терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью // РМЖ. Кардиология. 2016. № 9. С. 572–578.

Abstract

Nav view search

Угнетенное настроение, снижение способности получать удовольствие от жизни и развлечений, тяжелые душевные переживания и страдания, различные отклонения в работе органов – все это симптомы одного заболевания, депрессии.

Обычно депрессию вызывают биохимические нарушения или отклонения в работе центральной нервной системы. В первую очередь уменьшение запаса веществ (нейротрансмиттеров), регулирующих психическую деятельность. Но причины возникновения этого состояния довольно разнообразны от длительного стресса, вызванного проблемами, трудностями и переутомления до тяжелых заболеваний органов или перенесения хирургических операций.

1) Психогенные. Такой вид депрессий возникает на фоне различных стрессов и психических травм, обусловленных некими внутренними конфликтами.

2) Эндогенная депрессия обычно вызвана врожденными генетическими аномалиями (нейрохимические нарушения).

3) Соматизированные депрессии возникают при наличии заболевания, чаще всего болезней желудка, кишечника, сексуальных расстройств, бронхиальной астмы, мышечных болей, сосудистой дистонии.

4) Маскированные депрессии выражаются в наличии несуществующих заболеваний. Человеку под «маской» другой болезни кажется, что у него болит живот или возникает сердечная боль. Нередки случаи, когда благодаря таким ситуациям, пациент с депрессией оказывался на операционном столе для удаления «мнимого» аппендицита.

Симптомы депрессии.

Обычно симптомами депрессии называют плохое (угнетенное) состояние души человека, возникновение расстройств на почве сна (бессонница), утрата сил и быстрая утомляемость, потеря интереса к ранее важным вещам, снижение или наоборот, повышения аппетита, возникающие мысли о смерти и нелепости существования, и прочее.

1) Возникновение несуществующих сердечных болей, повышенного сердцебиения, непонятные ощущения за грудиной (бросает то в холод, то в жар) – это имитация под кардиологию. Кардиограмма не выявляет сердечных заболеваний, а препараты не полностью унимают боль.

2) Болезнь суставов, мышечная боль, радикулит. Это имитация под артралгию. Рентген и прочие процедуры не выявляют причины заболевания, а зоны боли не характерны для таких болезней.

3) Имитация лицевых болей часто приводит человека в кабинет к стоматологам. В итоге, удаляются совершенно здоровые зубы.

4) Препараты, показанные при головных болях, которые врачи диагностировали, как мигрени и вегето-сосудистая дистония, не приносят никаких облегчений. Такая «маска» может свести человека с ума, в худшем случае – в могилу.

5) Абдоминальные синдромы, характеризующиеся болями в животе, кишечнике, запоры и поносы, повышение или снижение аппетита, постоянно ухудшающееся состояние могут привести человека с депрессией на операционный стол.

6) Фобии. Различные беспочвенные страхи одновременно с пониманием абсурдности происходящего могут свести с ума даже психически здорового человека.

7) Сексуальные расстройства, выраженные в снижении или отсутствии эрекции, повышению частоты коитуса, появлению странных желаний и резкого раздражения при их невыполнении. Все это так же может являться «маской» депрессии.

8) Наиболее опасной имитацией, призванной скрыть депрессию, считается наркомания. Неважно, чем человек пытается улучшить свое психологическое состояние – алкоголем или наркотиками, в любом случае спустя короткое время после улучшения возникает привыкание к данному виду допинга. Отказ от очередной дозы может привести к появлению других «масок», а так же очень часто сопровождается нежеланием жить.

Диагностика депрессии.

Из-за сложности диагностики, то есть невозможности зачастую определить само заболевание, депрессия относится к самым опасным болезням. Для ее определения не имеет смысла проводить, например, ультразвуковое обследование или рентген, так как они не покажут патологий или нарушений внутренних органов. Поэтому очень часто, особенно при маскированной депрессии, путь человека к нужному специалисту может затянуться на годы.

Лечение депрессии.

После диагностирования и определения типа депрессии, лечащий врач (психиатр или психотерапевт) может назначить некоторые препараты, облегчающие состояние больного.

Антидепрессанты назначают для того, что нормализовать количество веществ, регулирующих центральную нервную систему. В последнее время слово стресс знакомо практически каждому человеку и чтобы нормализовать активность больного специалисты придумали относительно безопасные препараты, излечивающие биохимическую основу заболевания.

Транквилизаторы принимают для того, чтобы облегчить симптомы депрессии, однако, они не решают проблему. Всего лишь быстро помогают унять боль, снизить уровень беспочвенного страха, убрать тревогу или тоску. С их применением нужно быть очень аккуратными и злоупотреблять. Некоторые транквилизаторы могут вызвать привыкание.

Нейролептики имеют сходный характер с транквилизаторами, так как тоже помогают снять симптомы и признаки депрессии, уменьшить страхи, успокоить возбуждение и избавить от потока терзающих мыслей. Помимо этого нейролептики прописывают при соматизированной депрессии, они помогают снять боль и уменьшить телесные проявления такого типа заболевания.

Биостимуляторы, витамины, ноотропы нужны для повышения стрессоустойчивости и работоспособности. Такие препараты благоприятно влияют на физическое здоровье больного.

Обычно в лечении депрессии участвует один антидепрессант, но в более тяжелых случаях специалисты могут прописать и нейролептики с транквилизаторами.

Кроме этого, ни одни лекарства полностью не решат проблему депрессии. Поэтому в помощь приходит психотерапия. Квалифицированный специалист поможет больному разобраться в причинах своего состояния и избавиться от болезни.

Народные методы лечения депрессии.

Заменить транквилизаторы, нейролептики и антидепрессанты на более привычные, успокаивающие травяные настои вполне возможно. И их действие так же эффективно, как и действие медикаментозных препаратов.

Избавиться от угнетенного состояния души и унять боли, чаще всего мнимые, можно с помощью 1 ст.л. валерианы, 1 ст.л. ромашки, 1 ст.л. цветков календулы, 1 ст.л. рябины, 1 ст.л. плодов шиповника и 20 мл кипятка. Травы смешать и взяв 1 ст.л. смеси, залить кипящей водой. Поставить на огонь, довести до кипения и кипятить в течение 2-3 минут. После чего охладить и дать настояться приблизительно полчаса. Принимать по 1/2 стакана 2-4 раза в день.

Возможности терапии тревожно-депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью

В экономически развитых странах ХСН составляет 2,1 % от всей популяции, при этом более 90 % женщин и около 75 % мужчин с ХСН – это пациенты старше 70 лет (В. Аgvаll еt аl., 1998). В России к пожилым относятся лица в возрасте от 60 до 75 лет, в возрасте от 75 до 90 лет – лица в старческом возрасте и свыше 90 лет – долгожители.

Увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено рядом существенных факторов: несомненным ростом в современном мире ИБС, АГ– основных «поставщиков» ХСН, особенно при их нередком сочетании; определенными успехами в лечении острых и хронических форм ИБС, АД, что способствовало хронизации этих заболеваний, увеличению продолжительности жизни подобных пациентов с развитием декомпенсации кровообращения.

Кроме того, увеличение частоты ХСН с возрастом обусловлено формированием «старческого сердца» с накоплением амилоида и липофусцина в кардиомиоцитах, склерозом и атрофией миокарда, нарастанием процессов атеросклероза не только магистральных артерий, но и артериосклероза, гиалиноза мелких и мельчайших артерий, артериол.

Для того чтобы более четко представлять особенности терапии у пациентов пожилого и старческого возраста, следует рассмотреть вопросы, связанные с изменением функций сердечно-сосудистой системы, реакцией стареющего организма на медикаментозные воздействия.

Изменения функций и структуры сердца и сосудов с возрастом в о6щем виде заключаются в следующем:

1. Снижение симпатической реактивности способствует изменению реакции сердца на нагрузку.
2. Сосудистое сопротивление по мере снижения эластичности сосудов повышается, что увеличивает работу миокарда и повышает потребление им кислорода (СВ в состоянии покоя с возрастом снижается – к 70 годам он на 25 % меньше, чем в 20 лет; урежается ЧСС, снижается УО; уменьшается пик ЧСС на нагрузку, МО).
3. Увеличивается продолжительность сокращения ЛЖ.
4. Изменения коллагеновой ткани приводят к увеличению пассивной жесткости сердца, т. е. снижению податливости (утолщение стенок ЛЖ). Часто наблюдается очаговый фиброз, изменения ткани клапанов; их кальцификация способствует гемодинамическим сдвигам.

При старении в клапанах уменьшается количество ядер, происходит накопление липидов в фиброзной строме, дегенерация коллагена, кальцификация. Аортальный клапан более изменен, чем митральньай, кальцификация клапанов обнаруживается не менее чем у 1/3 лиц старше 70 лет. Чаще отмечаются склеротический аортальный стеноз и митральная недостаточность.

Число пейсмекерных клеток сокращается, фиброз и микрокальцификация элементов проводящей системы усиливаются. Утолщение и фиброз увеличивают ригидность сосудов, что выражается в росте ОПСС. Реактивность барорецепторов уменьшается, число β-адренорецепторов сокращается, ухудшается их функция.

Под влиянием процесса старения функциональный резерв сердца существенно сокращается. Среди лиц старше 65 лет (J. Lavarenne е t а l., 1983) отмечено 30 % осложнений от лекарственной терапии. Лекарственные средства, действующие на сердечно -сосудистую систему, являются причиной 31,3 % осложнений. Биодоступность многих лекарств увеличивается вследствие угнетения их метаболизма. Скорость элиминации лекарств почками снижена вследствие нарушения функции последних.

Побочные реакции при приеме лекарств у пожилых возникают заметно чаще и носят более тяжелый характер. Передозировка диуретиков может приводить к опасным осложнениям (также, как и седативных средств, и гликозидов).

У пожилых следует назначать, по возможности, меньшее число лекарств, в минимальной дозе и с простым режимом их приема (иногда требуются письменные разъяснения!). Следует также учитывать, что продолжительный постельный режим и неподвижность нередко имеют неблагоприятный лечебный и психологический эффект.

При назначении лекарственной терапии в пожилом и старческом возрасте следует учитывать следующее:

• клинически значимого изменения способности к абсорбции лекарственных средств не происходит;
• общий объем воды в организме пожилых снижен, при введении водорастворимого препарата его концентрация повышается, при использовании жирорастворимого препарата- снижается;
• повышенная биодоступность обусловлена снижением метаболизма при первом пассаже;
• функция почек с возрастом ухудшается, уменьшается элиминация лекарства (особенно препаратов с низким терапевтическим индексом, дигоксина и др.);
• выраженность и продолжительность действия лекарства зависят не только от фармакокинетических изменений, но и от того, как оно модифицируется;
• тяжелые побочные реакции у пожилых чаще возникают при использовании следующих пяти групп лекарств: сердечные гликозиды, диуретики, гипотензивные средства, антиаритмики, антикоагулянты;
• могут отмечаться дегидратация, психические расстройства, гипонатриемия, гипокалиемия, церебральные и тромботические осложнения, ортостатическая гипотензия;
• следует назначать как можно меньше лекарств в минимальной дозировке, на короткое время, с простым способом их приема и режима;
• следует выявлять и по возможности устранять причины СН, улучшать насосную функцию сердца, корригировать задержку воды и солей;
• важно использовать диуретики, вазодилататоры и иАПФ;
• следует избегать довольно быстро наступающей передозировки диуретиков, сердечных гликозидов, седативных средств;
• повышение АД требует адекватного лечения;
• необходимо ограничить потребление соли (

Abstract

Сердечная недостаточность: симптомы и лечение

Причиной сердечной недостаточности является ухудшение способности сердца к сокращению или расслаблению. Ухудшение может быть вызвано повреждением миокарда, а также нарушением баланса систем, отвечающих за сужение и расширение сосудов. Нарушение двигательной активности сердца приводит к уменьшению снабжения органов и тканей кислородом. Также возникает задержка жидкости в организме.

Сердечная недостаточность сопровождается развитием ряда симптомов: одышки, снижения работоспособности, отеков и других. Все эти признаки могут наблюдаться и при других заболеваниях, поэтому диагноз «сердечная недостаточность» невозможно поставить только на основании симптомов.

Различают острую и хроническую сердечную недостаточность. Острая сердечная недостаточность появляется в результате повреждения миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда. Она сопровождается быстрым появлением застоя в легких, вплоть до их отека. В нашей статье мы рассмотрим симптомы и лечение наиболее часто встречающейся формы — хронической сердечной недостаточности.

Проявления недостаточности кровообращения зависят от ее тяжести. Традиционно выделяют три стадии.

---