История болезни артериальная гипертензия 2 степени риск 3

Диагноз: Артериальная гипертензия II степени, высокого риска; ИБС: стенокардия, II функциональный класс; Атеросклеротический кардиосклероз.

Жалобы:

• На боли в области сердца, носящие давящий характер, не связанные с физической нагрузкой, купирующиеся после приема 1-2 таблеток нитроглицерина в течение 1-5 минут.
• Головные боли, сопровождающиеся головокружением, тошнотой, мельканием «мушек» перед глазами.

История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Страдает гипертонической болезнью с 1987 года. Периодически отмечались резкие подъемы АД до 180/100 мм. рт. ст.

Около 1 года беспокоят боли давящего характера в левой половине грудной клетки, не связанные с физической нагрузкой, приступы сердцебиения. Болевые приступы купировались нитроглицерином. В настоящее время находится в ГКБ № 23 (госпитализирована в плановом порядке) для подбора  и коррекции медикаментозной терапии.

• 1 Причины и симптомы
• 2 Степени и стадии болезни
• 3 Риски заболевания
  • 3.1 Оценка рисков
  • 3.2 Поражение «органов-мишеней»
• 4 Инвалидность

Гипертоническая болезнь по своей распространенности бьет всей рекорды, и в этом, конечно, нет ничего хорошего. Заболевание становится моложе, все чаще его диагностируют у людей, не достигших сорока лет. Даже подростковая гипертония уже не считается такой редкостью, как это было сравнительно недавно.

Болезнь имеет свою классификацию, выделяют стадии и степени недуга, а также риски. Логично, что первая степень, стадия – это начальный этап заболевания, а вторая уже говорит о его прогрессировании.

Гипертония 2 степени – что это? Так называют вторую ступень артериальной гипертензии, она характерна своими проявлениями, признаками, выраженностью патологических процессов. Сначала у человека может наблюдаться легкая форма гипертонии, при ней АД растет незначительно – всего на 20-40 единиц.

Но изменения, происходящие в организме, скоро дадут знать о себе – происходит сбой в работе органов и систем, и к новым особенностям привыкнуть уже сложнее. Потому так важно не ждать диагноза «Гипертензия степени 2», а при первых тревожных признаках обратить внимание на свое здоровье, свой образ жизни всерьез.

Возможные причины гипертонии 2 степени:

• Патологические процессы в сосудах (виной тому может быть атеросклероз);
• Наследственный фактор;
• Пагубные привычки;
• Сахарный диабет;
• Проблемы с гормональным фоном;
• Почечные патологии, а также нарушения в работе мочевыводящих органов;
• Долгий стресс;
• Опухоли различной природы;
• Избыточный вес;
• Гиподинамия;
• Неправильное питание, в том числе, и с увеличенным количеством соли;
• Тяжелые сосудистые патологии.

Если таких причин несколько, то вероятность развития гипертонии только растет. И здесь уместно сказать о рисках. Медработники дифференцируют гипертензию не только по степеням и стадиям, но и, так называемым, рискам.

Что такое гипертония степени 2 риск 2? Выделяются риски по факторам, которые отягчают состояние здоровья больного, вместе с тем определяется и вероятность необратимого ущерба органам-мишеням. Страдает головной мозг, почки, сердце, глаза. Даже без какой-то четкой, неприятной симптоматики органы-мишени могут поражаться.

Что повышает вероятность прогрессирования недуга?

Гипертоническая болезнь — довольно распространенная проблема. Самый опасный вариант – это 3 степень данного заболевания, однако при постановке диагноза указывают стадию и степень риска.

Люди, которые имеют повышенное АД должны понимать, чем это грозит, чтобы вовремя принимать адекватные меры и не усиливать и без того высокий риск развития осложнений. К примеру, если стоит диагноз гипертоническая болезнь риск 3, что это такое, что значат эти цифры?

Они значат, что у человека с таким диагнозом риск получить из-за гипертонии осложнение составляет от 20 до 30%. При превышении этого показателя ставится диагноз гипертония 3 степени, риск 4. Оба диагноза означают необходимость срочных мер по лечению.

Данная степень заболевания считается тяжелой. Определяется она показателями АД, которые выглядят так:

• Систолическое давление 180 и более мм.рт.ст.;
• Диастолическое – 110 мм.рт.ст. и выше.

Уровень АД при этом всегда повышенный и почти постоянно удерживается у отметок, которые считаются критическими.

Всего принято выделять 4 таких группы в зависимости от вероятности поражения сердца, сосудов и других органов-мишеней, а также от наличия факторов отягощения:

• 1 риск – менее 15%, отягощающих факторов нет;
• 2 риск – от 15 до 20%, отягощающих факторов не более трех;
• 3 риск – 20-30%, больше трех отягощающих факторов;
• 4 риск – выше 30%, отягощающих факторов больше трех, имеется поражение органов-мишеней.

К факторам отягощения относят курение, недостаточная физическая нагрузка, лишний вес, состояние хронического стресса, нерациональное питание, сахарный диабет, эндокринные нарушения.

Немало пациентов находится в 4 группе риска. Высокий риск возможен и при более низких показателях АД, так как каждый организм индивидуален и имеет свой запас прочности.

Стадии гипертонии

Помимо степени и группы риска определяют еще стадию гипертонической болезни:

• 1 –изменений и повреждений в органах-мишенях нет (подробнее здесь);
• 2 – изменения в нескольких органах-мишенях ;
• 3 – кроме поражения органов-мишеней плюс осложнения: инфаркт, инсульт.

Симптомы

При развитии гипертонии до 3 степени с рисками 3 и 4 не заметить симптомы невозможно, потому что они проявляются достаточно ярко. Основной симптом – это критические отметки артериального давления, которое и вызывает все остальные проявления болезни.

Возможные проявления:

• Головокружения и головные боли с пульсацией;
• Мелькание «мушек» перед глазами;
• Общее ухудшение состояния;
• Слабость в руках и ногах;
• Проблемы со зрением.

Почему возникают такие симптомы? Основная проблема при гипертонии – это повреждение тканей сосудов. Высокое АД увеличивает нагрузку на сосудистую стенку.

В ответ на это повреждается внутренний слой, а мышечный слой сосудов увеличивается, из-за чего сужается их просвет. По этой же причине сосуды становятся не такими эластичными, на их стенках образуются холестериновые бляшки, просвет сосудов сужается еще больше, и еще больше затрудняется кровообращение.

От степени поражения сосудов зависят клинические проявления.

В целом риск для здоровья очень велик, и гипертония 3 степени с риском 3 угрожает инвалидностью вполне реально. Особенно страдают органы-мишени:

• Сердце;
• Почки;
• Головной мозг;
• Сетчатка глаза.

ЭХОКГ (11.11.04): Небольшое расширение левого желудочка, незначительная митральная регургитация.

      УЗИ (11.11.04):  повышение эхогенности печени, поджелудочной железы. Уплотнение стенок мочевого пузыря. Повышение эхогенности почечной системы.

Синусовая брадикардия, отклонение ЭОС влево, гипертрофия левого желудочка.

Основное заболевание:  Артериальная гипертензия II степени, высокого риска;

ИБС: стенокардия, II функциональный класс;

Атеросклеротический кардиосклероз.

Сопутствующие заболевания: Состояние после струмэктомии;

Состояние после полипэктомии.

1. IV. Фармакодинамика и фармакокинетика лекарственных средств, оценка клинической эффективности препаратов:

• Энап (Эналаприла малеат): анитигипертензивное средство, относящееся к группе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Фармакодинамика: Механизм действия препарата связан с угнетением активности ангиотензинпревращающего фермента, приводящего к образованию ангиотензина-II, который оказывает выраженное сосудосуживающее действие , а также стимулирует секрецию альдостерона и способствует задержке Na   в организме, увеличению ОЦК и калийурезу.

Ингибиторы АПФ вызывают повышение содержания в плазме крови ренина и снижение концентрации ангиотензина-II, а также препятствует разрушению брадикинина, уменьшает выделение альдостерона. В результате развиваются соответствующие фармакологические эффекты: исчезает вазопрессорное, антидиуретическое и антинатрийуретическое действие ангиотензина-II, усиливается сосудорасширяющее и натрийуретическое действие брадикинина.

Препараты этой группы вызывают уменьшение тонуса сосудов, главным образом артериол, вследствие чего снижаются АД, ОПСС и соответственно постнагрузка, что способствует увеличению сердечного выброса. Снижение содержания альдостерона приводит к выделению из организма Na и задержке К . Ингибиторы АПФ, как правило, не вызывают рефлекторную тахикардию.

Одновременно происходит увеличение концентрации брадикинина, в результате чего происходит расширение венозных сосудов, что приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу (уменьшение постнагрузки) и снижению давления в малом круге кровообращения. У пациентов с артериальной гипертензией и нормальной функцией почек на фоне применения ингибиторов АПФ практически не изменяется или увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация.

Уменьшая образования ангиотензина-II в сердце, ингибиторы АПФ препятствуют прогрессированию дилатации левого желудочка и вызывают обратное развитие его гипертрофии. Препараты этой группы благоприятно влияют на коронарный кровоток, увеличивая его объемную скорость и уменьшая напряжение стенок желудочков.

Введение ингибиторов АПФ приводит к уменьшению влияния симпатической нервной системы на тонус сосудов. Ингибиторы АПФ не оказывают воздействия на мозговое кровообращение., не влияют на обмен липидов, мочевой кислоты, предотвращают отрицательное влияние диуретиков на электролитный баланс. Ингибиторы АПФ не вызывают подъема АД и увеличения постнагрузки сразу после их отмены, т.е. для них не характерен синдром отмены.

Фармакокинетика: по фармакокинетическим свойствам эналаприл относится к предшественникам ингибиторов АПФ. После приема внутрь внутрь всасывается около 60% эналаприла. При прохождении через слизистую оболочку ЖКТ и подвергаясь метаболизму в печени, эналаприл путем гидролиза эфирной связи превращается в активную форму – эналаприлат. Всасывание эналаприла происходит быстро и не зависит от приема пищи, что позволяет принимать его после еды.

Эналаприл не образует соединений с белками плазмы, в отличие от эналаприлата, который связывается с белками на 60-80%.

Пик концентрации в крови эналаприла достигается через 0,5-2 ч, а эналаприлата – через 3-4 ч после приема. Стабильные концентрации в сыворотке крови наблюдаются через 4 дня. Максимальный эффект препарата наблюдается через 6-8 часов. Эффект сохраняется в течение 24 часов, поэтому препарат достаточно принимать 1-2 раза в сутки. Общий терапевтический эффект достигается через несколько недель.

Эналаприл выводится почками в виде активных метаболитов. При нарушении функции почек их экскреция уменьшается, как правило, пропорционально снижению клиренса креатинина.

      Показания к применению и режим дозирования: препарат применяется для лечения первичной артериальной гипертензии, вторичной гипертензии при заболевании почек, хронической сердечной недостаточности и бессимптомной дисфункции левого желудочка.

Для лечения артериальной гипертензии рекомендуемая начальная доза препарата составляет 5 мг 1 раз в сутки. Корректировка дозы зависит от достижения терапевтического эффекта. Обычно поддерживающая доза препарата составляет 10-20 мг, в исключительных случаях 40 мг, в сутки в виде однократной дозы или разделенной на две части. Начальная доза для больных, которые до начала лечения принимали диуретики и не смогли прервать их прием, составляет 2,5 мг 1 раз в сутки.

При лечении артериальной гипертензии после первоначального снижения АД возможна его стабилизация на повышенных значениях, однако через несколько дней давление стабильно снижается. Это может быть обусловлено первоначальной задержкой в организме Na   воды, поэтому в первые дни терапии увеличивать дозу препарата нецелесообразно. Как правило стабильный максимальный эффект достигается после подбора и корректировки дозы в течение 3 недель.

Индапамид: относится к ангипертензивным средствам из группы тиазидоподобных диуретиков.

Фармакодинамика: препарат реабсорбцию ионов Na и Cl—  в начальном отделе дистальных канальцев. При нарушении реабсорбции Na    в начале дистальных канальцев больше Na   поступает в конечный отдел дистальных канальцев, где происходит обмен Na на К и Mg . Ионы К и Mg выводятся. Вместе с ионами Na, Cl, K, Mg  выводится вода.

Помимо диуретического действия, индапамид непосредственно расширяют кровеносные сосуды, снижает ОПСС сосудов и артериальное давление.

Фармакокинетика: препарат быстро и полно всасывается в ЖКТ, оказывает средний диуретический эффект и начинает действовать через 1-2 часа после перорального приема, имеет большую продолжительность действия. Максимальная концентрация препарата в крови создается через 1-2 часа. Т1/2 – 18 часов. Связывается с белками плазмы крови на 79%.

Показания к применению и режим дозирования: основным показанием к применению индапамида является артериальная гипертензия. Препарат назначается внутрь по 2,5 мг в сутки однократно утром.

Фармакодинамика: кардиоселективный β1-адреноблокатор. Не обладает собственной симпатомиметической активностью. Снижает потребность миокарда в кислороде. Удлиняет рефрактерный период. Оказывает антиангинальное, антиаритмические и гипотензивное действие. Снижение диастолического давления достигается через несколько недель лечения. Метопролол уменьшает активность ренина плазмы. Благодаря селективности оказывает очень небольшое влияние на реактивность бронхов.

Фармакокинетика: метопролол является липофильным веществом, поэтому быстро и полно всасывается из ЖКТ (около 90%). Может проникать через гематоэнцефалический барьер, поэтому часто возникают такие побочные эффекты, как общая слабость, сонливость, депрессия, кошмарные сновидения, галлюцинации. Метаболизируется в печени (при первом прохождении биотрансформации подвергается 65-80% вещества).

Возможно уменьшение печеночного кровотока. Биотрансформация с пресистемным метаболизмом особенно снижена при циррозе печени, застойной сердечной недостаточности, а также у больных пожилого возраста, поэтому таким пациентам следует назначать препарат в более низкой дозе и контролировать его концентрацию в плазме крови. Метопролол в значительной степени связывается с белками плазмы (на 80-93%).

Показания к применению и режим дозирования: препарат показан при артериальной гипертензии, для профилактики приступов стенокардии, нарушениях ритма сердца (наджелудочковая тахикардия, экстрасистолия), для вторичной профилактики после перенесенного инфаркта миокарда, при гиперкинетическом кардиальном синдроме (при гипертиреозе, нейроциркуляторной дистонии), для профилактики приступов мигрени.

Средняя суточная доза препарата 100-200 мг в сутки в 1-2 приема. Дозу можно постепенно увеличивать до 200 мг, максимальная доза 400 мг в сутки. Гипотензивный эффект наблюдается лишь на 2-5-ый день лечения, а стабильное гипотензивное действие – через несколько недель. Дозу корригируют в течение 1-ой недели лечения в зависимости от изменений показателей ССС и побочных эффектов.

• Кардикет (изосорбида динитрат пролонгированного действия):

Фармакодинамика: изосорбида динитрат вызывает расслабление сосудистых гладкомышечных клеток в артериях, артериолах и венах. При этом посткапиллярные сосуды и большие артерии расслабляются в больней степени, чем резистивные артериальные сосуды.

Дилатация сосудов посткапиллярного русла ведет к венозному депонированию крови, что в свою очередь уменьшает венозный возврат крови к сердцу. В результате, давление наполнения и напряжения стенки левого желудочка уменьшается (уменьшение преднагрузки), и снижается потребность миокарда в энергии и кислороде.

Понижение давления наполнения и уменьшенное напряжение стенки способствует увеличению капиллярного кровотока и открытию ранее закупоренных интрамуральных сосудов, а также улучшению снабжения кислородом ишемизмрованной субэндокардиальной области.

Дилатация прекапиллярных сосудов ведет к уменьшению систолического аортального давления и периферического сосудистого сопротивления (уменьшение постнагрузки). Вследствие чего уменьшается сердечный выброс левого желудочка и потребность миокарда в кислороде.

Прямая дилатация коронарных сосудов эксцентрических коронарных стенозов, а также небольшое уменьшение сопротивления коронарных сосудов вызывают улучшение перфузии миокарда, что ведет к улучшению снабжения миокарда кислородом.

---