29.08.2019     0
 

Неотложная помощь при кардиогенном шоке


Почему он настолько опасен?

Кардиогенный шок — это так называемая острая сердечная гипотензия, возникающая в результате малого сердечного выброса. Это значит, что из-за резко возникшей недостаточности сократительных функций миокарда у больного падает артериальное давление, что вызывает кислородное голодание всех тканей организма, включая серое и белое вещество головного мозга.

Кардиогенный шок при инфаркте миокарда — это очень сложное состояние, которым почти невозможно управлять, а вывести из него больного еще сложнее. При этом кардиогенный шок у детей еще более опасен, несмотря на высокие компенсаторные свойства организма.

Поэтому после инфаркта миокарда еще несколько часов состояние больного беспрерывно мониторят, ведь именно в это время наиболее велика вероятность развития артериальной гипотензии. К вызывающим его причинам также можно причислить аритмию, нарушения насосной функции сердца, нарушение наполнения его предсердий и желудочков.

Клиника кардиогенного шока — это сложный синдром, то есть совокупность множества симптомов. При этом каждый из них уже является опаснейшим процессом.

Даже если проявится всего один симптом из целого синдрома, велика вероятность летального исхода.

Итак, кардиогенный шок клинику имеет следующую:

  • сильное расстройство микроциркуляции и центральной гемодинамики, что означает отсутствие нормального газообмена;
  • нарушение кислотно-щелочного баланса;
  • водно-электролитный баланс организма терпит серьезные изменения;
  • изменяются нейрогуморальные и нервно-рефлекторные регуляционные механизмы;
  • изменяется и нарушается обмен веществ в клетках;
  • олигурия, то есть слишком малое количество мочи;
  • падение систолического давления намного ниже нормального;
  • бледность кожных покровов;
  • потеря сознания, кома.

Что такое кардиогенный шок

trusted-source

Кардиогенный шок – это жизнеугрожающее состояние, характеризующееся значительным снижением АД (артериальная гипотензия должна длиться не менее тридцати минут) и тяжелой тканевой и органной ишемией, в результате гипоперфузии (недостаточного кровоснабжения). Как правило, шок сочетается с кардиогенным легочным отеком.

Внимание. Истинный кардиогенный шок – это наиболее опасное проявление ОСН (острая сердечная недостаточность) по левожелудочковому типу, обусловленное тяжелейшим повреждением миокарда. Вероятность летального исхода при данном состоянии составляет от 90 до 95%.

Более восьмидесяти процентов всех случаев кардиогенного шока – это значительное снижение артериального давления при инфаркте миокарда (ИМ) с тяжелым повреждением левого желудочка (ЛЖ). Для подтверждения возникновения кардиогенного шока должно быть повреждено более сорока процентов объема миокарда ЛЖ.

Гораздо реже (около 20%), кардиогенный шок развивается из-за острых механических осложнений ИМ:

  • острой недостаточности митрального клапана из-за разрыва сосочковых мышц;
  • полного отрыва сосочковых мышц;
  • разрывов миокарда с образованием дефекта МЖП (межжелудочковая перегородка);
  • полного разрыва МЖП;
  • тампонада сердца;
  • изолированного правожелудочкового ИМ;
  • острой сердечной аневризмы или псевдоаневризмы;
  • гиповолемии и резкого снижения сердечной преднагрузки.

Частота встречаемости кардиогенного шока у больных с острым ИМ составляет от 5 до 8%.

Факторами риска по развитию данного осложнения считают:

  • переднюю локализацию инфаркта,
  • наличие у пациента в анамнезе перенесенных инфарктов,
  • пожилой возраст больного,
  • наличие фоновых заболеваний:
    • сахарный диабет,
    • хроническая почечная недостаточность,
    • тяжелые аритмии,
    • хроническая сердечная недостаточность,
    • систолическая дисфункция ЛЖ (левый желудочек),
    • кардиомиопатии и т.д.

•длительность
не более 3-5 час

•АД
систолическое 90 -81
мм Hg

•пульсовое
АД 30 – 25 мм
Hg

Предлагаем ознакомиться:  Можно ли применять кардиомагнил при аритмии

•симптомы
шока выражены слабо

•сердечная
недостаточность отсутствует или слабо
выражена

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

•быстрая
устойчивая прессорная реакция на
лечебные мероприятия

длительность
5 – 10 час

•АД
систолическое 80 –
61 мм Hg,

•пульсовое
АД 20 – 15 мм
Hg

•симптомы
шока выражены значительно

•выраженные
симптомы острой левожелудочковой
недостаточности

•замедленная
неустойчивая прессорная реакция на
лечебные мероприятия

•больше
10 часов

•систолическое
АД менее 60 мм
Hg, может
упасть до 0

•пульсовое
АД менее 15 мм
Hg

•течение
шока крайне тяжелое

•тяжелое
течение сердечной недостаточности,
бурный
отек легких,

•прессорная
реакция на лечение отсутствует,
развивается
ареактивное состояние

ЭКГ диагностика

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Измерение
уровня ЦВД (для
реанимационных бригад)

При рефлекторном
шоке основное лечебное мероприятие –
быстрое
и полноценное

обезболивание.

При аритмическом шоке
по жизненным показаниям проводится
кардиоверсия или

кардиостимуляция.

При шоке,
связанном
с разрывом миокарда,
эффективно
только экстренное хирурги-

ческое вмешательство.

Лечебная программа при
кардиогенном шоке

1.Общие
мероприятия

1.1. Обезболивание

1.2. Оксигенотерапия

1.3. Тромболитическая
терапия

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

1.4. Коррекция
ЧСС, гемодинамический
мониторинг

2. Внутривенное
введение жидкости

3. Снижение
периферического сосудистого сопротивления

4. Повышение
сократимости миокарда

5. Внутриаортальная
баллонная контрапульсация

6. Хирургическое
лечение.

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Неотложное
лечение осуществляют по этапам,
быстро
переходя к следующему этапу

при
неэффективности предыдущего.

Виды кардиогенного шока

Кардиогенный шок может быть:

  • истинным;
  • рефлекторным (развитие болевого коллапса);
  • аритмогенным;
  • ареактивным.

Вследствие активации симпато-адреналовой системы, а также действия глюкокортикостероидных гормонов и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, организм пытается увеличить артериальное давление. Благодаря этому, на первых этапах кардиогенного шока поддерживается кровоснабжение в коронарной системе.

Однако активация симпато-адреналовой системы приводит к появлению тахикардии, усилению сократительной деятельности сердечной мышцы, увеличению кислородных потребностей миокарда, спазму сосудов микроциркуляторного русла и возрастанию сердечной постнагрузки.

Возникновение генерализированного микрососудистого спазма способствует усилению свертываемости крови и создает благоприятный фон для возникновения ДВС-синдрома.

кардиогенный шок, сердце

Важно. Сильный болевой синдром, связанный с тяжелым повреждением сердечной мышцы, также усугубляет уже имеющиеся нарушения гемодинамики.

В результате нарушения кровоснабжения уменьшается почечный кровоток и развивается почечная недостаточность. Задержка организмом жидкости приводит к увеличению объема циркулирующей крови и возрастанию сердечной преднагрузки.

Нарушение расслабления ЛЖ в диастолу способствует быстрому повышению давления внутри левого предсердия, венозному полнокровию легких и их отеку.

Формируется «порочный круг» кардиогенного шока. То есть, помимо компенсаторного поддержания коронарного кровотока, происходит усугубление уже имеющейся ишемии и утяжелению состояния больного.

Внимание. Длительная тканевая и органная гипоксия приводят к нарушению КЩР (кислотно-щелочное равновесие) крови и развитию метаболического ацидоза.

   Основой для развития данного вида шока является интенсивный болевой синдром. Выраженность боли при этом, может не соответствовать истинной тяжести поражения сердечной мышцы.

В отличие от истинного кардиогенного шока, при своевременной медицинской помощи болевой синдром достаточно легко купируется введением анальгезирующих и сосудистых препаратов, а также проведением инфузионной терапии.

Осложнением рефлекторных кардиогенных шоков является нарушение тонуса сосудов, увеличение капиллярной проницаемости и появление дефицита объема циркулирующей крови за счет пропотевания плазмы из сосуда в интерстиций. Данное осложнение приводит к снижению притока крови к сердцу.

Внимание.При инфарктах с задней локализацией характерна брадиаритмия (низкая частота сердечных сокращений), которая усиливает тяжесть шока и ухудшает прогноз.

Предлагаем ознакомиться:  Обширный инфаркт последствия шансы выжить реабилитация

Этот вид кардиогенного шока возникает из-за нарушений ритма и сердечной проводимости, в результате которых происходит резкое снижение АД и развивается шок. В подавляющем числе случаев, интенсивность симптоматики шока начинает снижаться сразу после купирования нарушения сердечного ритма.

Наиболее распространенными причинами данного типа шока считают:

  • пароксизмальную тахиаритмию;
  • желудочковую тахикардию;
  • атриовентрикулярную блокаду второй-третьей степени;
  • синоатриальную блокаду;
  • синдром слабости синусового узла.

Важно. В отличие от истинного кардиогенного шока, данное состояние может возникнуть даже при небольшом участке поврежденного миокарда ЛЖ.

В основе патогенеза ареактивного шока лежит сниженная способность сердечной мышцы сокращаться. В результате этого нарушается микроциркуляция, газообмен и развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

Ареактивный шок характеризуется:

  • высоким риском летального исхода;
  • полным отсутствием реакции на введение пациенту прессорных аминов;
  • наличием парадоксальной пульсации сердечной мышцы (выбухание, а не сокращение поврежденной части миокарда в период систолы);
  • значительным увеличением потребности сердца в кислороде;
  • быстрому увеличению ишемической зоны в миокарде;
  • возникновением или нарастанием симптоматики легочного отека, в ответ на введение вазо-активных средств и повышение артериального давления.

По классификации, предложенной академиком Е. И. Чазовым, выделяют следующие формы кардиогенного шока:

  1. Рефлекторная. Обусловлена резким падением сосудистого тонуса, что и приводит к значительному падению артериального давления.
  2. Истинная. Основная роль принадлежит значительному уменьшению насосной функции сердца при некотором повышении периферического общего сопротивления, которого, однако, недостаточно для поддержания адекватного уровня кровоснабжения.
  3. Ареактивная. Возникает на фоне обширных инфарктов миокарда. Резко повышается тонус периферических кровеносных сосудов, а нарушения микроциркуляции проявляются с максимальной выраженностью.
  4. Аритмическая. Ухудшение гемодинамики развивается в результате значительного нарушения ритма сердца.

Лечение

Неотложная помощь при кардиогенном шоке:

  • проверить проходимость дыхательных путей;
  • установить внутривенный катетер широкого диаметра;
  • подключить пациента к кардиомонитору;
  • подать увлажненный кислород через лицевую маску или назальные катетеры.

После этого проводят мероприятия, направленные на поиск причины кардиогенного шока, поддержание артериального давления, сердечного выброса. Медикаментозная терапия включает:

  • анальгетики (позволяют купировать болевой синдром);
  • сердечные гликозиды (повышают сократительную деятельность миокарда, увеличивают ударный объем сердца);
  • вазопрессоры (увеличивают коронарный и церебральный кровоток);
  • ингибиторы фосфодиэстеразы (повышают сердечный выброс).
Неотложная помощь при кардиогенном шокеНеотложная помощь при кардиогенном шоке

Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние

При наличии показаний назначаются и другие лекарственные средства (глюкокортикоиды, волемические растворы, β-адреноблокаторы, холинолитики, антиаритмические препараты, тромболитики).

Стационарное лечение кардиогенного шока является продолжением догоспитальной терапии. Проводят инфузионную терапию, предотвращают гипотонии путем введения инотропов и вазопрессоров, применяют опиоидные анальгетики. При выраженной дыхательной недостаточности и отсутствии сознания осуществляют переход на искусственную вентиляцию легких.

Больного подключают к кардиомонитору для постоянного контроля за показателями АД и ЧСС. Отслеживание суточного диуреза проводится путем катетеризации мочевого пузыря. Также согласно клиническим рекомендациям назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы диагностики для уточнения причин заболевания.

Кардиомонитор
Кардиомонитор

Хирургическое лечение при кардиогенном шоке применяется при недостаточной эффективности консервативных методов. Увеличение коронарного кровотока достигается введением в нисходящую часть аортальной дуги специального баллона, раздувающегося в момент диастолы (внутриаортальная баллонная контрпульсация).

Лечение кардиогенного шока состоит из нескольких этапов:

  • Проведение общих мероприятий с адекватным купированием болевого синдрома, проведением оксигенотерапии, тромболизиса, стабилизации гемодинамических показателей;
  • Инфузионной терапии (по показаниям);
  • Нормализации микроциркуляции и уменьшения периферического сопротивления сосудов;
  • Увеличения сократимости сердечной мышцы;
  • Внутриаортальной баллонной контрпульсации;
  • Оперативного вмешательства.
Предлагаем ознакомиться:  Полезен ли шоколад при гипертонии

Препаратом выбора для обезболивания при кардиогенном шоке является морфин, может использоваться анальгин.

Также показана атаралгезия- введение НПВС (кетопрофен) или наркотического анальгетика (фентанила) в сочетании с диазепамом.

Кардиогенный шок

С целью увеличения сократительной деятельности сердечной мышцы применяют строфантин, коргликон и глюкагон.

Для нормализации артериального давления используют норадреналин, мезатон, кордиамин, дофамин. Если эффект повышения АД нестойкий, показано введение гидрокортизона или преднизолона.

При проведении тромболитической терапии вводят комбинацию тромболитиков с низкомолекулярными гепаринами.

С целью нормализации реологических свойств крови и устранения гиповолемии, вводят реополиглюкин.

Также выполняется устранение нарушений кислотно-щелочного равновесия крови, повторное обезболивание, коррекция аритмии и нарушений сердечной проводимости.

По показаниям, выполняют баллонную ангиопластику и аорто-коронарное шунтирование.

Механизм развития болезни

Патогенез болезни следующий: при повреждении левожелудочкового миокарда, проводящей системы или клапанного аппарата сердца уменьшается сердечный выброс. Это приводит к стойкому падению систолического артериального давления, провоцирующему неадекватное и недостаточное кровообращение центральной нервной системы и других органов и систем.

Формируется полиорганная недостаточность, которая имеет следующие проявления:

  • Почки. Снижение кровотока в почечных артериях приводит к нарушению работы органа, что выражается уменьшением (олигурия) или полным отсутствием (анурия) выделения мочи, а также накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена – остаточного азота и мочевины.

    Кровоток в почках
    Снижение кровотока в почечных артериях

  • ЦНС. Кислородное голодание мозга приводит к психомоторному возбуждению, которое в дальнейшем сменяется на угнетение сознания. Нарушается работа сосудистого и дыхательного центров, что усугубляет течение кардиогенного шока.
  • Сердце и сосуды. В условиях недостаточного поступления кислорода в тканях запускается процесс анаэробного гликолиза, что приводит к накоплению лактата (ацидоз метаболического типа). Повышается проницаемость стенок сосудов, через которые выходит плазма крови, развивается ее сгущение и внутрисосудистое свертывание. Центральное венозное давление падает, усугубляя повреждение сердечной мышцы.
  • Легкие. При недостаточной сократительной функции левого желудочка увеличивается его диастолический объем, что приводит к возрастанию давления в легочном круге кровообращения, вплоть до капиллярного русла. Происходит пропотевание плазмы через стенки сосудов в легочную ткань, развивается отек легких.

Профилактика, осложнения и прогноз

Кардиогенный шок является тяжелейшим осложнением ИМ. Летальность при развитии истинного шока доходит до 95%. Тяжесть состояния больного обуславливается тяжелым повреждением сердечной мышцы, тканевой и органной гипоксией, развитием полиорганной недостаточности, метаболических нарушений и ДВС-синдрома.

При болевом и аритмогенном шоке прогноз более благоприятный, так как пациенты, как правило, адекватно реагируют на проводимую терапию.

Справочно.Профилактики шока не существует.

Кардиогенный шок – смертельно опасное состояние. Главную роль в снижении процента летальности играет время оказания неотложной помощи. Если необходимые мероприятия были сделаны в течение первых 30 минут после развития первых симптомов, смертность не превышает 30-40%. Купирование шока в более поздние сроки ведет к прогрессивному росту процента летального исхода.

Дальнейший прогноз зависит от этиологии кардиогенного шока, степени повреждения сердечной мышцы и тяжести полиорганной недостаточности.

Кардиогенный шок часто сопровождается развитием осложнений:

  • острые механические повреждения сердца (разрыв межжелудочковой перегородки, разрыв стенки левого желудочка, митральная недостаточность, тампонада сердца);
  • выраженная дисфункция левого желудочка;
  • инфаркт правого желудочка;
  • нарушения проводимости и ритма сердца.

Инфаркт миокарда

Летальность при кардиогенном шоке очень высока – 85-90%.


Об авторе: admin4ik

Ваш комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock detector