•длительность
не более 3-5 час
•АД
систолическое 90 -81
мм Hg
•пульсовое
АД 30 – 25 мм
Hg
•симптомы
шока выражены слабо
•сердечная
недостаточность отсутствует или слабо
выражена
•быстрая
устойчивая прессорная реакция на
лечебные мероприятия
длительность
5 – 10 час
•АД
систолическое 80 –
61 мм Hg,
•пульсовое
АД 20 – 15 мм
Hg
•симптомы
шока выражены значительно
•выраженные
симптомы острой левожелудочковой
недостаточности
•замедленная
неустойчивая прессорная реакция на
лечебные мероприятия
•больше
10 часов
•систолическое
АД менее 60 мм
Hg, может
упасть до 0
•пульсовое
АД менее 15 мм
Hg
•течение
шока крайне тяжелое
•тяжелое
течение сердечной недостаточности,
бурный
отек легких,
•прессорная
реакция на лечение отсутствует,
развивается
ареактивное состояние
ЭКГ диагностика
Измерение
уровня ЦВД (для
реанимационных бригад)
При рефлекторном
шоке основное лечебное мероприятие –
быстрое
и полноценное
обезболивание.
При аритмическом шоке
по жизненным показаниям проводится
кардиоверсия или
кардиостимуляция.
При шоке,
связанном
с разрывом миокарда,
эффективно
только экстренное хирурги-
ческое вмешательство.
Лечебная программа при
кардиогенном шоке
1.Общие
мероприятия
1.1. Обезболивание
1.2. Оксигенотерапия
1.3. Тромболитическая
терапия
1.4. Коррекция
ЧСС, гемодинамический
мониторинг
2. Внутривенное
введение жидкости
3. Снижение
периферического сосудистого сопротивления
4. Повышение
сократимости миокарда
5. Внутриаортальная
баллонная контрапульсация
6. Хирургическое
лечение.
Неотложное
лечение осуществляют по этапам,
быстро
переходя к следующему этапу
при
неэффективности предыдущего.
Лечение
Лечение кардиогенного шока представляет собой одну из наиболее сложных проблем современной кардиологии. Основные требования к нему – комплексность и срочность применения. Приводимая ниже терапия применяется как при кардиогенном шоке, так и при состояниях, его имитирующих.
Комплексная терапия кардиогенного шока осуществляется по следующим направлениям.
Внутривенно вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, средства, потенцирующие их действие (антигистаминные и нейролептические препараты). Подчеркиваем: все лекарственные препараты должны применяться только внутривенно, так как подкожные и внутримышечные инъекции в силу имеющихся расстройств кровообращения бесполезны – препараты практически не всасываются.
Зато потом при восстановлении адекватного АД их позднее всасывание, нередко в больших дозах (повторные безуспешные введения), обусловливают побочные явления. Назначаются следующие препараты: 1 – 2 % промедол (1 – 2 мл), 1 – 2 % омнопон (1 мл) 1 % морфин (1 мл), 50 % анальгин (2 – 5 мл максимально), 2 % супрастин (1 – 2 мл), 0,5 % седуксен (или реланиум) (2 – 4 мл), 0,25 % дроперидол (1 – 3 мл), 20 % оксибутират натрия (10 – 20 мл).
Весьма эффективна так называемая лечебная нейролептанальгезия: введение сильно действующего морфино-подобного синтетического наркотического анальгетика фентанила (0,005 %, 1 – 3 мл) в смеси с нейролептиком дроперидолом (0,25 %, 1 – 3 мл). При кардиогенном шоке это обеспечивает наряду с купированием болевого синдрома и психоэмоционального возбуждения нормализацию показателей общей гемодинамики и коронарного кровообращения.
Следует помнить, что при использовании указанных препаратов непременным условием является медленный темп введения в силу умеренного гипотензивного действия некоторых.из них (дроперидола, морфина). В связи с этим данные препараты применяются в комплексе с вазопрессорными, кардиотоническими и другими средствами.
Обычно вводят 400, 600 или 800 мл (до 1 л) полиглюкина или реополиглюкина, (предпочтительнее) внутривенно капельно со скоростью 30 – 50 мл/мин (под контролем ЦВД). Возможно и сочетание полиглюкина с реополиглюкином. Первый обладает высоким осмотическим давлением и длительно циркулирует в крови, способствуя удержанию жидкости в сосудистом русле, а второй улучшает микроциркуляцию и вызывает перемещение жидкости из тканей в сосудистое русло.
При тахисистолических аритмиях вводят сердечные гликозиды, а также 10 % новокаинамид (5 – 10 мл) внутривенно очень медленно (1 мл/мин) под контролем частоты сердечных сокращений (с помощью фонендоскопа) или электрокардиографии. При нормализации ритма введение следует немедленно прекратить во избежание остановки сердца.
При низком исходном АД целесообразно очень медленное внутривенное введение смеси лекарственных препаратов, содержащей 10 % новокаинамид (5 мл), 0,05 % строфантин (0,5 мл) и 1 % мезатон (0,25 – 0,5 мл) или 0,2 % норадреналин (0Д5 – 0,25 мл). В качестве растворителя применяют 10 – 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.
С целью нормализации ритма назначают 1 % лидокаин (10 – 20 мл) внутривенно медленно или капельно, панангин (10 – 20 мл) внутривенно капельно (противопоказан при атриовентрикулярной блокаде). Если лечение проводит специализированная бригада, то используются β–адреноблокаторы: 0,1 % индерал (обзидан, анаприлин, корданум) по 1 – 5 мл внутривенно медленно под контролем ЭКГ, а также аймалин, этмозин, изоптин и др.
при тахисистолических формах (пароксизмах мерцания, пароксизмальной тахикардии) – дефибрилляция, при брадисистолических – электрокардиостимуляция с помощью специальных аппаратов. Так, наиболее эффективно лечение полной атриовентрикулярной блокады с приступами Морганьи – Эдемса – Стокса, сопровождающимися развитием кардиогенного аритмического шока, электрической стимуляцией с трансвенозным эндокардиальным электродом, введенным в правый желудочек (через вены верхних конечностей).
изоланида, дигоксина, олиторизида, и др. В условиях специализированной кардиологической помощи внутривенно вводят глюкагон, который оказывает положительное действие на миокард, но лишен аритмогенного эффекта, и может быть использован при развитии кардиогенного шока на фоне передозировки сердечных гликозидов.
Для этой цели эффективны норадреналин или мезатон. Норадреналин вводят внутривенно капельно в дозе 4 – 8 мг (2 – 4 мл 0,2 % раствора) на 1 л изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина или 5 % глюкозы. Скорость введения (20 – 60 капель в минуту) регулируется АД, которое следует контролировать каждые 5 – 10 мин, а иногда и чаще.
Рекомендуется поддерживать систолическое давление на уровне около 100 мм рт. ст. Мезатон применяют аналогичным способом по 2 – 4 мл 1 % раствора. При невозможности капельного введения симпатомиметиков в крайнем случае допускается внутривенное очень медленное (в течение 7 – 10 мин) введение 0,2 – 0,3 мл 0,2 % норадреналина или 0,5 – 1 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % глюкозы также Под контролем АД.
В условиях специалицированной кардиологической бригады скорой помощи или стационара внутривенно капельно вводят допамин, оказывающий, кроме прессорного, расширяющее действие на почечные и мезентериальные сосуды и способствующий увеличению минутного объема сердца и мочеотделения. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1 – 1,6 мг/ мин под контролем ЭКГ.
Используют также гипертензин, обладающий выраженным прессорным эффектом, внутривенно капельно по 2,5 – 5,0 мг на 250 – 500 мл 5 % глюкозы со скоростью от 4 – 8 до 20 – 30 капель в минуту при регулярном контроле АД. Для нормализации АД показаны также гормоны коры надпочечников – кортикостероиды, особенно при недостаточном эффекте пресссорных аминов.
Нормализация реологических свойств крови (ее нормальной текучести) осуществляется с помощью гепарина, фибринолизина, препаратов типа гемодеза, реополиглюкина. Они применяются на этапе специализированной медицинской помощи. При отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов назначать их следует как можно раньше.
После внутривенного одномоментного введения 10 000 – 15 000 ЕД гепарина (на изотоническом растворе глюкозы или хлорида натрия) в течение последующих 6 – 10 ч (если госпитализация задерживается) вводят 7500 – 10 000 ЕД гепарина в 200 мл растворителя (см. выше) с добавлением 80 000 – 90 000 ЕД фибринолизина или 700 000 – 1 000 000 ЕД стрептолиазы (стрептазы).
В дальнейшем в условиях стационара продолжают антикоагулянтную терапию под контролем времени свертывания кро ви, которое в первые 2 суток лечения не должно быть менее 15 – 20 мин по методу Маса – Магро. При комплексной терапии гепарином и фибринолизином (стрептазой) отмечается более благоприятное течение инфаркта миокарда: летальность почти в 2 раза меньше, а частота тромбоэмболических осложнений снижается с 15 – 20 до 3 – 6 %.
Противопоказаниями к применению антикоагулянтов являются геморрагические диатезы и другие заболевания, сопровождающиеся замедлением свертывания крови, острый и подострый бактериальный эндокардит, тяжелые заболевания печени и почек, острый и хронический лейкоз, аневризма сердца. Осторожность необходима при назначении их пациентам с язвенной болезнью, опухолевыми процессами, при беременности, в ближайших послеродовом и послеоперационном периодах (первые 3 – 8 сут). В этих случаях использование антикоагулянтов допустимо только по жизненным показаниям.
Коррекция кислотно-щелочного состояния необходима при развитии ацидоза, усугубляющего течение заболевания. Обычно применяется 4 % раствор гидрокарбоната натрия, лактат натрия, трисамин. Эта терапия обычно проводится в стационаре под контролем показателей кислотно-щелочного состояния.
Дополнительные методы лечения кардиогенного шока: при отеке легких – наложение жгутов на нижние конечности, ингаляции кислорода с пеногасителями (спиртом или антифомсиланом), введение диуретиков (4 – 8 мл 1 % лазикса внутривенно), при бессознательном состоянии – аспирация слизи, введение ротоглоточного воздуховода, при нарушениях дыхания – искусственная вентиляция легких с помощью респираторов различного типа.
В случаях тяжелого ареактивного течения шока в специализированных кардиохирургических отделениях применяют вспомогательное кровообращение – контрпульсацию, обычно ввиде периодического надувания внутриаортального баллончика с помощью катетера, что уменьшает работу левого желудочка и увеличивает коронарный кровоток. Новым методом лечения является гипербарическая оксигенация с помощью специальных барокамер.
Тактика лечения больных кардиогенным шоком на догоспитальном этапе имеет ряд особенностей. В силу крайней тяжести заболевания и неблагоприятного прогноза, а также значительной зависимости между сроками начала лечения и полнотой терапии неотложную помощь на догоспитальном этапе необходимо начинать как можно раньше.
Степени тяжести
Кардиогенный шок по клинике можно разделить на 3 степени тяжести:
- При первой степени тяжести шок может длиться не более 5 часов. Клинические проявления при этом не выраженные. Артериальное давление незначительно снижено, сердцебиение немного учащенное. Кардиогенный шок первой степени легко поддается лечению.
- Приступ при второй степени может продолжаться от 5 до 10 часов, но не более. Артериальное давление сильно понижено, пульс частый, при этом возникает отечность легких, левый желудочек сердца с трудом справляется со своими обязанностями, то есть наблюдается сердечная недостаточность. Данная степень патологии очень медленно реагирует на терапевтические мероприятия.
- Шоковое состояние при третьей степени тяжести длится больше 10 часов. Давление очень низкое, легкие сильно отекают, пульс более 120 ударов в минуту. Положительная реакция на реанимационные мероприятия если и бывает, то кратковременная.
Патология с ее клиническими проявлениями подразделяется на 4 основные формы, зависящие от степени тяжести патологического процесса:
- Рефлекторный. Самая легкая форма патологии, для которой характерно падение артериального давления. Если вовремя не принять меры по устранению симптомов, то данная форма заболевания может перейти в следующую стадию.
- Истинный. Обширный инфаркт миокарда, при котором отмирают ткани левого желудочка сердца. Когда некроз тканей превышает 50%, то, несмотря на все принятые реанимационные мероприятия, больной умирает.
- Ареактивный. Самая тяжелая форма патологии, при которой наблюдается многофакторный патогенез кардиогенного шока с его клиническими проявлениями. Ареактивный кардиогенный шок не поддается никакой терапии и всегда приводит к летальному исходу больного.
- Аритмический. Патология связана с нарушением сердечного ритма, то есть с учащением или замедлением пульса. Если реанимация больного проведена своевременно, то состояние можно нормализовать.
