Лечение шока кардиогенного шока

Классификация и виды

Рефлекторный

Происходят такие явления:

1. Нарушается физиологический баланс между тонусом двух отделов вегетативной нервной системы – симпатическим и парасимпатическим.
2. Центральная нервная система получает ноцицептивную импульсацию.

В результате таких явлений возникает стрессовая ситуация, которая приводит к недостаточному компенсаторному повышению сосудистого сопротивления – рефлекторному кардиогенному шоку.

Такой форме характерно развитие коллапса или резкой артериальной гипотензии, если больной перенес инфаркт миокарда при некупированном болевом синдроме. Коллаптоидное состояние проявляться яркими симптомами:

• бледный кожный покров;
• повышенная потливость;
• низкое артериальное давление;
• учащение частоты сердечных сокращений;
• малое наполнение пульса.

Рефлекторный шок имеет непродолжительный характер и благодаря адекватному обезболиванию быстро подается купированию. Чтобы восстановить центральную гемодинамику, вводятся небольшие вазопрессорные препараты.

Аритмический

Развивается пароксизмальная тахиаритмия или брадикардия, что приводит к гемодинамическим нарушениям и кардиогенному шоку. Отмечаются нарушения сердечного ритма или ее проводимости, что становится причиной выраженного расстройства центральной гемодинамики.

Симптомы шока исчезнут после того, как нарушения будут купированы, а синусовой ритм – восстановлен, поскольку это приведет к быстрой нормализации наносной функции сердца.

Истинный

Случается обширное поражение миокарда – некроз поражает от 40% массы миокарда левого желудка. Это является причиной резкого снижения насосной функции сердца. Часто такие больные страдают от гипокинетического типа гемодинамики, при котором часто проявляются симптомы отека легких.

Точные признаки зависят от давления заклинивания легочных капилляров:

• 18 мм рт. ст. – застойные проявления в легких;
• от 18 до 25 мм рт. ст. – умеренные проявления отека легких;
• от 25 до 30 мм рт. ст. – ярко выраженные клинические проявления;
• от 30 мм рт. ст. – весь комплекс клинических проявлений отека легких.

Как правило, признаки истинного кардиогенного шока выявляются спустя 2-3 часа после того как случился инфаркт миокарда.

Ареактивный

Данная форма шока аналогична с истинной формой за тем исключением, что сопровождается более выраженными патогенетическими факторами, которые имеют продолжительный характер. При таком шоке на организм не производят воздействие какие-либо лечебные мероприятия, поэтому он и называется ареактивным.

Разрыв миокарда

Инфаркт миокарда сопровождается внутренними и наружными разрывами миокарда, что сопровождается следующей клинической картиной:

• изливающая кровь раздражает рецепторы перикарда, что проводит к резкому рефлекторному падению артериального давления (коллапсу);
• если случился наружный разрыв, тампонады сердца препятствуют сокращению сердца;
• если случился внутренний разрыв, определенные отделы сердца получают резко выраженную перегрузку;
• падает сократительная функция миокарда.

Лекарственные препараты

Лекарства для лечения кардиогенного шока назначают с целью улучшения кровотока через сердце и улучшения насосной функции вашего сердца.

• Аспирин. Аспирин снижает свертываемость крови и поддерживает кровоток через суженную артерию. Принимайте аспирин самостоятельно в ожидании приезда бригады скорой помощи, только если врач рекомендовал вам это сделать при появлении симптомов сердечного приступа.

• Тромболитики. Эти препараты помогают растворить тромб, который блокирует приток крови к сердцу. Чем раньше вам назначат тромболитический препарат при сердечном приступе, тем выше вероятность выживания и уменьшения повреждения сердца. Тромболитики назначают, если не удается провести экстренную катетеризацию артерий сердца и выполнить стентирование.

• Антиагреганты. Врачи в отделении неотложной помощи могут назначит вам другие препараты, которые похожи на аспирин, для предотвращения образования новых тромбов. К ним относятся такие препараты, как клопидогрель (Плавикс) и другие блокаторы рецепторов гликопротеинов IIb/IIIa тромбоцитов.

• Другие разжижающие кровь препараты. Вам, вероятно, назначат и другие препараты. К ним относится гепарин, для снижения вероятности образования опасных тромбов. Гепарин вводят внутривенно или подкожно в течение первых нескольких дней после сердечного приступа.

• Инотропные препараты. Допамин или адреналин назначают для улучшения и поддержания функции сердца.

Механизм развития болезни

Вследствие инфаркта миокарда или других патологических состояний резко снижается сердечный выброс и артериальное давление. Это приводит к активации симпатической нервной системы и учащению сердцебиения. Из-за повышенного пульса миокарду требуется больше кислорода, но пораженные сосуды (при инфаркте и ишемии сердца они засорены атеросклеротическими бляшками или тромбом) не могут обеспечить необходимое его количество. Все это приводит к еще большему поражению сердца и смертельному нарушению его функционирования.

Так как выброс крови левым желудочком упал, снижается кровоток в почках, и они уже не могут выводить лишнюю жидкость из организма. Поэтому развивается отек легких. Он провоцирует тяжелые нарушения дыхания и снабжения кислородом всех тканей организма.

Периферические сосуды сжимаются. Из-за длительно нарушенной микроциркуляции в тканях развивается ацидоз – смещение кислотно-щелочного баланса в сторону повышения кислотности. Тяжелый ацидоз вызывает кому и смерть.

Патогенез болезни следующий: при повреждении левожелудочкового миокарда, проводящей системы или клапанного аппарата сердца уменьшается сердечный выброс. Это приводит к стойкому падению систолического артериального давления, провоцирующему неадекватное и недостаточное кровообращение центральной нервной системы и других органов и систем.

Формируется полиорганная недостаточность, которая имеет следующие проявления:

• Почки. Снижение кровотока в почечных артериях приводит к нарушению работы органа, что выражается уменьшением (олигурия) или полным отсутствием (анурия) выделения мочи, а также накоплением в крови токсических продуктов азотистого обмена – остаточного азота и мочевины.

  

• ЦНС. Кислородное голодание мозга приводит к психомоторному возбуждению, которое в дальнейшем сменяется на угнетение сознания. Нарушается работа сосудистого и дыхательного центров, что усугубляет течение кардиогенного шока.
• Сердце и сосуды. В условиях недостаточного поступления кислорода в тканях запускается процесс анаэробного гликолиза, что приводит к накоплению лактата (ацидоз метаболического типа). Повышается проницаемость стенок сосудов, через которые выходит плазма крови, развивается ее сгущение и внутрисосудистое свертывание. Центральное венозное давление падает, усугубляя повреждение сердечной мышцы.
• Легкие. При недостаточной сократительной функции левого желудочка увеличивается его диастолический объем, что приводит к возрастанию давления в легочном круге кровообращения, вплоть до капиллярного русла. Происходит пропотевание плазмы через стенки сосудов в легочную ткань, развивается отек легких.

Осложнения

Кардиогенный шок – смертельно опасное состояние. Главную роль в снижении процента летальности играет время оказания неотложной помощи. Если необходимые мероприятия были сделаны в течение первых 30 минут после развития первых симптомов, смертность не превышает 30-40%. Купирование шока в более поздние сроки ведет к прогрессивному росту процента летального исхода.

Дальнейший прогноз зависит от этиологии кардиогенного шока, степени повреждения сердечной мышцы и тяжести полиорганной недостаточности.

При отсутствии своевременного лечения, кардиогенный шок становится смертельным состоянием. Другим серьезным осложнением кардиогенного шока является повреждение органов.

Если сердце не может перекачивать достаточное количество обогащенной кислородом крови к остальной части вашего тела, развиваются повреждения печени, почек и других органов. При повреждении печени и почек кардиогенный шок усугубляется, так как почки выделяют в кровь химические вещества, поддерживающие функцию мышц, а печень вырабатывает белки, способствующие свертыванию крови. При большой продолжительности кардиогенного шока могут развиваться стойкие повреждения органов.

Принципы лечения кардиогенного шока

Лечение кардиогенного шока направлено на восстановление повреждений, возникших в результате дефицита кислорода. При реанимации пациенту показан чистый кислород, при необходимости – искусственная вентиляция легких. Лекарственные препараты вводятся внутривенно.

Медикаментозные препараты при терапии кардиогенного шока призваны улучшить коронарное кровоснабжение и насосную способность сердца. Для этих целей применяют:

• Аспирин – уменьшает образование тромбов и способствует поддержанию кровотока при стенозе артерии;
• тромболитики – помогают растворить сгустки крови, блокирующие сердечный кровоток;
• антикоагулянты – предотвращают формирование тромбов;
• инотропные средства – улучшают сердечную функцию до того, как начнут действовать другие препараты.

При выраженной сократительной дисфункции правого желудочка нитраты противопоказаны.

Медицинские процедуры при кардиогенном шоке должны способствовать восстановлению кровотока, это:

• ангиопластика и стентирование. При обнаруженной во время ангиографии окклюзии сосуда к месту его сужения или блокады может быть подведен катетер с баллоном на конце. После введения в сосуд его раздувают, чтобы «раскрыть» артерию. Для ее поддержания в открытом состоянии иногда имплантируют стент. Нередко их предварительно покрывают медикаментозными препаратами;
• введение баллона-насоса. Возможно введение в аорту специального баллона. Раздуваясь и возвращаясь в исходное положение внутри аорты, он обеспечивает поддержание нормальной функции сердца.

Баллонная ангиопластика показана пациентам при средней тяжести течения патологии и при диффузных нарушениях тонуса левого желудочка.

Если медикаментозная терапия и медицинские процедуры оказались безрезультатны, врачи прибегают к хирургическим методам лечения:

• операции на коронарных артериях – установка шунтов за местом блокировки венечной артерии;
• восстановление повреждений сердца – устранение отверстия в стенке сердечной камеры, обеспечение целостности клапана;
• установка ассистента левого желудочка (механический насос, помогающий сердцу выполнять основную функцию) – осуществляется на время ожидания пересадки сердца или на продолжительный срок.

Пересадка сердца – последний из возможных вариантов.

При появлении первых признаков инфаркта быстрое реагирование поможет избежать возникновения кардиогенного шока. Необходимо срочно обратиться за экстренной помощью. Адекватная терапия инфаркта понизит риски развития масштабных повреждений миокарда и увеличит вероятность благоприятного прогноза.

1. Общие мероприятия.

1.1. Обезболивание.

1.2. Оксигенотерапия.

1.3. Тромболитическая
терапия.

1.4. Гемодинамический
мониторинг.

2. Внутривенное
введение жидкости (по показаниям).

3. Снижение
периферического сосудистого сопротивления.

4. Повышение
сократимости миокарда.

5. Внутриаортальная
баллонная контрпульсация.

6. Хирургическое
лечение.

Хирургическое
лечение у больных кардиогенным шоком
проводится дифференцированно, в
зависимости от клинической ситуации.
Баллонная ангиопластика показана
больным со средней тяжестью кардиогенного
шокаи больным с диффузной гипокинезией
и акинезией левого желудочка. Самые
тяжелые больные с кардиогенным шоком
или те, состояние кото­рых не улучшилось
в течение 24-48 ч от начала контрпульсации
и прове­дения коронарной баллонной
ангиопластики, должны быть направлены
на аорто-коронарное шунтирование.

Значительные
нарушения сократительной способности
миокарда у большинства выживших больных
ИМ, осложненным КШ, сохраняются. Поэтому
они нуждаются в тщательном медикаментозном
контроле и активной терапии после
выписки из стационара. Минимально
возможная терапия, целью которой является
уменьшение процессов ремоделирования
миокарда и проявлений сердечной
недостаточности (ингибиторы АПФ,
диуретики, -блокаторы
и сердечные гликозиды), снижение риска
тромбозов и тромбоэмболий (ацетилсалициловая
кислота, производные кумарина – варфарин
и др.), должна использоваться лечащим
врачом в отношении каждого пациента с
учетом складывающейся клинической
ситуации.

Лечение кардиогенного шока представляет собой одну из наиболее сложных проблем современной кардиологии. Основные требования к нему – комплексность и срочность применения. Приводимая ниже терапия применяется как при кардиогенном шоке, так и при состояниях, его имитирующих.

Комплексная терапия кардиогенного шока осуществляется по следующим направлениям.

Внутривенно вводятся наркотические и ненаркотические анальгетики, средства, потенцирующие их действие (антигистаминные и нейролептические препараты). Подчеркиваем: все лекарственные препараты должны применяться только внутривенно, так как подкожные и внутримышечные инъекции в силу имеющихся расстройств кровообращения бесполезны – препараты практически не всасываются.

Зато потом при восстановлении адекватного АД их позднее всасывание, нередко в больших дозах (повторные безуспешные введения), обусловливают побочные явления. Назначаются следующие препараты: 1 – 2 % промедол (1 – 2 мл), 1 – 2 % омнопон (1 мл) 1 % морфин (1 мл), 50 % анальгин (2 – 5 мл максимально), 2 % супрастин (1 – 2 мл), 0,5 % седуксен (или реланиум) (2 – 4 мл), 0,25 % дроперидол (1 – 3 мл), 20 % оксибутират натрия (10 – 20 мл).

Весьма эффективна так называемая лечебная нейролептанальгезия: введение сильно действующего морфино-подобного синтетического наркотического анальгетика фентанила (0,005 %, 1 – 3 мл) в смеси с нейролептиком дроперидолом (0,25 %, 1 – 3 мл). При кардиогенном шоке это обеспечивает наряду с купированием болевого синдрома и психоэмоционального возбуждения нормализацию показателей общей гемодинамики и коронарного кровообращения.

Следует помнить, что при использовании указанных препаратов непременным условием является медленный темп введения в силу умеренного гипотензивного действия некоторых.из них (дроперидола, морфина). В связи с этим данные препараты применяются в комплексе с вазопрессорными, кардиотоническими и другими средствами.

Обычно вводят 400, 600 или 800 мл (до 1 л) полиглюкина или реополиглюкина, (предпочтительнее) внутривенно капельно со скоростью 30 – 50 мл/мин (под контролем ЦВД). Возможно и сочетание полиглюкина с реополиглюкином. Первый обладает высоким осмотическим давлением и длительно циркулирует в крови, способствуя удержанию жидкости в сосудистом русле, а второй улучшает микроциркуляцию и вызывает перемещение жидкости из тканей в сосудистое русло.

При тахисистолических аритмиях вводят сердечные гликозиды, а также 10 % новокаинамид (5 – 10 мл) внутривенно очень медленно (1 мл/мин) под контролем частоты сердечных сокращений (с помощью фонендоскопа) или электрокардиографии. При нормализации ритма введение следует немедленно прекратить во избежание остановки сердца.

При низком исходном АД целесообразно очень медленное внутривенное введение смеси лекарственных препаратов, содержащей 10 % новокаинамид (5 мл), 0,05 % строфантин (0,5 мл) и 1 % мезатон (0,25 – 0,5 мл) или 0,2 % норадреналин (0Д5 – 0,25 мл). В качестве растворителя применяют 10 – 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

С целью нормализации ритма назначают 1 % лидокаин (10 – 20 мл) внутривенно медленно или капельно, панангин (10 – 20 мл) внутривенно капельно (противопоказан при атриовентрикулярной блокаде). Если лечение проводит специализированная бригада, то используются β–адреноблокаторы: 0,1 % индерал (обзидан, анаприлин, корданум) по 1 – 5 мл внутривенно медленно под контролем ЭКГ, а также аймалин, этмозин, изоптин и др.

при тахисистолических формах (пароксизмах мерцания, пароксизмальной тахикардии) – дефибрилляция, при брадисистолических – электрокардиостимуляция с помощью специальных аппаратов. Так, наиболее эффективно лечение полной атриовентрикулярной блокады с приступами Морганьи – Эдемса – Стокса, сопровождающимися развитием кардиогенного аритмического шока, электрической стимуляцией с трансвенозным эндокардиальным электродом, введенным в правый желудочек (через вены верхних конечностей).

изоланида, дигоксина, олиторизида, и др. В условиях специализированной кардиологической помощи внутривенно вводят глюкагон, который оказывает положительное действие на миокард, но лишен аритмогенного эффекта, и может быть использован при развитии кардиогенного шока на фоне передозировки сердечных гликозидов.

Для этой цели эффективны норадреналин или мезатон. Норадреналин вводят внутривенно капельно в дозе 4 – 8 мг (2 – 4 мл 0,2 % раствора) на 1 л изотонического раствора хлорида натрия, полиглюкина или 5 % глюкозы. Скорость введения (20 – 60 капель в минуту) регулируется АД, которое следует контролировать каждые 5 – 10 мин, а иногда и чаще.

Рекомендуется поддерживать систолическое давление на уровне около 100 мм рт. ст. Мезатон применяют аналогичным способом по 2 – 4 мл 1 % раствора. При невозможности капельного введения симпатомиметиков в крайнем случае допускается внутривенное очень медленное (в течение 7 – 10 мин) введение 0,2 – 0,3 мл 0,2 % норадреналина или 0,5 – 1 мл 1 % раствора мезатона в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % глюкозы также Под контролем АД.

В условиях специалицированной кардиологической бригады скорой помощи или стационара внутривенно капельно вводят допамин, оказывающий, кроме прессорного, расширяющее действие на почечные и мезентериальные сосуды и способствующий увеличению минутного объема сердца и мочеотделения. Допамин вводят внутривенно капельно со скоростью 0,1 – 1,6 мг/ мин под контролем ЭКГ.

Используют также гипертензин, обладающий выраженным прессорным эффектом, внутривенно капельно по 2,5 – 5,0 мг на 250 – 500 мл 5 % глюкозы со скоростью от 4 – 8 до 20 – 30 капель в минуту при регулярном контроле АД. Для нормализации АД показаны также гормоны коры надпочечников – кортикостероиды, особенно при недостаточном эффекте пресссорных аминов.

---