Оглавление
Общие сведения
Инфаркт миокарда – очаг ишемического некроза сердечной мышцы, развивающийся в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Клинически проявляется жгущими, давящими или сжимающими болями за грудиной, отдающими в левую руку, ключицу, лопатку, челюсть, одышкой, чувством страха, холодным потом. Развившийся инфаркт миокарда служит показанием к экстренной госпитализации в кардиологическую реанимацию. При неоказании своевременной помощи возможен летальный исход.
В возрасте 40-60 лет инфаркт миокарда в 3–5 раз чаще наблюдается у мужчин в связи с более ранним (на 10 лет раньше, чем у женщин) развитием атеросклероза. После 55-60 лет заболеваемость среди лиц обоего пола приблизительно одинакова. Показатель летальности при инфаркте миокарда составляет 30—35%. Статистически 15—20% внезапных смертей обусловлены инфарктом миокарда.
Нарушение кровоснабжения миокарда на 15-20 и более минут приводит к развитию необратимых изменений в сердечной мышце и расстройству сердечной деятельности. Острая ишемия вызывает гибель части функциональных мышечных клеток (некроз) и последующее их замещение волокнами соединительной ткани, т. е. формирование постинфарктного рубца.
В клиническом течении инфаркта миокарда выделяют пять периодов:
- 1 период – предынфарктный (продромальный): учащение и усиление приступов стенокардии, может продолжаться несколько часов, суток, недель;
- 2 период – острейший: от развития ишемии до появления некроза миокарда, продолжается от 20 минут до 2 часов;
- 3 период – острый: от образования некроза до миомаляции (ферментативного расплавления некротизированной мышечной ткани), длительность от 2 до 14 суток;
- 4 период – подострый: начальные процессы организации рубца, развитие грануляционной ткани на месте некротической, продолжительность 4-8 недель;
- 5 период – постинфарктный: созревание рубца, адаптация миокарда к новым условиям функционирования.
Инфаркт миокарда
Что представляет собой инфаркт?
Инфаркт входит в число самых распространенных патологий. Это заболевание с каждым годом диагностируется у людей все более молодого возраста и в большинстве случаев провоцируется окклюзией артерий коронарного типа, вызванной ишемией. Зачастую причиной этой патологии становится образование тромба в процессе атеросклеротического поражения сосудов, спазматическое состояние венечной артерии, ее закупорка эмболом либо излияние крови в область атеросклеротической бляшки. Инфаркт миокарда зачастую развивается у пациентов, страдающих атеросклеротическим поражением артерий по коронарному типу.
Причинами некрозов первого или второго типа при инфаркте в основном становятся серьезные стрессы, при которых миокард нуждается в гораздо большем количестве кислорода, нарушения эндокринной системы, а также проблемы в балансе электролитов. К сожалению, ИМ часто приводит к летальному исходу по причине несвоевременно принятых мер.
- боли за грудиной пульсирующего типа, нарастающие постепенно;
- появление болезненных ощущений в спине, зоне живота, в голове, руках и других частях тела;
- ощущение частого беспокойства или тревоги, внезапный страх смерти;
- недостаточность сердечно-сосудистой системы, для которой характерно выделение липкого пота и похолодание конечностей;
- невозможность снять боли в течение длительного времени;
- проблемы с сердечным ритмом, снижение давления.
Второй цикл инфаркта миокарда обычно длится в течение двух недель и протекает в более заметной, острой форме: для него характерно развитие лихорадки и воспалительного процесса. Обычно в месте ишемического поражения развивается некроз, затем у пациента появляются симптомы воспаления по асептическому типу, также в этот период отмечается прекращение болезненных симптомов.
- астматическую, сопровождаемую приступами сердечной астмы;
- аритмическую, в процессе которой нарушается ритм сердца;
- коллаптоидную;
- церебральную, для которой характерны неврологические симптомы очагового типа;
- абдоминальную, когда у больного появляются болезненные ощущения в эпигастральной зоне и явления диспепсии;
- безболевую, когда инфаркт протекает практически незаметно;
- мозговую, в процессе которой фиксируются проблемы с мозговым кровообращением;
- тромбоэмболическую.
Причины инфаркта миокарда
Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.
Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.
Инфаркт и стенокардия
На первых стадиях развития болезни врачи могут столкнуться с трудностями в распознавании симптомов инфаркта, многие из которых схожи с другими распространенными заболеваниями. В первую очередь специалистам необходимо дифференцировать ИМ и симптомы типичной стенокардии. Раньше было принято, что главные различия между двумя этими патологиями заключаются в гораздо более остром и длительном приступе боли при ИМ, который нельзя устранить даже после приема нитроглицерина.
При этом необходимо помнить о возможности возникновения ИМ, сопровождающегося коротким и не слишком сильно выраженным приступом стенокардического характера. У 10% пациентов болезненные ощущения нельзя устранить при помощи нитроглицерина даже во время приступа стандартной стенокардии. Иногда приступ стенокардии способен продолжаться не более десяти-тридцати минут, в это время инфаркт может не возникнуть, но изредка длительность приступов продолжается до двух или трех часов. Распознать инфаркт можно при наличии симптомов, которые нетипичны для стенокардической патологии.
В перечень таких симптомов входит ухудшение работы миокарда, резко выраженная сердечная недостаточность, проявления кардиогенного шока, сложное аритмическое поражение, тромбоэмболия, галопный ритм, высокая температура, лейкоцитозные патологии, а также заметные признаки, распознаваемые в процессе ЭКГ.
Необходимо помнить о том, что каждый стенокардический приступ способен свидетельствовать о начале ИМ, поэтому если болезненные ощущения длятся дольше 15-20 минут, становятся слишком интенсивными, а применение нитроглицерина не дает положительных результатов, врачу нужно обратить пристальное внимание на другие признаки.
- увеличение длительности болезненных ощущений – боли сохраняются от пары часов до нескольких суток;
- увеличение площади локализации, которая затрагивает большую часть грудины, зону сердца, всю область грудной клетки либо эпигастральную зону;
- расширение иррадиации в зоны обеих рук, область живота, лопаток;
- сильные давящие или сжимающие боли, которые невозможно терпеть.
Классификация инфаркта миокарда
В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:
- крупноочаговый
- мелкоочаговый
На долю мелкоочаговых инфарктов миокарда приходится около 20% клинических случаев, однако нередко мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда (у 30% пациентов). В отличие от крупноочаговых, при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, течение последних реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, тромбоэмболией.
В зависимости от глубины некротического поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:
- трансмуральный – с некрозом всей толщи мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый)
- интрамуральный – с некрозом в толще миокарда
- субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду
- субэпикардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду
По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:
- «Q-инфаркт» – с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS (чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда)
- «не Q-инфаркт» – не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными Т-зубцами (чаще мелкоочаговый инфаркт миокарда)
По топографии и в зависимости от поражения определенных ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:
- правожелудочковый
- левожелудочковый: передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки
По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:
- первичный
- рецидивирующий (развивается в срок 8 недель после первичного)
- повторный (развивается спустя 8 недель после предыдущего)
По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:
По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы инфаркта миокарда:
- типичную – с локализацией боли за грудиной или в прекардиальной области
- атипичные – с атипичными болевыми проявлениями:
- периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно-глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая (абдоминальная)
- безболевые: коллаптоидная, астматическая, отечная, аритмическая, церебральная
- малосимптомную (стертую)
- комбинированную
В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:
- стадию ишемии (острейший период)
- стадию некроза (острый период)
- стадию организации (подострый период)
- стадию рубцевания (постинфарктный период)
- Размеры очага некроза.
- Крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт).
- Мелкоочаговый (не Q-инфаркт).
- Локализация очага некроза.
- ИМ левого желудочка (передний, боковой, нижний, задний).
- Изолированный ИМ верхушки сердца.
- ИМ межжелудочковой перегородки (септальный).
- ИМ правого желудочка.
- Сочетанные локализации: задне-нижний, передне-боковой и др.
- Период ИМ.
- Острейший период: от начала болевого приступа до формирования очага некроза (первые 4–6 ч).
- Острый период: окончательное формирование очага некроза (до 2 нед).
- Подострый период (до 2 мес).
- Постинфарктный период (рубцевания) (после 2 мес).
- По времени возникновения очагов некроза.
- Расширение зоны некроза — появление новых очагов некроза в первые 72 ч от начала инфаркта.
- Рецидивирующий ИМ — появление новых очагов некроза в период от 72 ч до 1 мес.
- Повторный ИМ — появление новых очагов некроза через 1 мес после предыдущего инфаркта.
Проблемы с постановкой диагноза
Дифференциальный диагноз инфаркта миокарда обычно ставят при наличии стенокардии, заболеваний органов брюшины острого характера, аневризмы аорты, также ИМ часто развивается на фоне ТЭЛА и пневмоторакса. Когда врач фиксирует отклонения в стандартном течении некоторых заболеваний, всегда есть вероятность того, что у пациента начинается инфаркт миокарда.
Также многие признаки пневмоторакса, язвы желудка, холециститной патологии либо панкреатита в острой стадии могут быть схожи с признаками ИМ. Перикардит внезапного либо хронического типа проявляется в форме болей в верхней части грудины, зачастую его можно спутать с начинающимся инфарктом. В то же время болезненные ощущения при перикардите являются длительными и пульсирующими в отличие от волнообразных и постепенно нарастающих ощущений при ИМ. Отличить перикардит от инфаркта можно при выявлении воспалительного процесса в сочетании с лейкоцитозом и высокой температурой.
Во время эмболии легочной артерии боли также проявляются в области грудины, но являются более острыми, сочетаются с недостаточностью дыхания, симптомами удушья. Обычно эта патология развивается на фоне тромбофлебического поражения либо мерцательной аритмии. Боли при эмболии отдают в правую сторону, по этой причине ее можно перепутать с ИМ, но для нее также характерны сердечная недостаточность, увеличение печени в размерах, цианоз и сильная одышка. Нередко эмболия является предвестником инфаркта легкого, поэтому при диагностике врачи не исключают вариант развития ИМ.
Для некоторых патологических состояний типично наличие особых признаков, на основании которых специалисты могут поставить точный и окончательный диагноз. Важно как можно быстрее исключить наличие инфаркта миокарда, или, наоборот, подтвердить его, чтобы вовремя принять необходимые меры. При ИМ больному требуется квалифицированная и своевременная помощь, поэтому о его характерных признаках должен знать каждый человек, страдающий стенокардией, ишемией либо другими аналогичными заболеваниями. Существует перечень патологий, которые схожи с ИМ, но имеют свои отличительные особенности:
- Коронарная недостаточность в острой форме представляет собой затяжную стенокардию с признаками явной дистрофии миокарда. При данной патологии боли могут продолжаться от 20 минут до часа и не исчезают после приема нитроглицерина.
- Колики в области печени схожи по симптомам с ИМ в абдоминальной форме, проявляются сразу после приема пищи, особенно у женщин. Боли при печеночной колике распространяются в верхнюю и правую область, они не являются волнообразными или нарастающими. Отмечаются рвота, местные боли, повышается активность АДГ-5. Исключить инфаркт обычно можно после ЭКГ.
- Аневризма аорты по расслаивающемуся типу нередко возникает у больных с гипертензией, проявляется в виде острых кинжальных болей, которые иррадируют в зону поясницы и ног. У больных ухудшается зрение, может наступить слепота, в области лучевой артерии практически не прощупывается пульс.
- Прободение язвы, при котором на рентгенограмме фиксируется избыточное количество воздуха.
- Панкреатит в острой форме проявляется в виде болей опоясывающего типа, которые возникают после приема алкогольных напитков, а также жирных или сладких продуктов. В процессе повышается активность ЛДГ-5, болезнь сопровождается рвотой, подтвердить диагноз можно в процессе определения активности ферментов либо во время ЭКГ.
- Грыжа диафрагмального типа проявляет себя в виде болей, интенсивность которых зависит от позы тела, в форме эзофагита пептического типа, тошноты и рвоты.
- Плеврит острого типа – для этого заболевания характерны боли, связанные с дыханием, а также шумы в зоне плевры.
- Болезненные ощущения в зоне корешков проявляются в локальных участках и зависят от положения тела.
- Пневмония крупозного характера проявляет себя в форме болей в загрудинной зоне, также сопровождается лихорадкой.
В процессе диагностирования инфаркта по дифференциальному типу врачи соблюдают ряд правил, позволяющих четко определить состояние пациента и подтвердить ИМ либо исключить его. Таблица заболеваний со схожими признаками дает возможность узнать, какие симптомы сопровождают ту или иную патологию, напоминающую инфаркт миокарда.
В задачу врача входит оценка болевого синдрома, сбор данных о сопутствующих патологиях при их наличии, просмотр анализов, сделанных ранее. Во время обследования при необходимости назначают дополнительные процедуры: это может быть эхокардиография, рентгенограмма или ангиография. Подтвердить наличие некротического поражения сердечной мышцы можно при помощи процедуры ЭКГ, проведенной во время болевого приступа.
Своевременная постановка диагноза помогает предотвратить нежелательные последствия инфаркта, поскольку в этом случае врач сможет в кратчайшие сроки назначить правильное лечение. В первую очередь важно подтвердить именно наличие инфаркта миокарда и исключить другие заболевания со схожими признаками и симптомами.
Диагностика
1. Оценка болевого синдрома.
2. Анализ данных анамнеза (стенокардия, артериальная гипертония, сахарный диабет, наличие факторов риска ИБС, ожирение ).
3. ЭКГ в динамике.
4. Лабораторные данные:
- Общий анализ крови: лейкоцитоз появляется через несколько часов от начала боли, СОЭ увеличивается через несколько дней (симптом «ножниц»).
- Сывороточные маркеры инфаркта миокарда (тропонины Т и I, МВ-фракция КФК, реагирующие на некроз миокарда спустя несколько часов, более ранний — миоглобин). Оцениваются в динамике.
- Исследование показателей свёртывающей системы крови (коагулограмма, АЧТВ, фибринолиз, антитромбин III).
5. Эхокардиография — выявляет локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка, позволяет неинвазивно оценить сократительную функцию левого желудочка (ФВ), помогает в диагностике осложнений инфаркта миокарда — внутрисердечного тромбоза, разрыва межжелудочковой перегородки, отрыва сосочковых мышц, перикардита, а также в проведении дифференциальной диагностики (например, с расслаивающей аневризмой аорты).
6. Рентгенограмма органов грудной клетки (выявляет застой в лёгких и позволяет провести дифференциальную диагностику с пневмотораксом, плевритом, перикардитом).
6. Коронарная ангиография. Для определения проходимости инфаркт-связанной артерии и поражения коронарного русла, что позволяет принять решение о необходимости и возможности реваскуляризации миокарда.
Диагностические критерии инфаркта миокарда:
- Болевой приступ в грудной клетке или его эквивалент продолжительностью более 20 минут.
- Последовательность ЭКГ-изменений, характерных для острого инфаркта миокарда.
- Повышение активности кардиоспецифических ферментов (в 2-10 раз по сравнению с нормой).
Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда:
- Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ.
- Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента ST
Об авторе: admin4ik
