Оглавление
6. Патофизиологическое обоснование целесообразности использования СРТ
Острая и хроническая ишемии влияют на миокард
левого желудочка (ЛЖ) по-разному. Первая, если не
вызывает коронарную смерть, то приводит к появлению
обширной зоны асинергии серд-ца, а в конечном счете —
к ремоделированию миокарда и развитию сердечной
недостаточности. Из-за хронической ишемии развивается
диффузный кардиосклероз, что может завершиться
ишемической кардиомиопатией и ХСН.
У 30% пациентов с клинически выраженной ХСН
отмечаются не только существенное снижение
сократимости миокарда, но и изменения в проводящей
системе, что может проявляться в виде полной блокады
левой ножки пучка Гиса. Следствие такой блокады —
задержка начала систолы правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ.
здоровом
сердце
сокращения
предсердий и желудочков происходят
последовательно и синхронно. На фоне
различных заболеваний полости сердца
дилятируются (расширяются) и теряют
способность
сокращаться
синхронно.
Такая диссинхрония приводит к снижению
насосной
функции
сердца
прогрессированию
сердечной
недостаточности.
Замедленное, «запаздывающее» возбуждение
части миокарда и асинхронное сокращение
различных
участков
называется
диссинхронией. Различают электрическую и
механическую. К первой относят неодинаковую
скорость распространения возбуждения миокарда,
ко второй — несинхронное сокращение его
отдельных
участков.
В зависимости от локализации выделяют
предсердно-, меж- и внутрижелудочковую
диссинхронии.
Особое внимание уделяется желудочковой
диссинхронии, часто встречающейся у больных
ХСН, крайнее проявление которой — полная
блокада левой ножки пучка Гиса. При блокаде
одной из ножек пучка Гиса волна возбуждения
доходит до соответствующего желудочка с
задержкой. В результате его сокращение
происходит с опозданием, что также снижает силу
сокращения сердечной мышцы.
Значительная распространенность синдрома
хронической сердечной недостаточности (ХСН) ведет к
высокой смертности среди кардиологических больных и
требует чрезвычайно больших затрат на лечение. Синдром
ХСН характеризуется высокой смертностью и
значительным количеством случаев внезапной сердечной
смерти (ВСС).
Нарушения проведения импульса в проводящей системе
сердца при ХСН возникают довольно часто. Наиболее
распространенными являются атриовентрикулярные (АВ)
блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса,
нарушения меж- и внутрижелудочковой проводимости,
проявляющиеся на поверхностной ЭКГ расширенными QRS
комплексами.
Принцип ресинхронизирующей терапии основан,
исходя из названия, в искусственной синхронизации
работы всех отделов сердца. Каким образом это
достигается? Пациенту имплантируют кардиостимулятор
(трехкамерный) один из его электродов стимулирует
предсердия, второй — правый желудочек, третий –
левый желудочек. В подавляющем большинстве случаев
используется трансвенозный доступ для проведения ЛЖ
электрода, посредством которого электрод проводится
через коронарный синус (КС) в венозную систему сердца
и располагается в одной из ее ветвей на заднебоковой
стенке ЛЖ, обычно это латеральная (маргинальная) вена
сердца.
История создания электрокардиостимулятора
Развитие кардиостимуляции в последние десятилетия привело к решению многих проблем, связанных с нарушением ритма сердца.
Бурное развитие техники для электрокардиостимуляции (ЭКС) привело к тому, что уже в 80-х годах минувшего века ее возможности стали значительно превосходить изначальные потребности в коррекции брадиаритмий. Возникли новые сферы применения электрокардиотерапевтических устройств, в том числе и для лечения сердечной недостаточности.
Рис. Схематично показаны имплантированные электроды бивентрикулярного ЭКС.
Электроды расположены в плости правого предсердия, правого желудочка и электрода кронарного синуса для стимуляции левого желудочка
Бивентрикулярный электрокардиостимулятор разработан специально для пациентов с ХСН, в то время как обычный электрокардиостимулятор используется для лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма, сопровождающимися очень редким ритмом и остановками сердца.
Бивентрикулярный электрокардиостимулятор поступил на испытания Американского Лицензирующего Ведомства (FDA) в 2001 году и разрешен для клинического применения в Российской Федерации в 2003 году.
Первые результаты лечения больных с ХСН оказались успешными.
1990–1992 гг. Margarete применил двухкамерную (предсердно-желудочковую) электростимуляцию с укороченной атриовентрикулярной задержкой с целью лечения терминальной СН, вызванной дилатационной кардиомиопатией.
В 1994 г. две группы исследователей – S.Cazeau и P.Bakker – впервые предприняли трехкамерную (атриально-бивентрикулярную) ЭКС у больных с сочетанием тяжелой СН и внутрижелудочковой блокадой.
В 1998 г. J.Daubert предложили вводить электрод в стенку левого желудочка через вену из коронарного синуса.
15. Преимущества РСТ
РСТ с атриобивентрикулярной или многосторонней
кардиостимуляцией обеспечивает синхронизацию и
улучшение сократимости сердца.
У больных с тяжелой ХСН выполнение РСТ улучшает
насосную функцию сердца, уменьшает митральную
регургитацию, выраженность ХСН и повышает
толерантность к физической нагрузке.
По результатам двух крупных исследований
выполнение
способствовало
снижению
летальности и частоты госпитализаций у больных с
тяжелой СН на 35%. Другие исследователи сообщают о
сокращении относительного риска общей смертности на
36% (а абсолютного риска – на 10%) на фоне РСТ. РСТ
способствует
улучшению
качества
жизни.
Показания к имплантации ЭКС
- Сердечная недостаточность (СН) средней и тяжелой степени.
— Чем выраженней степень СН, тем лучше результаты.
Длительность QRS
