Лечение фибрилляции предсердий

Общие сведения

Фибрилляция предсердий это одно из возможных нарушений ритма сердца, причем фибрилляция является, пожалуй, самым распространенным нарушением. Как правило, те изменения в нормальной работе сердца, о которых пойдет речь, происходят как осложнения ИБС (ишемической болезни сердца).

Однако ИБС это хотя и основная, но далеко не единственная причина, приводящая к фибрилляции предсердий. К их числу можно также отнести повышенную функцию щитовидной железы, которая, в свою очередь, также возникает на фоне характерных заболеваний.

В медицине фибрилляция предсердий различается в двух формах: постоянная (также называют хронической) и временная (также называют пароксизмальной).

Говоря вкратце про симптомы фибрилляции предсердий, можно отметить их схожесть с аритмиями. Больной также чувствует периодические перебои в сердечном ритме, периодически может наступать предобморочное или обморочное состояние, которое сопровождается потемнением в глазах. В связи с этим синонимом фибрилляции является мерцательная аритмия.

Хотя заболевание само по себе является осложнением ИБС, оно также может иметь негативные последствия для организма и вызывать другие недуги. Наиболее частыми последствиями становятся инсульты, возникающие вследствие тромбоза сосудов.

Возникновению тромбов в артериях как раз и способствуют изменения сердечного ритма. В результате в крови могут появиться сгустки – тромбы, которые сразу оказываются в предсердии. Там же, прилипнув к внутренней стенке, они развиваются.

Все это говорит о том, что заболевание ни в коем случае нельзя запускать, а также следует неукоснительно выполнять рекомендации врача. Доказано, что в случае если диагностика фибрилляции предсердий проведена своевременно, а пациент соблюдает порядок приема соответствующих препаратов, риск тромбоза, равно как и других осложнений, существенно снижается.

Распространенность в социуме

Тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, являющаяся самой распространённой, встречается у 3% взрослого населения в возрасте 20 лет и старше. Причём пожилые люди страдают от заболевания в большей мере. Подобная тенденция объясняется несколькими факторами:

• увеличением продолжительности жизни;
• ранней диагностикой бессимптомных форм патологии;
• развитием сопутствующих заболеваний, способствующих появлению мерцательной аритмии.

Выявлено, что риск заболеть у женщин несколько ниже, чем у мужчин. Но при этом первые чаще подвержены инсультам, имеют большее количество сопутствующих болезней и ярко выраженную клинику фибрилляции.

Лечение

Что касается назначения курса лечения, то он зависит от частоты проявления симптомов болезни, их характера.Лечение фибрилляции предсердий имеет несколько направлений:

1. Предотвращение процессов, которые провоцируют формирование тромбов. Этот курс лечения параллельно снижает вероятность развития у пациента инсульта.
2. Регуляция частоты сокращения сердечной мышцы. Если времени для сокращения мышцы сердца достаточно, желудочки полностью наполняются кровью, что значительно улучшает состояние больного.
3. Восстановление сокращения сердца до нормального состояния. Результатом этого направления лечения заключается в том, чтобы сокращение желудочков и предсердий работали сообща. Только в таком случае кровь будет перекачиваться правильно по всему организму.
4. Лечение заболевания, которое стало причиной развития фибрилляции предсердий или стало результатом ее развития.

При лечении фибрилляции специалисты назначают такие современные медикаментозные средства:

• Амиодарон;
• Ибутилид;
• Соталол;
• Дофетилид;
• Флекаинид;
• Пропафенон и пр.

При назначении того или иного лекарственного препарата одной из основных задач специалиста является правильный выбор его дозировки.

Это связано с тем, что средства, которые назначаются при лечении фибрилляции предсердий, имеют немало побочных эффектов, провоцирующих развитие более сложных заболеваний сердечно сосудистой системы человека или же иных разновидностей нарушения сердечного ритма.

Дабы избежать такой неприятной ситуации, большинство опытных врачей начинают курс лечения с минимальных дозировок выбранных ими препаратов, которые впоследствии постепенно регулируются.

Неплохие результаты также дает использование такого метода лечения, как электрокардиоверсия. Как правило, к его использованию прибегают в том случае, если после прохождения курса лечения медикаментозными препаратами, состояние больного не только не улучшается, а даже становится еще тяжелее.

Суть процесса оперативного вмешательства зависит в изоляции вен легких посредством использования радиочастотного метода. Но стоит отметить, что такая операция относится к одной из наиболее трудоемких и дорогостоящих.

Нередко в лечебных учреждения также используют один из наиболее современных методов – поперечная блокада, которая сопровождается имплантацией кардиологического электрического стимулятора. Использование такого метода лечения фибрилляции не устраняет ее полноностью, а просто избавляет больного от ощущения неприятных симптомов заболевания.

Лечение фибрилляции предсердий должно проводиться комплексно, то есть необходимо взаимодействие докторов первичного звена (терапевтов, семейных врачей), к которым в первую очередь и обращаются пациенты за помощью, и более узких специалистов (кардиологов, кардиохирургов). Только при таком подходе и непрерывном обучении больного тактике поведения при данной патологии можно добиться положительных результатов.

При выборе терапевтических мероприятий учитывают следующие факторы:

• стабильность гемодинамики (показатели артериального давления), выраженность клинической картины;
• наличие сопутствующих сердечно-сосудистых и других заболеваний (тиреотоксикоз, сепсис и т.п.), которые усугубляют течение аритмии;
• риск развития инсульта и необходимость в связи с этим назначения препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянтов);
• ЧСС и важность уменьшения данного показателя;
• симптоматику патологии и возможность восстановления синусового ритма.

Лишь после комплексной оценки состояния больного принимается решение о тактике его дальнейшего ведения.

Уже давно доказано, что фибрилляция предсердий значительно увеличивает риск развития ишемических инсультов. Происходит это вследствие образования тромбов в камерах сердца с последующим их мигрированием в сосуды головного мозга.

Поэтому лечение постоянной формы мерцательной аритмии, равно как и других типов заболевания, включает применение кроверазжижающих препаратов.

Раньше всем практически бесконтрольно в такой ситуации назначались антиагреганты («Аспирин-кардио», «Кардиомагнил»). Но в настоящее время доказана их неэффективность в предотвращении тромбоэмболий. Сейчас прибегают к использованию антагонистов витамина К («Варфарин») и новых антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К («Апиксабан», «Дабигатран»). Причём назначение последней группы препаратов сопровождается меньшим риском развития геморрагических инсультов (внутримозговых кровоизлияний).

Существует две ключевых стратегии в борьбе с фибрилляцией предсердий, которые используются практикующими кардиологами. Одна из них направлена на контроль частоты сердцебиения, а вторая – на восстановление физиологического синусового ритма. Как вы понимаете, выбор тактики зависит от многих факторов. Это и возраст пациента, и стаж болезни, и наличие серьёзных сопутствующих патологий.

Лечение хронической формы мерцательной аритмии у пожилых людей чаще всего базируется на первой из вышеперечисленных методик и позволяет значительно уменьшить проявления болезни, улучшить повседневную активность пациентов.

Медикаментозное лечение фибрилляции предсердий начинают сразу после ее обнаружения, независимо от формы аритмии. Важно знать, что врачи лечат эту аритмии, в первую очередь, исходят из ее причины. Это значит, что универсального лечения фибрилляции предсердий нет. Каждый случай требует индивидуального подхода, так как один и тот же препарат может быть эффективен у одного пациента, но абсолютно противопоказан другому. Именно поэтому лечением фибрилляции предсердий обычно занимаются очень узкоспециализированные врачи-кардиологи, которых называют аритмологами.

Лечение фибрилляции предсердий проводится по следующим направлениям:

• восстановление ритма;
• нормализация частоты сердечных сокращений;
• устранение или смягчение сопутствующих симптомов;
• предупреждение осложнений;
• профилактика повторных эпизодов.

Существуют следующие стратегии лечения фибрилляции предсердий:

• стратегия «контроль ритма» – восстановление и сохранение синусового (нормального) ритма (устранение аритмии);
• стратегия «контроль частоты сердечных сокращений» – нормализация деятельности сердца и устранение симптомов аритмии путем уменьшения частоты сердечных сокращений (сама аритмия сохраняется, но сердце перестает биться слишком часто).

Восстановления синусового ритма, независимо от выбранного метода лечения (медикаментозное или немедикаментозное), врачи называют кардиоверсия или дефибрилляция.

Восстановление ритма при фибрилляции предсердий возможно следующими двумя способами:

• фармакологическая кардиоверсия – используются медикаменты;
• электрическая кардиоверсия – электроимпульсная терапия (разряд с помощью специального устройства дефибриллятора).

Иногда применяется и медикаментозное, и немедикаментозное восстановление ритма. Такая терапия называется гибридной кардиоверсией.

Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий

Медикамент	Как действует?	Показания	Способ применения
Амиодарон (кордарон)	уменьшает количество импульсов, которые АВ-узел пропускает из предсердий в желудочки, что приводит к урежению ритма; замедляет проведением импульса, в результате волна в петле движется медленнее и прерывается; уменьшает возбудимость эктопического очага (очаг аритмии), что предупреждает повторные приступы.	восстановление сердечного ритма при фибрилляции предсердий; контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме; предупреждение повторных приступов.	В больнице кордарон вводят внутривенно до восстановления ритма. В поликлинике врач назначит кордарон в виде таблеток (метод «жди и смотри»).
Дигоксин	уменьшает частоту сердечных сокращений за счет подавления АВ-узла и его пропускной способности; усиливает эффект блуждающего нерва на сердце; усиливает силу сердечных сокращений, благодаря способности удерживать кальций внутри клетки.	постоянная форма фибрилляции предсердий при наличии сердечной недостаточности (контроль частоты сердечных сокращений).	Применяется в виде таблеток или вводят внутривенно.
Бисопролол, метопролол (бета-адреноблокаторы)	замедляют частоту сердечных сокращений, воздействуя на АВ-узел (как и дигоксин); уменьшают возбудимость эктопических очагов; уменьшают влияние гормонов щитовидной железы и надпочечников на сердце (блокирует рецепторы, с которыми гормоны связываются); снижают артериальное давление и, следовательно, нагрузку на сердце.	контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Применяется в виде таблеток.
Соталол	действует как бета-адреноблокаторы и кордарон одновременно.	приступ фибрилляции предсердий (восстановление синусового ритма); профилактика повторных приступов (особенно на фоне ишемической болезни сердца).	Препарат принимают в виде таблеток, а также вводят внутривенно.
Верапамил, дилтиазем (блокаторы кальциевых каналов)	блокируют ток кальция, что приводит к угнетению функции АВ-узла, в результате часть импульсов из предсердий не доходит до желудочков и ритм урежается; уменьшают возбудимость очага аритмии, что способствует восстановлению нормального ритма.	контроль частоты сердечных сокращений при постоянной форме (особенно при наличии хронической болезни легких); пароксизм фибрилляции предсердий (верапамил).	Препараты используются как внутривенно, так и в виде таблеток.
Вернакалант	воздействует только на клетки предсердий (в отличие от других препаратов, которые влияют также на желудочки), уменьшая возбудимость очага аритмии и прерывая движение волны внутри замкнутой петли.	восстановление недавно возникшей фибрилляции предсердий (если с момента приступа не прошло 7 дней).	Препарат вводится внутривенно в больнице.
Пропафенон	уменьшает возбудимость и автоматизм патологических очагов в предсердиях («гасит мятеж»); уменьшает эффекты симпатической нервной системы на сердце (имеет эффект бета-блокаторов); замедляет проведение импульса в замкнутой петле, в результате чего круговое движение волны прерывается.	редкие приступы фибрилляции предсердий у людей без структурной патологии сердца (при отсутствии сердечной недостаточности и кардиомиопатии).	Пропафенон применяют часто в виде терапии «таблетка в кармане», что предусматривает его прием пациентами самостоятельно в указанной врачом дозе в момент возникновения приступа.
Дронедарон	уменьшает влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению артериального давления, уменьшению частоты сердечных сокращений (нагрузка на сердце уменьшается); прерывает круговое движение волны в возбуждения; уменьшает возбудимость очага аритмии.	устранение приступа фибрилляции предсердий; профилактика повторных приступов; контроль частоты сокращений сердца при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Препарат принимают в виде таблеток.
Дизопирамид	снижает активность очага аритмии; уменьшает количество импульсов, которые проходят через АВ-узел; оказывает тормозящее действие на блуждающий нерв, что важно, если фибрилляция предсердий развивается на фоне повышенной активности блуждающего нерва.	профилактика повторных приступов фибрилляции предсердий (вагусный вариант).	Препарат назначает в виде таблеток.
Аспирин	предупреждает склеивание тромбоцитов (антиагрегантное действие), то есть предупреждает процесс образования тромба.	профилактика инсультов при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Препарат принимают в виде таблеток.
Варфарин	уменьшает свертываемость крови, подавляя образование факторов свертывания в печени.	профилактика инсультов при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Назначается в виде таблеток, а доза контролируется показателями коагулограммы (МНО).
Ривароксабан, дабигатран	уменьшает свертываемость крови, оказывая прямое угнетающее действие на десятый фактор свертывания.	профилактика инсультов при постоянной форме фибрилляции предсердий.	Принимается внутрь (не требует контроля показателей свертываемости крови).

Что это за заболевание

Хочу заметить, что очень важно отличать истинную причину мерцательной аритмии от факторов, которые лишь способствуют проявлению заболевания.

На данный момент известно около 14 вариантов изменений в генотипе, приводящих к нарушению ритма. Считается, что самая частая и значимая мутация располагается на хромосоме 4q25.

В этой ситуации возникает комплексное нарушение структур и функций миокарда предсердий – происходит его ремоделирование.

В дальнейшем предполагается прибегать к помощи геномного анализа, который позволит улучшить прогноз заболевания и снизить инвалидность благодаря ранней диагностике патологии и вовремя начатому лечению.

На протяжении многих лет эта болезнь имела название мерцательная аритмия. Это связано с тем, что она является одной из наиболее распространенных форм мерцательной аритмии сердца. У пожилых людей, как правило, она носит постоянный характер, а в молодом или зрелом возрасте она проявляется периодически и быстро проходит.

Как правило, заболевание активно развивается на фоне уже имеющейся у пациента болезни сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, повышенное артериальное давление и пр.).

Среди других факторов, которые могут спровоцировать фибрилляцию, можно назвать следующие:

• инфаркт;
• перенесенная операция по шунтированию коронарной артерии;
• увеличение скорости выделения гормонов щитовидной железы;
• порок сердца;
• перенесенное в тяжелой форме инфекционное заболевание;
• нарушение электролитных процессов, происходящих в организме и др.

Среди людей, которые имеют большую вероятность развития этого заболевания, можно назвать спортсменов или людей, профессии которых связаны с большими физическими или нервными нагрузками.

Главными симптомами, которые должны насторожить человека и стать причиной обращения к специалистам являются такие:

• чувство усталости при небольших нагрузках;
• усложнение дыхательного процесса, даже в том случае, когда человек находится в спокойном состоянии;
• головокружение;
• обморочное состояние;
• слабость;
• трепетание сердца или ощущение тяжести в нем.

Нередко случаются такие ситуации, когда фибрилляция предсердий протекает совершенно без проявления каких-либо симптомов.

Это приводит к тому, что болезнь усугубляется, и на ее фоне развиваются другие, более сложные и серьезные заболевания:

• инфаркт кишечника;
• инсульт;
• тромбоз, результатом которого является гангрена;
• недостаточность сердечно-сосудистой системы и др.

Фибрилляция предсердий имеет две формы течения:

1. Постоянная. Симптомы заболевания проявляются неделю и больше.
2. Временная. Приступ длится небольше 7–8 дней.

Именно от формы, в которой протекает болезнь, зависит и лечение фибрилляции.

Фибрилляция предсердий является аритмией, которая может быть вызвана многими причинами. Все нарушения сердечного ритма, в том числе и фибрилляция предсердий, могут быть следствием либо сердечной (кардиальной), либо внесердечной (экстракардиальной) патологии. Поиск конкретной причины фибрилляции предсердий, если она началась недавно, позволяет избавить пациента от этой аритмии. В то же время, если фибрилляция предсердий у человека имеется давно, то даже при выявлении причинного фактора, аритмию редко удается устранить.

В зависимости от типа поражения различают:

• органическую фибрилляцию предсердий – имеется заболевание, вызывающее анатомические или структурные изменения в сердце;
• функциональная (нейрогенная) фибрилляция предсердий – изменений в самом сердце, которые могли бы привести к аритмии, не выявляется, но имеются нарушения функции других органов, на которые сердце рефлекторно реагирует развитием аритмии.

Органическая фибрилляция предсердий бывает:

• клапанная – развивается на фоне поражении сердечных клапанов или при наличии их протезов;
• неклапанная – клапаны сердца не поражены.

Если у человека есть какое-либо хроническое заболевание сердца, то у него всегда есть риск развития аритмии. Фибрилляция предсердий связана с патологией левого предсердия.

К фибрилляции предсердий может привести любое заболевание, которое вызывает следующие изменения в левом предсердии:

• гипертрофия – увеличение мышечной массы предсердия;
• дилатация – растяжение (в пределах нормы) и перерастяжение (патология) полости левого предсердия;
• склероз – уплотнение стенки предсердия, что нарушает функцию сокращения и расслабления;
• рефлекторное раздражение – воздействие на чувствительные нервные окончания в стенке предсердия может вызвать изменение сердечного ритма (учащение, урежение, аритмию).

Если причину фибрилляции предсердий не удается выявить, то такую форму называют идиопатической (idios – особый, собственный, самостоятельный). Именно такая форма наблюдается у молодых людей, часто имеет семейный характер. Считается, что она обусловлена мутациями в генах рецепторов сердца, раздражение которых изменяет ритм сердца.

Приобретенные пороки сердца – это поражение сердечных клапанов, которое развивается у человека в течение жизни при наличии некоторых заболеваний. Болезнь сердца вызывает разрушение клапана или его деформацию, что приводит к изменению привычного (естественного) направления движения крови внутри сердца (в медицине это называется гемодинамика, «гемо» – кровь, «динамика» – «движение»).

Чтобы кровь «правильно» текла из одной сердечной камеры в другую необходимо, чтобы клапан выполнял следующие две функции:

• открывался в достаточной степени, чтобы пропустить кровь из одного отдела в другой;
• закрывался герметично, когда одна из камер сердца выполняет свое сокращение (это касается сокращения желудочков).

Приобретенные пороки сердца могут вызвать два вида поражения клапанов:

• стеноз – это сужение отверстия клапана вследствие сращения его створок;
• недостаточность клапана – это невозможность разрушенных створок полностью закрыть отверстие клапана (при закрытии между створками остается открытый участок).

Чаще всего фибрилляция предсердий развивается при пороках митрального клапана. При митральном стенозе наблюдается гипертрофия предсердия, так как от него требуется работа под большим давлением (чем меньше отверстие клапана, тем толще должна быть стенка предсердия). При митральной недостаточности во время сокращения желудочка часть крови попадает обратно в левое предсердие, поэтому последнее вынуждено увеличить свои размеры (растянуться), чтобы суметь вместить дополнительную порцию крови.

Кроме пороков митрального клапана, фибрилляция предсердий может развиваться при поражении клапана аорты (расположен между левым желудочком и аортой). Пороки аортального клапана (и стеноз, и недостаточность) повышают нагрузку на левый желудочек. Когда левый желудочек «устает», он начинает расширяться.

Врожденные пороки сердца являются аномалиями развития, которые формируются еще во внутриутробном периоде. Несмотря на это, не все врожденные пороки сердца проявляются сразу после рождения, некоторые пороки могут дать о себе знать лишь спустя годы, на фоне других заболеваний сердца или никак себя не проявлять.

Фибрилляция предсердия развивается чаще всего при дефекте межпредсердной перегородки – наличии сообщения между левым и правым предсердием. Через этот дефект кровь во время сокращения сердца сбрасывает из одного предсердия в другое.

Дефект межпредсердной перегородки может быть следствием:

• недоразвития верхней или нижней части перегородки;
• незаращения овального отверстия (естественное сообщение между предсердиями, которое имеется у плода, но закрывается после рождения).

При недоразвитии порок обычно проявляется с рождения, постепенно оба предсердия расширяются, и развивается фибрилляция предсердий.

Если после рождения овальное отверстие не зарастает, то в будущем такой маленький дефект может стать причиной фибрилляции предсердий. Такое возможно, если вследствие других болезней увеличится нагрузка на предсердия.

Ревматические болезни – это группа аутоиммунных заболеваний, которые поражают несколько органов-систем организма (поэтому они зовутся также системными заболеваниями соединительной ткани). Ревматические болезни являются одной из самых частых причин развития приобретенных пороков сердца. Фибрилляция предсердий развивается не из-за ревматических болезней, а вследствие поражения клапанов, вызванных этими патологиями.

Сердце чаще всего поражается при ревматизме, ревматоидном артрите, системной красной волчанке. Пусковым механизмом развития ревматизма является хроническая инфекция в организме. При каждом обострении (особенно при ангинах) в организме происходит разрушение не только возбудителей инфекции, но и собственных тканей.

Ревматические болезни «любят» поражать сердечные клапаны, потому что возбудители часто меняют свои гены так, чтобы их приняли за клетки сердца. Атакуя инфекцию, организм атакует также собственные сердечные клапаны.

Инфекционный эндокардит – это воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), вызванное инфекцией. Эндокард покрывает изнутри не только полости сердца, но и клапаны. Инфекционный эндокардит вызывает разрушение структур клапана и является второй из причин (после ревматических болезней) приобретенных пороков сердца, которые, в свою очередь, приводят к развитию фибрилляции предсердий.

Обе патологии являются следствием атеросклеротического поражения питающих сердечную мышцу сосудов. При стенокардии мышца голодает, но не погибает, при инфаркте происходит полное омертвение конкретного участка. Если мышца голодает, то в ней нарушается процесс распространение нервного импульса, возникает неоднородность, и «волна» возбуждения сбивается.

При разрушении ткани, на месте живых клеток образуется рубец, по которому импульс не может распространиться («волна» натыкается на «стену»). Именно поэтому при этих патологиях часто развиваются аритмии, в том числе и фибрилляция предсердий. Характерно то, что при стенокардии фибрилляция предсердий часто протекает в виде приступов, а после перенесенного инфаркта миокарда может стать постоянной.

Симптомы фибрилляции предсердий

Все основные симптомы фибрилляции предсердий связаны с учащением сердечного ритма. Естественно, что такая частота не может остаться незамеченной для человека, который внезапно отчетливо ощущает сердцебиение, чувствует слабость. Нарушение в ритме приводит к нехватке кислорода, поэтому больной чаще всего чувствует одышку. К описанным признакам могут также добавляться боли в груди.

Симптомы мерцательной аритмии могут быть разными по продолжительности. Как правило, они появляются и исчезают одновременно с приступами. То есть могут занимать от пары секунд до нескольких часов, вплоть до суток (на протяжении этого времени степень проявления может меняться).

На первых парах симптомы мерцательной аритмии исчезают за короткое время даже без применения каких-либо лекарственных препаратов. Но нужно понимать, что подобные приступы никогда не приходят одни. За первым, коротким, приступом придет следующий. Поэтому при возникновении первых признаков следует обращаться за лечением к специалисту.

Фибрилляция предсердий в подавляющем большинстве случаев имеет достаточно выраженные симптомы, так как начинается с приступов учащенного сердцебиения, или же пациент обращается внимание на нечастый, но нерегулярный пульс. В редких случаях наблюдается бессимптомный вариант фибрилляции предсердий, когда пациент не предъявляет жалоб, а аритмию обнаруживают «случайно» при обращении к врачу по другому поводу.

Жалобы могу отсутствовать, в основном, в тех случаях, когда аритмия имеется долгие годы, и такой ритм стал уже привычен (пациент не чувствует, что у него что-то не так с ритмом). Также в начале болезни приступы могут быть настолько кратковременными, что человек не обращает на них внимания (например, находясь в состоянии алкогольного опьянения или ночью во сне).

Симптом	Механизм развития	Как проявляется?
Тахиаритмия (частый и нерегулярный ритм)	Тахиаритмия (тахи – быстро) развивается из-за наличия самостоятельных участков в предсердиях, которые стремятся занять место синусового узла. Эти участки называются эктопическим очагом. Они образуются в устьях легочных вен и генерируют импульсы с частотой 350 – 700 в минуту, то есть чаще, чем может себе позволить синусовый узел в норме (максимум, 160 импульсов). Если какой-либо участок сердца начинает вырабатывать больше импульсов в минуту, чем это делает главный синусовый узел, то он как бы «узурпирует» его право диктовать ритм всему сердцу. Чем чаще сокращается сердце, тем меньше сердечная мышца получает крови, так как кровь поступает в сосуды сердца во время паузы между сокращениями. В результате этого возможно ухудшение питания миокарда и даже развитие инфаркта, если сердечные сосуды поражены атеросклерозом.	сердцебиение; ощущение перебоев в работе сердца; чувство «замирания»; нерегулярный пульс; боль в области сердца.
Диспноэ (нарушение дыхания)	Нарушение функции дыхания при фибрилляции предсердий обусловлено тем, что при частом ритме левое предсердие не успевает принять объем крови, идущий из легких. В итоге возникает застой в легких. Так как мозг недополучает кислород, он заставляет легкие и дыхательные мышцы делать больше дыхательных движений в минуту.	ощущение нехватки воздуха (одышка, удушье).
Гипотония (низкое давление крови)	При частом и нерегулярном ритме сердце не может поддерживать уровень артериального давления на нужном уровне. Артериальное давление зависит от количества крови в желудочке перед его сокращением и от силы сокращения желудочка. Если сердце сокращается слишком часто (как при фибрилляции предсердий), то между паузами в его полости поступает мало крови. Частый ритм также означает, что сердце тратит меньше времени на выталкивание крови в аорту. Таким образом, при фибрилляции не создается нужного мощного напора, поэтому к мозгу, а также к другим органам, кровь доходит медленнее и в недостаточном объеме. В итоге весь организм страдает от нехватки кислорода, и каждый орган «выражает свое недовольство» в виде конкретных симптомов. При некоторых постоянных формах фибрилляции низкое давление сочетается с медленным сердечным ритмом. Слишком редкие сокращения также уменьшают приток крови к мозгу.
Сердечная недостаточность	Сердечная недостаточность – это состояние, при котором сердечная мышца слабеет и перестает качать кровь в нужном объеме при каждом сокращении. При фибрилляции предсердий из-за отсутствия цельного сокращения предсердий, количество крови, которое выбрасывается в аорту при каждом сокращении (фракция выброса) уменьшается на 15 – 20%. То есть почти на четверть уменьшается количество крови, которое поступает ко всем органам. Из-за слабости мышцы основная часть крови не выбрасывается в сосуды и остается в полостях сердца и венах. Такое состояние зовется застоем. Из-за этого застоя кровь начинает выходить из вен в окружающие ткани (задержка жидкости).	общая слабость; утомляемость; похудание; головная боль; отеки нижних конечностей; учащенное мочеиспускание.
Тромбоэмболии	В расширенных и плохо сокращающихся предсердиях создаются условия для образования тромбов, то есть сгустков свернувшейся крови. Особенно часто тромбы образуются в ушке левого предсердия (маленький «кармашек»), где легко возникает застой крови. Источником тромбов также может быть правое предсердие. Отрыв кусочка или всего тромба вызывает осложнение, которое называется тромбоэмболией. В зависимости от закупоренного сосуда (сосуд мозга, почек, легких и других органов) возникают соответствующие симптомы.	головная боль; головокружение; онемение различных участков тела; невозможность двигать рукой, ногой или другими мышцами (нарушение мимики); нарушение речи; учащенное сердцебиение; внезапный приступ одышки.

Фибрилляция предсердий может иметь различные формы, которые касаются различных аспектов этой аритмии. Ее классификация может быть основана на причине, признаках на ЭКГ, симптомах, выбранной тактике лечения.

Фибрилляцию предсердий врачи разделяют на следующие формы:

• впервые выявленная – так обозначаются те случаи, когда на ЭКГ впервые фиксируется фибрилляция предсердий, причем неважно, как давно больной страдает данной аритмией;
• пароксизмальная форма – аритмия наблюдается в виде приступов, иногда часто повторяющихся, но обычно самоликвидирующихся (ритм сердца нормализуется сам) в течение 2 – 7 дней;
• персистирующая – к данной форме относятся случаи, когда в ритм сердца не восстанавливается самостоятельно через 7 дней, и требуется вмешательство врачей;
• длительно персистирующая – аритмия сохраняется около года, но имеется возможность ее устранить;
• постоянная (перманентная) – форма фибрилляции предсердий, при которой нормальный синусовый ритм не восстанавливается, даже несмотря на лечебные мероприятия.

Данные формы фибрилляции предсердий также являются этапами прогрессирования аритмии. Вначале аритмия начинается с пароксизма (приступа), который сам исчезает в течение 2 дней. Каждый новый приступ (рецидив) становится длиннее, хоть и ликвидируется сам (спонтанно) или с помощью лечебных мероприятий. В дальнейшем аритмия становится почти постоянной или длительно персистирующей (имеется у пациента около года и более) и постоянной.

Такая классификация удобна для врачей. Если любую форму фибрилляции предсердий удается устранить, то есть восстановить нормальный синусовый ритм, то аритмия будет зваться «пароксизмальная фибрилляция предсердий». Это значит, что врачи назначают лечение для предупреждения новых приступов. Постоянная форма означает, что врач, с согласия больного, принимает решение не восстанавливать ритм, так как сердце уже «привыкло».

Если же аритмия постоянная, но врач решил, что есть возможность восстановить сердечный ритм, то в диагнозе будет написано «длительно персистирующая аритмия». Таким образом, термины «персистирующая» или «постоянная» указывают на выбранную тактику врача. На самом деле фибрилляция предсердий для самого пациента бывает либо приступообразной (пароксизмальной), либо постоянной.

Фибрилляция предсердий, в зависимости от причин бывает:

• первичная – аритмия возникает как самостоятельная патология;
• вторичная – аритмия развивается на фоне другого состояния, например, при инфаркте миокарда, миокардите и других объективных причинах.

По скорости развития, фибрилляция предсердий может быть:

• острой – развивается внезапно при различных острых патологиях (например, острый инфаркт миокарда, алкогольное опьянение, удар электрическим током);
• хронической – включает остальные медленно прогрессирующие сердечные и несердечные болезни.

Отдельно выделяют нейрогенную форму фибрилляции предсердий.

Варианты нейрогенной фибрилляции предсердий

Вариант	Механизм развития	Особенности симптомов
Вагусный вариант	В основе данного варианта лежит усиление влияния блуждающего нерва на сердце («тормозные» влияния). Блуждающий нерв активен в ночное время. Его рецепторами богаты внутренние органы, особенно органы пищеварения. При раздражении этих органов развивается рефлекторная передача раздражения на сердце.	характерно для мужского пола; приступ развивается в ночное время, после еды, при принятии больших доз алкоголя; наблюдается в возрасте 40 – 50 лет; развивается на фоне медленной работы сердца (редкий пульс); часто не удается найти серьезные причины аритмии (изолированная фибрилляция); у больного часто обнаруживаются болезни кишечника, запоры, язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рефлюкс-эзофагит); наблюдается склонность к обморокам и головокружению.
Гиперадренергический вариант	Адренергическая реакция – это реакция, которая связана с эффектами адреналина (а также норадреналина), то есть, обусловлена активацией симпатоадреналовой системы («стрессовые» эффекты).	встречается чаще у женщин; приступ возникает в дневное время, часто во время физической нагрузки или при эмоциональном напряжении; наблюдаются такие явления как дрожь, потливость, похолодание конечностей, учащенное мочеиспускание; встречается реже, чем вагусный вариант.

Диагностика фибрилляции предсердий

Диагностика фибрилляции предсердий включает следующие 2 этапа:

• выявление самой аритмии;
• поиск причин аритмии.

Прямые признаки фибрилляции предсердий выявляются только при электрокардиографии, то есть регистрации электрической активности сердца. Именно она нарушается при данной аритмии. Остальные методы способны лишь косвенно указать на наличие данной аритмии и определить ее причину.

Нормальный ритм (синусовый) на ЭКГ имеет следующие признаки:

• имеется зубец P – это низкий «мостик» полулунной формы, который идет перед «зубцами» высокой амплитуды (это признак цельного сокращение обоих предсердий одним импульсом из синусового узла, поэтому такой ритм зовется синусовым);
• интервалы между двумя самыми высокими «размахами» кардиограммы (зубцы R) равны – это значит, что каждое сокращение сердца происходит под руководством синусового узла, который генерирует импульсы через равные промежутки времени;
• частота сердечных сокращений – при синусовом ритме количество зубцов R в минуту (они соответствуют сокращению желудочков) равно 60 – 90.

Методы выявления фибрилляции предсердий

Исследование	Как проводится?	Какие признаки фибрилляции предсердий выявляет?
Электрокардиография (ЭКГ)	ЭКГ проводится в положении пациента лежа на спине. Врач или медсестра устанавливают шесть электродов над областью сердца и 4 электрода на конечностях (области запястий и лодыжек). Перед тем как их прикрепить, кожу смазывают физраствором. Пациента просят не двигаться и задержать на несколько секунд дыхание (движения грудной клетки могут создавать колебания на кардиограмме). В некоторых случаях пациента просят сделать вдох и записывают ЭКГ специально на вдохе. Это необходимо, чтобы отличить изменения, связанные с положением сердца и его поражением (на вдохе сердце несколько меняет свою позицию). ЭКГ в течение нескольких секунд способно выявить только постоянную форму фибрилляции предсердий. За редким исключением, если приступ не начался во время регистрации ЭКГ, что случается крайне редко. В некоторых случаях пациент может провести какое-то время в больнице, где будет регистрироваться ЭКГ покоя – длительная запись.	отсутствие зубца P – из-за отсутствия цельного сокращения предсердий; нерегулярный ритм – интервалы между зубцами R то больше, то меньше; волны мерцания f (f – fibrillation) – на прямой линии имеется множество мелких волн, которые соответствуют импульсам, идущим из предсердий.
Холтер-мониторинг	Холтер-мониторинг – это длительная регистрация ЭКГ с помощью портативного регистратора и электродов. Одноразовые электроды (в количестве от 4 до 12) в виде наклейки прикрепляют к коже над областью сердца. Предварительно волосы в этой области у мужчин эту область сбривают и наносят специальный гель для лучшего контакта электродов с кожей. Электроды соединяются с регистрирующим устройством. Регистратор прикрепляется к поясу (как раньше прикрепляли аудиоплеер) или вешается на шею (если маленький) на веревочке. Обычно мониторинг длится 24 часа, однако в некоторых случаях можно регистрировать ЭКГ в течение 3 дней или недели. В течение всего периода регистрации ЭКГ пациент должен вести дневник и записывать свои действия и точное время их выполнения. Это необходимо, чтобы отличить изменения ЭКГ при нагрузке и в покое. Расшифровка данных проводится на компьютере, после того как регистратор снимают с пациента. Данные интерпретирует врач.	изменения, которые характерны для фибрилляции предсердий (такие же, как на обычной электрокардиограмме).
Событийное мониторирование ЭКГ	Событийное мониторирование отличается от холтеровского тем, что запись ЭКГ осуществляется только в те моменты, когда пациент почувствует жалобы и нажмет на кнопку устройства или телефона, который соединен с электродом.	изменения ЭКГ, характерные для фибрилляции предсердий.

Несмотря на то, что фибрилляция предсердий начинается с приступа учащенного и неритмичного сердцебиения, в дальнейшем, при постоянной форме, частота сердечных сокращений может быть разной.

В зависимости от частоты сердечных сокращений, фибрилляция предсердий имеет следующие формы:

• тахисистолическая (систола – сокращение) – сердце бьется в минуту от 100 до 200 раз;
• брадисистолическая (бради – мало)– частота сокращений желудочков в минуту составляет менее 60;
• нормосистолическая – частота сокращений желудочков составляет 60 – 90 в минуту.

Исследования, которые проводятся для выявления причины фибрилляции предсердий

Исследование	Как проводится?	Какие причины фибрилляции предсердий выявляет?
Измерение артериального давления	Измерение артериального давления проводится в положении пациента сидя или лежа. Если больной сидит, то важно, чтобы ноги не были скрещены, а ладони не сжимались в кулак. На область плеча чуть выше локтевого сгиба накладывается манжетка, а на внутреннюю поверхность локтевого сгиба – стетоскоп. В манжетку нагнетают воздух с помощью груши, после чего медленно его выпускают. Важно знать, что при постоянной форме фибрилляции предсердий точно установить уровень артериального давления нельзя, так как каждое сокращение сердца происходит с разным количеством крови в желудочке (ее то больше, то меньше), поэтому пульсовая волна тоже будет разной полноты. В таких случаях врач измерит давление несколько раз и возьмет ее среднюю величину в качестве наиболее вероятного уровня артериального давления.	артериальная гипертензия.
Эхокардиография (ЭхоКГ)	Эхокардиография – это исследование сердца с помощью ультразвуковых волн. Существуют два метода ультразвукового исследования сердца – трансторакальный и чреспищеводный. При трансторакальном (транс – через, торакс – грудь) методе датчик устанавливают над областью сердца, при этом пациент лежит на спине, чуть повернувшись на левый бок, а левую руку подкладывает под голову. Врач изменяет положение датчика, чтобы рассмотреть камеры сердца с разных позиций. Датчик посылает сигналы эхо, они, отражаясь от разных структур сердца, улавливаются тем же датчиком. По степени изменения отраженного сигнала получаются изображения сокращающегося сердца в режиме реального времени. При чреспищеводной ЭхоКГ, датчик вводится через пищевод, при этом пациент находится под наркозом (такое исследование проводится обычно перед операцией).	пороки сердца; артериальная гипертензия (утолщение стенок сердца); сердечная недостаточность; кардиомиопатии; инфекционный эндокардит; инфаркт миокарда; опухоли сердца; перикардит; миокардит.
Рентгенография грудной клетки	Исследование проводится в рентгенологическом кабинете. Пациент должен встать между экраном и рентгеновской трубкой, при этом важно, чтобы рентген легких был сделан в двух проекциях – передней и боковой. Передняя проекция – это положение, при котором пациент стоит спиной к рентгеновской трубке, а боковая – если трубка находится слева.	хронические болезни легких; острая пневмония; спонтанный пневмоторакс; ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии); сердечная недостаточность.
Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ВСЭФИ)	Внутрисердечное ЭФИ представляет собой малое хирургическое вмешательство с целью уточнения электрических процессов, которые происходят в сердце. Исследование проводится в специальной рентгеноперационной комнате, где пациенту через бедренную вену или вену плеча (иногда и через подключичную вену) вводят электроды с помощью зонда (длинная металлическая проволока). Зонд проталкивают до правых отделов сердца (крупные вены впадают в правое предсердие). Весь этот процесс врач контролирует с помощью рентгеновского исследования (сам катетер виден на рентгене, а для отображения сосудов через него подается контрастное вещество). Вводят обычно 3 – 4 электрода, каждый из которых устанавливают в конкретной области вблизи структур проводящей системы сердца (верхняя часть правого предсердия, рядом с трехстворчатым клапаном, полость правого желудочка). Установленные электроды регистрируют эндокардиальную (внутрисердечную) электрограмму. В отличие от обычной ЭКГ, при ЭФИ можно записать проведение импульса в каждой конкретной структуре сердца и выявить «слабые места». Метод также позволяет купировать (устранять) приступ аритмии.	синдром слабости синусового узла или другие виды аритмий; место, где крутится волна аритмии.
Нагрузочные тесты	Нагрузочные тесты – это тесты с физической нагрузкой в сочетании с ЭКГ или ЭхоКГ. Для тестов используется либо беговая дорожка (тредмил-тест), либо велотренажер (велоэргометрия). До нагрузки, во время и после (около15 – 20 минут) записывается ЭКГ, измеряется артериальное давление или осуществляется оценка сократимости сердца с помощью ЭхоКГ. На фоне нагрузки ЭКГ или сократимость сердца может измениться, и врач увидит признаки тех или иных нарушений.	стенокардия и инфаркт миокарда; артериальная гипертензия; синдром слабости синусового узла и другие аритмии.
УЗИ щитовидной железы и надпочечников	Исследование проводится в положении лежа. Для лучшего отображение щитовидной железы на экране врач попросит пациента закинуть голову назад. Чтобы изучить надпочечники, больного просят лечь на правый, а потом не левый бок.	тиреотоксикоз; феохромоцитома.
МРТ сердца	МРТ представляет собой метод исследования внутренних органов и получения их объемного изображения. При МРТ отсутствует облучение. При МРТ под воздействием магнитного поля в тканях изменяется положение заряженных частиц (протонов) водорода, которые начинают излучать радиочастотные сигналы. Эти сигналы воспринимаются томографом и обрабатываются. Во время исследования пациент располагается на выдвижном столе томографа. Конечности пациента фиксируют, на грудную клетку ставят катушку (прибор для регуляции сигнала), а через вену вводят контрастное вещество для усиления сигнала нужных тканей. Стол с пациентом продвигается внутрь тоннеля, где и создается магнитное поле.	перикардит; опухоли сердца; кардиомиопатии; пороки сердца (врожденные и приобретенные); инфаркт миокарда и стенокардия; ТЭЛА.

Факторы риска и сопутствующие болезни

Вот мы и подошли к обсуждению патологий, способных «подтолкнуть» развитие фибрилляции предсердий и увеличить число её рецидивов и осложнений. Если вовремя выявить данные факторы риска и умело с ними бороться, можно в дальнейшем избежать многих проблем, возникающих при лечении нарушения ритма сердца.

К  заболеваниям, провоцирующим мерцательную аритмию, относятся:

• хроническая сердечная недостаточность;
• артериальная гипертензия;
• патологии клапанного аппарата сердца;
• сахарный диабет;
• ожирение;
• респираторные заболевания (ХОЗЛ, апноэ во время сна, то есть остановка дыхания, и др.);

хроническая болезнь почек.

Ученые смогли выявить несколько основных факторов, которые существенно повышают риск возникновения мерцательной аритмии. К числу таковых относится возраст, болезни сердца, некоторые хронические болезни, злоупотребление алкоголем. Далее мы поясним воздействие каждого из факторов в отдельности.

Как известно, изменения в некоторых органах человека с взрослением это всего лишь некоторые проявления старости. Подобные изменения затрагивают и предсердия, что и помещает пожилых людей в группу риска.

Пороки сердца и другие органические заболевания этого органа также повышают вероятность нарушения ритма его работы. Причем это относится и к уже перенесенным заболеваниям, которые были вылечены благодаря оперативному вмешательству.

В самом начале мы упомянули, что проблемы с щитовидной железой, это существенный фактор, который ощутимо повышает вероятность появления болезни. В этот список способствующих факторов также входит артериальная гипертония.

И, наконец, фибрилляция предсердий возникает намного чаще у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Во время алкогольного опьянения характер работы организма в целом, и отдельных его органов, существенно отличается от нормального. Поэтому частые приемы спиртного – прямой путь в группу риска.

Классификация фибрилляции предсердий

В настоящее время существует три классификации фибрилляции предсердий, используемые практикующими кардиологами. Патологию разделяют по:

• форме (подразумевается длительность аритмии, то есть пароксизмальная, постоянная, персистирующая);
• причине возникновения, а точнее, по фактору, способствующему её развитию;
• степени тяжести, учитывающей выраженность симптомов, которыми сопровождается нарушение сердечного ритма.

Подобное распределение крайне важно, так как позволяет доктору в дальнейшем определить наиболее эффективный способ лечения заболевания и профилактики его вторичных осложнений.

В национальных руководствах по кардиологии приводится 5 форм фибрилляции предсердий:

• впервые выявленная;
• пароксизмальная;
• персистирующая;
• длительно персистирующая;
• постоянная.

У части пациентов заболевание имеет прогредиентный характер, то есть редкие кратковременные приступы аритмии постепенно учащаются и становятся более длительными. Как показывает клинический опыт, такая ситуация оканчивается развитием перманентного нарушения сердечного ритма. Лишь 2-3% больных могут «похвастаться» периодическим мерцанием на протяжении 10-20 лет.

В этом же разделе мне хотелось бы упомянуть об атипичной форме патологии, вошедшей в синдром Фредерика. Описываемое заболевание относится к разряду тахиаритмий, которые проявляются учащением сердцебиения и разными интервалами между ударами. Но данный крайне редкий тип патологии, встречающийся у 0,6-1,5% больных, считается нормосистолическим, а иногда и брадисистолическим. То есть ЧСС будет либо в пределах нормы – 60-80 уд./мин, или же меньше 60 уд./мин соответственно.

Подобное развитие событий возможно при наличии у больного тяжёлых органических патологий сердца, к примеру, ИБС, инфаркта, миокардита, кардиомиопатии.

Диета, питание при фибрилляция предсердий

---