Оглавление
Суть процедуры
Чтобы детально изучить особенности увеличения давления и определить причины данного состояния, назначается суточный мониторинг артериального давления. Это исследование помогает поставить точный диагноз и подобрать оптимальную терапию.
Проведение процедуры осуществляется в соответствии с конкретной методикой. Разница заключается только в применении устройств аппаратной системы, которые планируется использовать для исследования. Нередко манипуляцию сочетают с суточным контролем кардиограммы.
Что это такое и как проводится?
Суточное мониторирование артериального давления – инструментальное исследование, при котором осуществляется контроль данного показателя в течение суток. Проводится он так: на плечо пациента надевается манжета для измерения давления. С помощью специальной трубочки манжета присоединяется к регистратору.
Этот небольшой аппарат через определенные промежутки времени нагнетает воздух в манжету, а затем стравливает его. Днем измерения проводятся обычно через 15 минут, ночью – через 30 минут. Чувствительный датчик определяет время появления и затухания пульсовых волн (как при обычном измерении давления по Короткову).
Преимущества и недостатки методики
Методологические проблемы при офисном измерении, зависимость получаемых значений от обстоятельств и окружения, в которых происходит измерение исправлены при внедрении СМАД. Отсюда понятно и его преимущество – оно обеспечивает профиль давления вне медицинской среды, и поэтому позволяет выявлять пациентов, у которых такое давление существенно отличается от так называемого “офисного” давления.
То есть выявлять пациентов:
- с гипертензией белого халата, когда офисное давление высокое, а амбулаторное – нормальное;
- со скрытой гипертензий – это когда офисное нормальное, а амбулаторное высокое.
Если же речь идет о пациентах, которые получают антигипертензивную терапию, то можно выделить еще ряд состояний – так называемую неконтролируемую гипертензию (от англ. uncontrolled hypertension). Современные европейские руководства 2018 года по гипертензии указывают:
- маскированную неконтролируемую гипертензию, когда офисное давление контролируемо, а амбулаторное высокое;
- неконтролируемую гипертензию белого халата, офисное – высокое, а амбулаторное – контролируемо;
- установленную неконтролируемую гипертензию – это когда и офисное и амбулаторное давление повышены.
Основная статья: Экономическая эффективность СМАД
СМАД показывает хорошие показатели стоимость/эффективность, если рассматривается улучшение диагностики и целенаправленное лечение на уровне специализированных служб, первичной медицинской помощи, всего сообщества.
Артериальное давление (АД) колеблется в течение суток из-за цикличной смены отдыха и активности, изменений в поведении (включая повседневную деятельность и принятие пищи, эмоциональный стресс и т. д.), изменений в окружающей среде (например, температуры окружающей среды, уровня шума и т. д.) и эндогенных циркадных ритмов нервной, эндокринной, эндотелиальной и сердечно-сосудистой систем (например, уровня адреналина и норадреналина [вегетативная нервная система] или ренина, ангиотензина и альдостерона плазмы крови [ренин-ангиотензин-альдостероновая система]).
[3][4][5][6][7][8] Более того, циклические колебания АД в совокупности с другими явлениями, например, влияющими на свертываемость крови, приводят к предпочтительному возникновению в какой-либо период суток таких острых сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), как инфаркт миокарда, остановка сердца, внезапная смерть, ишемический или геморрагический инсульт.[9][10]
В клинических целях АД измеряется, потому что повреждение, причиняемое сосудистой стенке прямо пропорционально давлению, поддерживаемому в течение длительного времени. Таким образом, АД нужно поддерживать как можно большее время как можно более низким, а именно до той степени, когда это обеспечивает хорошее качество жизни и не вызывает нежелательных побочных эффектов, добиваясь тем самым профилактики поражений органов-мишеней (ПОМ), предотвращения повышения сердечно-сосудистого риска (ССР).
В любом определении риска подразумевается учет времени воздействия, и определение ССР в связи с повышенным АД – не исключение. Следовательно, для успешного предотвращения такого риска, нужно учитывать как изменения, происходящие в течение суток, в частности, относящиеся к активности и сну, так и изменения, связанные с изменением образа жизни или терапевтическим вмешательством.
Однако, офисные, однократные измерения имеют серьезные недостатки. Они свидетельствуют о статусе АД только малой части всей 24-часовой картины, кроме того, на такие измерения часто оказывают влияние разные обстоятельства в клинике, вызывая прессорный эффект, например эффект белого халата [13], что дает в результате значение выше, чем фактическое.
Кроме того, офисные измерения АД могут быть связаны с несколькими потенциальными источниками ошибок. [14] К ним относятся дефекты как прибора (отсутствие надлежащей валидации и периодической калибровки, использование манжет несоответствующих размеров) так и техники измерения (отсутствие соответствующей подготовки медицинского персонала, округление последней цифры до 0 или 5).
[15] Кроме того, дневная изменчивость АД, даже среди здоровых людей, может быть настолько велика, что идентификация и надлежащая классификация гипертензии весьма неоднозначна, если она основана исключительно на одиночных измерениях. Наконец, необычно высокие или низкие значения АД могут возникать только в определенное время в течение 24-часового интервала, которое не перекрывает обследование в клинике, как в случае ночной гипертензии.
Использование автоматической аппаратуры для неинвазивного суточного мониторирования АД (СМАД) позволяет сегодня компенсировать большинство, если не все, ограничения офисного измерения АД.[16][1] Полученные при помощи СМАД данные позволяют лучше характеризовать АД во время повседневной деятельности и сна, и, самое главное, результаты СМАД коррелируют сильнее, чем офисное АД, с ПОМ, ССР, и долгосрочным прогнозом.[17]
СМАД особенно полезно не только для клинических испытаний антигипертензивных средств, но и для оценки отдельных пациентов, особенно с учетом времени назначения лекарственных препаратов (утром или перед сном), оценки стоимости – эффективности режима лечения в плане лучшего предотвращения сердечно-сосудистых событий.
Учитывая изложенное выше, СМАД дает необходимую, основанную на существенном времени для измерений, чувствительную информацию для самой современной индивидуализированной диагностики, оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода ССЗ.[16]
СМАД и СКАД
Основная статья: Самоконтроль артериального давления и СМАД
Относительно высокая стоимость аппаратов для суточного мониторирования АД и самого исследования затрудняют широкое внедрение анализа суточного профиля АД в широкую медицинскую практику. Вместе с тем в последние годы появились в продаже массово выпускаемые и сравнительно недорогие полуавтоматические измерители АД.
Возможно ли использование «бытовых» аппаратов для исследования профиля АД («самомониторинг», или самоконтроль АД (СКАД))?
1. Возможна оценка только дневного профиля АД, так как пробуждение в ночное время для проведения измерений АД неизбежно вызовет артефактный подъем давления и исказит результаты.
2. Следует отдавать предпочтение аппаратам с автоматическим нагнетанием воздуха в манжету. Ручное нагнетание воздуха в полуавтоматических приборах может сопровождаться временным подъемом АД
3. Аппараты, для измерения АД на запястье и пальце менее точны, чем плечевые. Поправочные величины могут существенно отличаться у разных людей (и даже менять знак), они существенно зависят (особенно для пальцевых измерителей) от выраженности ва-зоспастических проявлений.
4. Необходимо ориентироваться только на аппараты, прошедшие всесторонние клинические испытания. По данным журнала Общества потребителей США (октябрь 1996) хорошие результаты в этом плане продемонстрировали модели A
